ANKYLOSE DE LA MACHOIRE

au-dessous de la tète, sépara ensuite les parties ankylosées avec un ciseau, et détruisit enfin le reste de la carie avec la gouge. Le succès fut complet.

5° — ;%iikylose de la mâclioire.

I/ankylose vraie de la mâchoire est assez rare. Pour reproduire les mouvements perdus, et constituer une pseudarthrose à une petite distance de l'articulation normale, Dieffenbach avait proposé de rompre l'ankylose à l'aide du marteau et du ciseau porté par la bouche au-dessus des dents molaires. De là une première méthode thérapeutique.

1° Établissement d'une pseudarthrose. — Richet en 1850, dans sa thèse sur l'ankylose, montra qu'on pouvait par une incision extérieure arriver sur le col de l'os, détacher le périoste et diviser l'os soit avec la scie, soit avec la cisaille; mais il n'eut pas l'occasion de pratiquer l'opération qui fut faite par Whiteliead. Grube l'employa également en suivant le conseil de Dieffenbach et en agissant par la bouche. D'autres chirurgiens ont également cherché à créer une pseudarthrose, mais à une certaine distance de l'articulation normale. Humphry sectionna la branche montante. Wagner, Middeldorpf, Fischer réséquèrent un fragment en forme de coin au niveau de l'angle de la mâchoire.

2° Résection de V articulation. — Au lieu de chercher l'étabhssement d'une pseudarthrose au-dessous de l'articulation ankylosée, Bottini en 1872 fit sur l'os une incision directe qui lui permit d'arriver sur l'articulation et de réséquer le condyle. L'opération faite pour une double ankylose fut pratiquée des deux côtés.

Konig en 1876 suivit son exemple; mais il arriva sur l'os par une double incision. C'est ce procédé qui a été le plus souvent suivi.

Procédé de Kônig. — On fait à la hauteur du bord inférieur de l'apophyse zygomatique une incision de 3 centimètres, arrivant jusqu'à l'os. On évite l'artère temporale qu'on refoule en arrière au-devant de l'oreille. Sur le milieu de cette incision on en fait une autre verticale de 2 centimètres n'intéressant que la peau. On détache avec la spatule tranchante les parties molles d'avec l'apophyse zygomatique. On abaisse avec précaution la parotide, le facial et les vaisseaux et on les retient avec un écarteur. On dégage le condyle, on place en arrière et en avant de lui

deux spatules étroites et on le détache avec la scie ou avec le ciseau. On saisit alors avec un davier, ou on luxe avec un élevatoire le condyle, et on l'extrait.

La résection a été faite par Botlini, Kônig (2 cas), Schutten (de Finlande), Ranke (de Groningen), Hagedorn (de Magdebourg), Langenbeck, Mears (de Philadelphie), Kulankampf (de Brème) pour des ankyloses de causes diverses; tous les malades ont guéri et chez tous le résultat a été bon, quelquefois très complet, l'ouverture de la bouche variant de un centimètre et demi (Schultten), à 3 centimètres (Kulenkampf), et même A centimètres (Mears), ce qui est plus beau que nature. Un dixième malade, jeune garçon do douze ans opéré par Kônig, mourut de syncope chloroformique pendant l'opération.

Quant à l'immobilisation de la mâchoire par des cicatrices qui l'unissent à la supérieure, j'examinerai les opérations proposées en traitant du resserrement cicatriciel des mâchoires.

ARTICLE IV

DU GENU VALGUM

La déviation en dedans du genou, genou de cagneux ou genu valgum, a vivement attiré l'attention dans ces dernières années depuis que l'on a combattu cette difformité par des opérations chirurgicales et non plus seulement par l'emploi des appareils orthopédiques.

La nature de cet ouvrage ne comporte pas l'examen et encore moins la discussion des théories qui ont été émises sur la pathogénie du genu valgum. Je les mentionnerai cependant, parce qu'elles sont le point de départ des diverses opérations appliquées à la guérison de la maladie. La théorie ligamenteuse explique la difformité par la rétraction du ligament latéral externe (J. Guérin, Reeves, Fischer) qui n'a jamais été constatée; ou par le relâchement du ligament latéral interne (Malgaigne, DubreuiL Pingaud, Owen, Biilroth), qui ne peut rendre compte des phénomènes observés, en particulier de l'allongement du condyle interne.

Il en est un peu de même de la théorie musculaire, les uns invoquent la contraction primitive du biceps, les autres l'affaiblissement primitif des muscles antagonistes qui amènerait ultérieurement la prédominance du biceps.

Ces deux théories ont conduit à des opérations que je me borne à mentionner. Langenbeck et Biilroth ont sectionné, je

DU GENU VALGUM. 417

dois dire avec succès, le ligament latéral externe. Bonnet (de Lyon) a coupé le tendon du biceps, mais il avoue que le succès primitivement obtenu était bientôt perdu par l'effet de la marche. J. Guérin a sectionné le ligament latéral externe, l'aponévrose du fascia lata et le tendon du biceps. Ces opérations sont aujourd'hui tout à fait abandonnées.

La théorie osseuse soutenue déjà en 1833 par Bouvier, Mellet, plus tard par Malgaigne, est aujourd'hui généralement acceptée, mais cette théorie générale. se subdivise en bien des théories secondaires. On est cependant d'accord sur ce point que, dans la plupart des cas, il y a allongement du condyle interne ; mais cet allongement porte-t-il sur la totalité du condyle ou seulement sur une de ses parties? On ne peut résoudre la question d'une manière générale, puisque Ton a constaté des lésions assez diverses dans les cas où l'on a pu examiner l'état des os et de l'articulation. Le genu valgum est loin d'être produit toujours parla même cause; mais je crois que dans bon nombre de cas il y a plutôt changement de forme du condyle interne qu'allongement, hypertrophie verticale, abaissement total du condyle dans son ensemble.

