IX. — Ligature de l'artère iliaque interne

Stevens l'a liée le premier en 1812, pour une énorme tumeur anévrysmale de la fesse, en imitant le premier procédé d'Abernethy.

Une incision de 12 à 13 centimètres de long fut pratiquée à 13 millimètres en dehors de l'artère épigastrique, et parallèlement à cette artère. La peau et les muscles successivement divisés, on détruisit les adhérences naturelles du péritoine avec les muscles illiaque et psoas, et on le rejeta en dedans jusqu'à la bifurcation de l'iliaque primitive. On put alors sentir au fond de la plaie l'artère iliaque interne, et même la presser entre l'indicateur et le pouce, ce qui fit cesser les battements de la tumeur. L'artère parut d'ailleurs saine et bien isolée; on passa une ligature à 12 millimètres au-dessous de son origine.

La ligature de l'iliaque interne a été pratiquée par Stevens, White, Mott, Smye, Atkinson, Kimball, Oeverent, Gianflone, Golozzi, Toracchi et Galozzi : il y eut 6 mort et 5 guérisons. (Voy. aussi Ligature de lafessière, p. 391.)

L'iliaque primitive continue par en hautle trajet de l'iliaque externe, et se détache généralement deFaorte vis-à-vis la quatrième vertèbre lombaire, en remontant quelquefois jusqu'à la troisième, et plus souvent descendant jusqu'à la cinquième. Au total, la bifur-

calion de l'aorte répond assez bien à l'ombilic, à un niveau généralement supérieur à celui de la crête iliaque, bien qu'elle puisse descendre au-dessous. L'iliaque droite passe au-devant de la veine cave inférieure avant de rejoindre sa veine satellite; toutes deux ont leur veine en dedans et en arrière. Elles sont croisées en avant à angle aigu par l'uretère, rapport fort important; enfin elles sont appliquées en dehors contre le muscle psoas, et recouvertes par le péritoine.

On peut aller à la recherche de l'artère par trois voies différentes : ou bien, inciser directement sur son trajet en traversant le péritoine ; c'est le procédé de Garviso, et quoi qu'il ait réussi une fois, je ne conseillerais à personne de l'imiter; ou bien pratiquer l'incision vers le flanc, et décoller le péritoine de dehors en dedans, procédés de Crampton et de Salomon; ou enfin adopter l'incision extérieure déjà indiquée pour l'iliaque externe et l'iliaque interne, et décoller le péritoine de bas en haut.

Procédé de Crampton. — L'incision, commencée au niveau de l'extrémité antérieure de la dernière fausse côte, fut menée en bas et en avant jusqu'à l'épine iliaque antéro-supérieure, dans une direction curviligne à concavité antérieure. Les muscles furent ensuite séparés avec le bistouri de leurs attaches à la crête iliaque, jusqu'à ce que la main tout entière pût pénétrer par l'incision, et, en décollant le péritoine, aller chercher l'artère iliaque primitive. On parvint à l'amener sous les yeux et à la séparer de la veine et de l'uretère, qui, semblable à un cordon blanc, croisait la direction du vaisseau. L'opération ne dura en tout que vingt-deux minutes ; à peine y avait-il eu quelques gouttes de sang versé.

Salomon reproche à ce procédé de décoller le péritoine dans une trop grande étendue, et de rendre la recherche de l'artère trop difficile . 11 l'a donc modifié ainsi qu'il suit .

Procédé de Salomon. — 11 fit une incision de 10 à 12 centimètres, commença à 1 centimètre et demi en dedans de l'épine iliaque, et remontant parallèlement à l'artère épigastrique, jusqu'à un travers de doigt au-dessous des fausses côtes. Les muscles divisés à leur tour, il décolla le péritoine avec le doigt ; mais la profondeur de la plaie ne permit pas de voir l'artère, qu'il fallut isoler à l'aide du toucher seulement.

Il est trop évident qu'en rapprochant son incision de l'ombilic, Salomon, contre son désir, devait décoller bien plus largement

le péritoine, et s'éloigner ainsi de l'artère. Pour procéder de ce côté, l'incision de Crampton mériterait donc la préférence. Mais je confesse que, si l'état des parties laissait le choix libre

FiG. 190.