ARTICLE II CORPS MOBILES ARTICULAIRES

Ils peuvent se développer dans toutes les articulations ; mais c'est principalement dans celle du genou qu'on les rencontre.

On a essayé un mode de traitement palliatif, en fixant le corps mobile dans un point de l'articulation où il ne puisse nuire; et un traitement curatif, qui consiste à l'extraire de la cavité articulaire.

Traitement palliatif. — Fixation du corps mobile dans l'articulation même. — Il faut avant tout que le corps étranger se laisse ramener au-dessus ou sur les côtés de la rotule ; alors on a cherché à l'y fixer, soit avec un emplâtre agglutinatif soutenu par un bandage (Middleton), soit à l'aide d'une grenouillère bien matelassée et construite exprès (Gooch). On cite quelques cas de succès, soit que le corps mobile ait contracté en ce point des adhérences, soit qu'il ait été retenu par une sorte de juxtaposition.

Mais, la réussite étant bien rare, Jobert a essayé un procédé qui devait l'assurer à peu près dans tous les cas : ce procédé consiste à ficher dans le corps étranger, à travers la peau, une sorte de trident destiné à le retenir en place. J'ai vu Jobert et Laugier, recourir à ce moyen dans plusieurs cas, mais toujours avec le même insuccès, quoique sans accidents sérieux.

Traitement curatif. — Extraction du corps mobile. — Il y a deux procédés, l'un par une incision à ciel ouvert, l'autre par une incision sous-cutanée.

1° Procédé ancien : extraction directe. — L'opération ne doit être tentée qu'au moment où l'on a pu attirer le corps mobile sur les côtés de l'articulation. A ce niveau, on pratique une incision de 3 à 4 centimètres, qui intéresse la peau et la capsule, et l'on cherche à faire sortir le corps étranger, soit par la pression du doigt, soit en le poussant avec une curette introduite derrière lui. Si l'incision est trop petite, on l'agrandit avec le bistouri boutonné.

L'extraction achevée, on laisse revenir sur elle-même la peau, qu'on a eu soin de déplacer avant de faire l'incision : l'ouverture

de la capsule se trouve ainsi fermée et à l'abri du contact de l'air; et l'un réunit la plaie extérieure par des bandelettes aggiutinatives.

Bromfield faisait tirer les téguments en bas; B. Bell, en haut; Desault, en devant du côté de la rotule; le choix est assez indifférent. Mais le procédé en lui-même expose beaucoup à la supputation de la synoviale, et il a été avantageusement remplacé parle suivant.

2° Incision sous-cutanée. Procédé de Goyrand. — Au lieu d'extraire directement et immédiatement le corps mobile, on pratique l'opération en deux temps. Dans le premier temps on ouvre la capsule sur le corps étranger, par une incision souscutanée, et l'on cherche à le pousser dans le tissu cellulaire périarticulaire. Dans un deuxième temps et quelques jours plus tard, lorsqu'on suppose la capsule cicatrisée, on extrait le corps étranger qui est alors extra-articulaire. L'incision de la capsule est faite avec un long ténotome très étroit, qu'on introduit aussi loin que possible du point où se fera l'incision de la synoviale.

On se trouve ici en présence dedeuxdifficul^s. Quelquefois le corps mobile fuit devant la pression du bistouri ou du doigt qui veut l'expulser et rentre dans l'articulation. D'autres fois on ne parvient pas à le chasser de la synoviale. On évite ces inconvénients en fixant momentanément le corps étranger avec une forte et longue aiguille droite, et en exerçant sur elle une légère pesée. Cette opération est loin de réussir constamment; sur 39 cas relevés par H. Larrey il n'y eut que 15 succès et s'il y eut quelques cas de mort, ils furent bien plus rares qu'après l'extraction directe.

Je dois ajouter que depuis que sous l'influence des doctrines antiseptiques, les chirurgiens ont pris des habitudes de propreté, de soins qu'ils négligeaient jadis, l'opération de l'extraction directe a beaucoup perdu de sa gravité. Mais si, ici comme toujours, on a exagéré l'innocuité des opérations faites sur les articulations il n'en reste pas moins incontestable que l'extraction indirecte en deux temps est toujours le procédé qu'il faut employer quand il est applicable. Cependant, il faut reconnaître qu'il est parfois difficile de faire saillir assez le corps étranger pour inciser sur lui la synoviale par une incision sous-cutanée et le chasser dans le tissu cellulaire.

Smidt résumant les statistiques de Larrey et de Berthenson Jusqu'en 1867 a trouvé que sur 218 cas, l'incision directe avait donné une mortalité de 18, 8 p. 100, et l'incision sous-cutanée

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9,9 p. 100 : la moitié seulement. Nepveu, dans une statistique partant de 1875 à 1880, y compris 17 observations rapportées par Bernard, a trouvé que sur 38 arthrotomies directes, il n'y avait eu que 3 morts (opérés de Saxtorph, Paquet et Beckel). Mais il est intéressant de voir quel était l'état de la marche sur les 35 malades g-uéris. Trois avaient de la raideur articulaires : (A. Guérin, Saxtorph, Humphry). Un, une raideur légère (Barwell), 2 une flexion limitée (Saxtorph, Strezzet); un, marchait mais seulement « assez bien », ce qui en réalité veut dire assez mal (Saxtorph). C'est donc un résultat incomplet sur un cinquième des cas.

J'ai pratiqué cette opération il y a trois ans sur un de mes malades de THôtel-Dieu; j'ai pu faire filer le corps étranger du côté de la jambe à plus de dix centimètres de l'ouverture faite à la synoviale et je l'y ai abandonné, le malade a rapidement guéri, sans avoir rien perdu de sa force et de son agilité.

ARTICLE m

DES ANKYLOSES

L'ankylose est la perte partielle ou totale des mouvements d'une articulation. Elle varie depuis la simple raideur articulaire qui suit trop fréquemment le traitement d'affections très diverses et en particulier des fractures, jusqu'à la soudure des surfaces osseuses qui constituent l'articulation. On les divise en général en ankyloses fausses celles dans lesquelles la gêne ou l'impossibilité des mouvements tient à l'état des parties molles et en ankyloses vraies dans lesquelles il y a soudure plus ou moins complète des os. Je dirai quelques mots des raideurs articulaires, puis des ankyloses fausses qui n'en sont que l'exagération et je traiterai à part des ankyloses vraies qui demandent un traitement spécial.