CHAPITRE VI

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUIiNT SUR LES ARTICULATIONS

Ce n'est pas ici le lieu de parler des opérations exigées par les

luxations; les caries articulaires réclament des résections qui seront mieux traitées sous ce dernier titre. Il ne sera donc question dans ce chapitre que des hydarthroses des corps étrangers articulaires, des ankyloses et du redressement du genu valgum.

ARTICLE PREMIER

DES HYDARTPIROSES

On peut évacuer le liquide par de simples ponctions, traite^ ment palliatif, ou. tenter la cure radicale.

l.TRknEmE^T PAhUkTiF. —La ponction. — Quand l'hydarthrose est très considérable, on y plonge le trocart d'un coup brusque par le procédé ordinaire; s'il y a peu de liquide, le trocart doit être enfoncé lentement, jusqu'à ce qu'il arrive dans l'articulation.

Dans ce dernier cas Malg'aigne s'est servi assez souvent d'un bistouri étroit porté à plat dans la synoviale, en relevant la lame de ciiamp pour favoriser l'issue du liquide. Il conseille d'attirer préalablement la peau dans un sens ou dans l'autre, pour détruire le parallélisme de la ponction des téguments avec celle des tissus plus profonds, et de boucher ensuite la plaie avec une mouche de diachylon. Seulement, pour éviter l'inflammation, il regarde comme une précaution indispensable de maintenir le membre immobile sur un double plan incliné, au moins durant vingt-quatre heures.

« J'ai, dit-il, pratiqué un grand nombre de ponctions et jamais je n'en ai vu résulter le moindre accident. Une fois même une certaine quantité d'air a pénétré dans la synoviale; je ne m'en suis pas autrement occupé, et le lendemain il était résorbé. »

11. Traitement guratif. — Il consiste essentiellement à déterminer dans la synoviale une inflammation qui en modifie l'état pathologique et prévienne le retour de l'hydarthrose.

Boycr cherchait à procurer l'inllammatioa suppuralive, à l'aide de l'incision; procédé redoutable par ses conséquences, et qui doit

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être absolument rejeté. La prudence veut qu'on s'arrête à Tinflammation adhésive, ou même à une irritation substitutive qui modifie Tétat de la synoviale sans y déterminer des adhérences. 11 y a pour cela deux moyens : les incisons sous-cutanées et les injections.

1° Incisions sous-cutanées. — Elles se font par deux procédés, selon qu'on évacue ou non le liquide.

Procédé de Goyrand. — 11 souleva les téguments, à la partie externe et supérieure du genou, en un large pli tranversal qu'il donna à tenir à un aide, et pressant de la main gauche sur la rotule et la partie inférieure de la tumeur pour distendre la partie supérieure, il plongea à la base du pli, de haut en bas, un ténotome étroit sous les téguments; après quoi il incisa à plein tranchant l'aponévrose, les portions externe et moyenne du triceps, elle cul-de-sac supérieur externe de la synoviale. Étant ainsi en,tré dans l'articulation il fit exécuter à l'instrument un mouvement de demi-rotation sur son axe qui dirigea le tranchant en avant, et débrida, de la cavité articulaire vers la peau, toutes les parties profondes, de manière à donnera l'incisiou une étendue de 15 à 18 millimètres. Le ténotome fut ensuite retiré, et sans chercher à vider la synoviale, il recouvrit la petite piqûre extérieure d'un emplâtre de diachylon.

Le liquide s'infiltra dans le tissu cellulaire de la cuisse audessous du triceps ; la compression en hâta la résolution, et le dix-neuvième jour le sujet sortait guéri.

Procédé de Malgaigne. — On fait une ponction avec un bistouri étroit, en prenant les précautions indiquées : On laisse écouler la synovie, et on pratique sur la synoviale à droite, à gauche, en haut et en bas, des incisions sous-cutanées, sans agrandir la piqûre extérieure.

« J'ai obtenu ainsi, dit-il, quelques cures radicales ; mais le plus 'iouvent rhydarthrose a récidivé. Je n'oserais cependant laisser la synovie s'épancher dans le tissu cellulaire, comme a fait Goy- 'and : si un abcès survenait ainsi, il s'ensuivrait les plus fâcheuses conséquences. D'ailleurs, Goyrand ayant perdu de vue ion malade au dix-neuvième jour, on ne sait pas si la guérison s'est maintenue ; et dans ce cas même, un succès unique ne prouverait pas que le procédé aura une efficacité constante. Ce que je puis du moins affirmer du mien, c'est que jamais je n'en ai vu résulter le moindre accident. :d

^^ Injections. — L'idée d'injections irritantes dans les hydarhroses n'est pas nouvelle. Gay, en 1789, y fit avec succès des in-

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ogg OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

iections d'eau de Goulard, animée de tafiu camphré; en 1830, Jobert a essayé des injections d'eau d'orge alcoolisée; enfin, en 1842, Bonnet (de Lyon) et Velpeau ont tenté des injections iodées. On a obtenu ainsi quelques succès mêlés de revers ; mais peutêtre les revers tenaient-ils à ce qu'on a essayé les injections dans des cas où l'hydarthrose n'était qu'un symptôme d'une affection plus grave. Malgaigne a eu occasion d'y recourir plusieurs fois, et avec des résultats variés : une fois, le succès fut si complet que les mouvements du genou furent conservés dans leur intégrité ; d'autres fois, l'hydarthrose a disparu, mais en laissant quelque raideur; dans d'autres cas eUe a persisté; et enfin, chez un sujet où trois injections n'avaient rien produit, la quatrième détermina une suppuration dans l'article suivie de fistules opiniâtres.

Appréciation. — Malgaigne est, comme on le voit, partisan décidé des ponctions dans l'hydarthrose, mais je crois pouvoir dire qu'à l'exemple de Gosselin et de Chassaignac il ne l'employait qu'exceptionnellement, car je ne la lui ai jamais vu pratiquer pendant que j'étais son interne. Depuis l'invention du Irocart capillaire aspirateur et surtout depuis que le fanatisme listérien a semblé faire croire à beaucoup de chirurgiens qu'avec les précautions dites antiseptiques on pouvait tout se permettre, la ponction de l'hydarthrose est devenue pour quelques-uns le traitement ordinaire de l'hydarthrose. Cette exagération se comprend quand on ne sait pas traiter l'hydarthrose comme on doit le faire, et il faut bien dire que si la compression, ce moyen si puissant, est assez ordinairement inefficace c'est parce qu'elle est mal pratiquée. Elle est à peu près inefficace quand on l'exerce avec une bande de toile entourant le genou. Mais quand on applique, comme je le fais, une gouttière plâtrée en arrière du jarret pour protéger les vaisseaux et assurer la circulation, qu'on comprime le genou avec une bande de caoutchouc, la guérison est toujours rapide. Quant à moi j'ai toujours guéri, par les applications iodées, les vésicatoires et la compression toutes les hydarthroses qui se sont présentées à mon observation et cela dans un temps très court. Je n'ai donc jamais été tenté de pratiquer la ponction, et j'ajoute que décidé à ne jamais l'accepter pour moi, je ne saurais l'imposer aux autres. A peine serait-elle acceptable dans un cas (l'hydarthrose très chronique et très rebelle; je la repousse absolument dans les hydarthroses aiguës et surtout dans les hémohydarthroses. Beaucoup ont dans ces cas pratiqué des ponctions sans avoir d'accidents; mais quelques-uns en ont eu et quelquesuns ont perdu leur malade.

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