ARTÈRES ILIAQUE ET FÉMORALE
V Péritoine — A. Aorte. — VCI. Veine cave infér. — VIP. Veine iliaque primit. ■- AIP. Art.iliaq. prim. - MI. Muscle iliaque.- PS. Psoas.- FG. Nerf fem. génital - AIE.Art.iliaq.ext.- AU. Art. iliaq.int.- FG.Nerf fém. gemtal.- R rectum — U. Utérus. — Vessie. — Ligature de l'iliaque externe. ï. Incision de Malgaigne. — H. Incision de A. Cooper. - IIL Incision de Bcgros.
je n'hésiterais pas à adopter l'incision parallèle au vaisseau, avec refoulement de bas en haut du péritoine. Il ne faut pas, en effet, se préoccuper de la hauteur de l'artère à son origine; on ne peut
LIGATURE DE L'ARTKRE FESSIÈRE. 391
la lier avec quelque sécurité que près de sa bifurcation, et la même incision qui permet de saisir et de lier l'iliaque interne, arrivera sans peine à la fin de l'iliaque primitive. Uu autre motif très sérieux, c'est que plus d'une fois déjà on a lié l'iliaque primitive, alors qu'on aurait pu se borner à l'iliaque externe, et le procédé qui les met à nu l'une après l'autre laisse jusqu'au bout la liberté de sa décision au chirurgien.
Stephen Smith a réuni et étudié 32 cas de ligature de l'iliaque primitive. L'opération a été faite 11 fois pour arrêter des hémorrhagies. Il y eut dix morts et une seule guérison. La mort fut amenée quatre fois par des hémorrhagies secondaires, cinq fois par épuisement peu après l'opération, une fois par péritonite.
La ligature fut pratiquée quinze fois pour anévrysmes. Il y eut cinq guérisons : une définitive (Mott), deux temporaires (Peac, Salomon) ; dans les deux autres cas on ne sait rien au delà de la guérison de l'opération elle-même. Les dix autres opérés moururent.
Dans quatre cas, la Hgature fut faite pour obtenir la guérison de tumeurs cancéreuses simulant des anévrysmes. Seul le malade de Guthrie guérit de l'opération.
Bushe fit l'opération pour un anévrysme par anastomose, l'opéré mourut d'érysipèle le trente-septième jour.
Chassaignac lia l'artère avant d'enlever une tumeur de la partie supérieure de la cuisse. Le malade mourut quatre heures après l'opération.
En résumé, sur 32 ligatures, il y eut 6 guérisons et 26 morts.
En 1862, Syme dans un cas d'anévrysme iliaque ouvrit le sac, lia l'iliaque primitive et les ihaques interne et externe. Le malade guérit.
XL — liigature de l'artère fcssièrc.
L'artère fessière a été liée plusieurs fois, soit pour des plaies qui l'avaient atteinte, soit pour des anévrysmes traumatiques.
Elle naît de l'artère hypogaslrique, et, après un trajet qui varie de 2 centimètres et demi à 6 centimètres, sort du bassin immédiatement au-dessous du rebord supérieur de la grande échancrure sciatique, à peu près au milieu de la courbe qu'il décrit. Elle ne dépasse guère le dessous de oette échancrure que de 5 millimètres avant de se diviser en ses branches de terminaison ; c'est donc à sa sortie même qu'il faut la découvrir et la lier. Or voici les données qui indiquent sa position.
Le sujet couché sur le ventre, la cuisse étendue et les orteils tournés en dedans, si l'on tire une ligne de l'épine iliaque postérosupérieure jusqu'au milieu de l'espace qui sépare la tubérosité sciatique du grand trochanter, c'est à l'union du tiers supérieur
FiG. 191.
ARTÈRES FESSIÈRE ET ISCHIATIQUE.
AGF. Aponévrose du grand fessier. — MF. Moyen fessier. — GF. Grand fessier.— PF. Petit fessier. — CC. Carré crural. — AF. Artère fcssière. — AI. Artère ischiatique. — PxNS. Petit nerf sciatique. — GNS. Grand nerf sciatique.
avec le tiers moyen de cette ligne que l'on trouvera Tarière (Lizars et Harrisson).
Diday tend un fil du sommet du coccyx au point le plus élevé de la crête iliaque; le milieu de cette ligne indique le point d'émergence.
Bouisson a mesuré la distance qui sépare l'arlêre de trois saillies osseuses, et il a trouvé :
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Centimètres-
De l'épine iliaque antéro-postérieure 10 à 11
De l'épine postéro-supérieure 6 à 7
Du point le plus élevé de la crête iliaque 9 à 11)
Enfin Malgaigne a ajouté une autre donnée très simple : le sommet de l'échancrure sciatique, et conséquemment l'artère, se trouve sur une ligne horizontale aboutissant à l'épine iliaque antéro-supérieure .
Pour la mettre à nu, il faut diviser la peau, le grand fessier et son aponévrose profonde, par une incision qui passe sur son point d'émergence; cette condition remplie, la direction de l'incision est à peu près indifférente, et l'on peut créer des procédés à bon marché.
