LIGATURE DE L'ILIAQUE EXTERNE

par liémorrhagie du bout inférieur, la fémorale profonde s'ouvrant à 5 ou 6 millimètres au-dessous de la ligature.

Sans doute de telles anomalies peuvent se rencontrer partout, et ce ne serait pas une raison suffisante pour condamner la ligature au sommet du triangle, en cas d'indication formelle. Mais plus près deParcade crurale, aux anomalies s'ajoutent les dispositions régulières et le péril devient imminent; M. Viguerie a même proposé assez clairement de donner la préférence à la ligature de l'iliaque externe, et cette idée me paraît digne d'une très sérieuse attention.

Cette question du choix à faire entre les divers procédés de ligature de la fémorale ne se présente qu'autant qu'on est décidé à pratiquer cette opération ; mais la ligature a cessé d'être le traitement principal des anévrysmes poplités et fémoraux. La compression indirecte mécanique et surtout digitale pour tous ces anévrysmes, la flexion de lajambesurla cuisse pour l'anévrysme poplité, ont donné de trop nombreuses guérisons pour qu'on ne doive tout d'abord recourir à ces méthodes, et ce n'est qu'en cas d'insuccès qu'on se décide aujourd'hui à la ligature de la fémorale.

Vil. — I^igaturc de l'artère iliaque externe.

Celte artère naît de l'iliaque primitive, à peu près au niveau de l'articulation sacro-iliaque, quelquefois plus haut, et jusqu'au niveau de la cinquième vertèbre lombaire. Elle descend obliquement en ligne droite jusqu'à l'éminence ilio-pectinée, à 6 ou 8 millimètres en dedans de la partie moyenne de l'arcade crurale, le long de la saillie formée par le psoas, ayant la veine iliaque à son côté interne et postérieur, un petit nerf entre eux ou même tout à fait sur l'artère, un autre petit nerf tout à fait en dehors. Un tissu cellulaire lâche entoure ces vaisseaux et les sépare du péritoine. Bogros a d'ailleurs partagé cette artère en deux portions, l'une supérieure, s'arrètant à 12 ou 15 millimètres de l'arcade, recouverte parle péritoine, et ne fournissant aucune branche latérale, à part des ramuscules capillaires; l'autre inférieure, sur laquelle le péritoine ne se prolonge point et qui fournit les artères épigastrique et circonflexe iliaque. Dans cette portion inférieure, l'artère peut donc être mise à nu sans décoller le péritoine; plus haut, ce décollement est indispensable.

Dans tous les cas, il faut ouvrir la paroi adbominable antérieure jusqu'au delà dufasciatranversalis;et c'est là que se trouvent des organes importants à ménager : d'abord le canal inguinal,

àm OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

contenant le cordon testiculaire chez l'homme, le ligament rond chez la femme, et qui, naissant en dehors à peu près sur le trajet de l'artère descend en dedans parallèlement à l'artère crurale; puis l'artère épigastrique, qui longe le bord interne de l'anneau supérieur, et suit à peu près la même direction que l'artère iliaque même, marquée par le trajet d'une ligne oblique remontant du milieu de l'arcade crurale jusqu'à l'ombilic. La tégumenteuse abdominale, logée sous la peau, suit une direction analogue.

Toute incision qui remonterait, verticalement ou obliquement, au côté interne de l'artère iliaque, exposerait à blesser et ces artères et le cordon; aussi est-ce en dehors que se sontprincipalement portés les opérateurs. Abernethy avait d'abord divisé la paroi abdominale sur le trajet de l'artère ; puis la peur de blesser l'épigastrique l'engagea à incliner son incision par en haut du côté de l'épine iliaque. A. Gooper exagéra cette inclinaison, en commençant son incision un peu au-dessus de l'anneau inguinal supérieur, et la conduisant en forme de croissant vers le bord du ligament de Poupart, pour remonter ensuite à 4 centimètres du bord interne de l'épine iliaque. Bogros a proposé tout simplement une incision parallèle à l'arcade crurale et immédiatement au-dessus, à égale distance de l'épine iliaque et de la symphyse pubienne ; il ouvrait ainsi le canal inguinal dans toute son étendue, et dilatait l'anneau supérieure avec le doigt pour mettre à nu l'artère épigastrique, qui devait conduire à l'artère iliaque.

L'incision en croissant, d'A. Gooper, s'éloigne à plaisir de l'artère, et laisse la ligature au fond d'une plaie oblique et profonde, comme pour mettre obstacle au libre écoulement du pus. Le second procédé d'Abernethy encourt en partie les mêmes reproches ; celui de Bogros coupe nécessairement l'artère tégumenteuse, détruit le canal inguinal, et rend presque inévitable une hernie consécutive; enfin il ne permet guère de lier l'artère, que dans sa portion inférieure. Le premier procédé d'Abernethy est de beaucoup préférable ; seulement il fallait éviter l'artère épigastrique. Or cette artère, remontant en dedans de l'anneau inguinal supérieur, s'éloigne ainsi de ce côté de l'iliaque externe, et en incisant sur le trajet même de l'artère, on n'aurait déjà rien à risquer. Pour plus de précaution, Malgaigne reporte l'incision à quelques millimètres en dehors; et tel est le procédé qu'il a mis deux fois en usage avec succès le plus complet.

Procédé de Malgaigne. — Il pratique une incision qui, commen-