11 en est cependant qui ont pour objet de ménager les fibres du grand fessier, et qui dirigent l'incision dans le sens de ses fibres pour les séparer sans les diviser. Ainsi Harrison commence la sienne à 25 millimètres au-dessous de l'épine iliaque postérosupérieure, à égale distance du sacrum, et la conduit dans une étendue de 7 à 8 centimètres du côté du grand trochanter, en le faisant passer sur le lieu d'émergence de l'artère,
Diday tire sur la première ligne une perpendiculaire qui la coupe par le milieu et sur laquelle il fait marcher le bistouri.
Bouisson préfère couper les fibres du muscle, pour que leur rétraction permette de mieux voir au fond de la plaie, et en conséquence il fait une incision transversale dont le milieu doit passer sur l'artère.
Ce dernier procédé me paraît l'emporter sur les autres, surtout en ce qu'il coupe les fibres musculaires, unique moyen, sur un sujet un peu gras et musculeux, de voir jusqu'au bout ce qu'on fait. Sans doute une incision verticale, ou oblique en bas et en arrière, arriverait au même but; mais l'incision transversale a ce double avantage, qu'elle sera régularisée par le point de repère établi par Malgaigne vers l'épine antéro-supérieure, et que, longeant le rebord supérieur dans une certaine étendue, elle ne risque pas, comme les autres de tomber trop loin du vaisseau. •Lorsqu'on est arrivé sur l'artère, un point essentiel est de se rappeler combien elle est courte, afin de ne pas lier par erreur quelqu'une de ses branches.
La proximité et la brièveté des artères fessière et ischiatique laisse parfois dans l'incertitude quant au siège précis de l'anévrysmeou de l'hémorrhagie. Nous ne connaissons que deux cas
;!9-i OPÉRATIONS GÉNÉRALES.
(I(^ ligature de la iessière pour plaie, l'une faite par Bouisson, l'autre par Baroni. Les aiiévrysmes sont plus fréquents; Fischer a pu en rassembler 25 cas, 11 traumatiques, 14 spontanés. John Bell (1795), Carmichaël (1833), Shuh (1856), Syme (1860), ont ouvert le sac et lié avec succès l'artère. Toracchi fut moins heureux : ne pouvant trouver l'artère, il tamponna le sac, mais trois heures après, une nouvelle hémorrhagie le força à lier l'hypogastrique, le malade mourut. Qnant à John Bell, il n'était arrivé sur l'artère qu'en pratiquant une incision de deux pieds de long.
Il n'existe qu'un seul cas de ligature de la fessière sans ouverture préalable du sac, c'est celui de Campbell (de Montréal); peut-être pourrait-on y ajouter un cas attribué par Guthrie à Murray.
Dans presque tous les cas d'anévrysme de l'artère fessière, on a lié l'hypogastrique ou employé les injections de perchlorure de fer. L'hypogastrique a été liée avec succès par V. Mott (1834), Morton (1867), Stevens (1812), Syme (1860), Pomeroy White (1827); la mort a suivi les ligatures pratiquées par Altemuller (1818), Alchinson (1817), Bigelow (.1848), Kimbal (1849).
Pirogofï et Uhde ont hé l'iliaque primitive : les deux opérés moururent : Blasius en 1849 eut recours à la galvanopuncture : le malade mourut, dit-on, du choléra.
Nélaton (1860), pour un anévrysme artérioso-veineux; Baum (1858) pour un anévrysme par anastomose de la fessière et de l'ischiatique, Baum (1866), Bruns (1854), Legouest (1867), pour des anévrysmes spontanés de la fessière, employèrent les injections de perchlorure de fer; seul l'opéré de Legouest mourul.
Enfin Bouisson fut témoin d'une guérison spontanée, et Stokes, en 1803, guérit en quatorze jours un anévrysme de la fessière par la compression directe.
L'injection de perchlorure de fer est évidemment ici le traitement que l'expérience démontre le meilleur. Comment expliquer ces succès à côlé des mauvais résultats que donnent ces injections, lorsqu'il s'agit d'un anévrysme de la fémorale, de l'humérale ou de toute autre artère principale? C'est que l'injection, en oblitérant l'artère, souvent sur une grande étendue ou en laissant le liquide coagulant se porter parfois assez loin vers l'extrémité de l'artère, expose presque fatalement à la gangrène. La fessière, l'ischiatique, ne sont que des branches artérielles secondaires, et leur oblitération, môme dans une grande étendue, n'expose pas à la mortification, en raison de la multiplicité des voies anastomotiques au fur et cà mesure qu'on s'approche de la périphérie de l'arbre artériel. C'est pour cela que les injections
LIGATURE 1>E L'AORTE ABDOMliNALE. ^95
coagulantes, détestables pour les anévrysmes des troncs artériels, sont excellentes pour les anévrysmes des artères qu'on pourrait appeler collatérales, comme la faciale, la temporale, l'occipitale, la fessière, l'ischialique, et pour les tumeurs cirsoïdes, si fréquentes sur le trajet des branches terminales de la carotide externe.