Le plus souvent, le genu valgum n'existe que dans l'extension complète de la jambe, et disparaît pour peu qu'on le fléchisse sur la cuisse même à un angle de 190 degrés. Il y a plusieurs années, devant la Société de chirurgie, à propos d'un malade opéré par Tillaux, et présenté par lui, j'ai exposé ma théorie que ce chirurgien a en partie exposée depuis, sans me citer toutefois, dans son Anatomie chirurgicale en la recouvrant d'un certain vernis de démonstration géométrique, qui la rend un peu méconnaissable. Je la reproduis, car elle explique comment on peut, par des pressions assez longtemps continuées, rétablir chez l'enfant et même l'adolescent la forme altérée du condyle.

Le condyle fémoral est formé de deux parties présentant des courbes différentes ^fig. 199). La partie antérieure (A) appartient à une circonférence à grand rayon, elle est par conséquent d'une convexité très faible. C'est à celte partie de fémur que répond le tibia dans l'extension. La partie postérieure à laquelle le tibia correspond dans la flexion a une courbe très prononcée (B), appartient à une circonférence à rayon beaucoup plus court et a son centre (By) au niveau de l'attache supérieure du ligament latéral. La modification qui produit le genu valgum et qui dans la figure est indiquée par une Hgne ponctuée (C) rend compte de ce phénomène si singulier de la déviation par une légère flexion de la jambe. En eflet, dans l'extension complète, le tibia répon-

dant cette

à la partie antérieure du condyle, on comprend que dans utjiic attitude l'allongement de cette partie du condyle ait pour résultat de dévier la jambe en dehors. Si au contraire on fléchit, même très légèrement, le genou, le tibia ne rencontre plus qu'une partie du condyle présentant la forme et la hauteur normales, de telle sorte qu'il n'y a plus de déviation. Il n'en serait plus de même si le condyle était abaissé dans sa totalité, car alors ce ne serait plus que dans la flexion complète que la déviation disparaî-

Fjg. 196.

Schéma du fémur normal.

Schéma du fémur dans le genu valgum.

trait alors que le tibia répond à la partie postérieure des condyles. Le traitement du genu valgum comprend : l'^ le redressement lent par les bandages et appareils; 2" le redressement forcé par l'ostéoclasie ; 3° l'ostéotomie.

1° — Redressement lent.

Il peut se faire au moyen d'une attelle d'acier fixée à la partie interne de la cuisse par un bandage, appuyant sur la face interne du genou par l'intermédiaire d'un coussin et s'éloignant nécessairement en dedans et en bas de la jambe, puisque la déviation même porte la jambe en dehors.

DU GEiNU VALGUM.

li suffit alors de ramener la jambe vers l'attelle au moyen d'une bande de caoutchouc, formant au bas de la jambe des circulaires embrassant le membre et l'attelle. J'ai obtenu ainsi en 1879 le redressement d'un genu valgum chez un jeune garçon de dix-huit ans.

]\\illet en 1835 avait employé un appareil de redressement compatible avec la marche, mais qui a le grand défaut d'être fort compliqué.

y en ai imaginé un autre beaucoup plus simple que j'ai montré [^à la Société de chirurgie en 1885 après que j'eus obtenu par son emj'loi le redressement complet d'un double genu valgum chez un jeune graçon de huit ans.

«"'et appareil présente la disposition suivante :

FiG. 197.

Appareil de L. Le Fort pour le redressement du genu valgum.

Au niveau du genou l'attelle jambière externe présente une articulation à marteau dont l'effet est de repousser la jambe en dedans, par l'action de la vis B. Mais pour que le redressement fût possible, il ne fallait pas seulement une articulation latérale sur l'attelle jambière interne, il fallait encore que l'articulation A pût remonter automatiquement au fur et à mesure du redressement de la jambe. J'y suis arrivé en formant l'attelle interne de la cuisse de deux parties glissant librement entre elles en D. Deux coussins supportés en A par des plaques de tôle d'acier donnaient un point d'appui solide à la face interne du condyle interne du

fémur, lequel supportait toute la pression. L'enfant porta ce; appareil pendant deux ans, sans cesser de marcher et de suivre sa vie ordinaire; au bout de ce temps la guérison était complète, comme on peut le voir par les figures faites sur des photographier prises avant et après le traitement.

Malgaigne avait employé la semelle de A. Paré, plus épaisse en dedans, et qui devait à chaque pas repousser le genou en dehors

Redressement par l'appareil de L. Le Fort. Avant le traitement. Après le traitement.

moyen tout à fait inefficace. Fisher pratique à l'exemple de Mille;' et plusieurs fois par jour des efforts de redressement ; après quoi, pour conserver le redressement obtenu, il place quelque temps le membre dans une gouttière matelassée.

2° — Redressement forcé.

On peut faire rentrer dans cette méthode les sections liga- 'uenteuses pratiquées par Langenbeck etBillroth, ou tendineuses

DU GENU VALGUM. 421

employées par Bonnet, J.Guérin, Tamplin. Ces moyens ont été justement abandonnés et on n'emploie plus guère que le redressement forcé par l'ostéoclasie manuelle ou l'ostéoclasie instrumentale.

Ostéoclasie manuelle. — Delore (de Lyon) publia en 1873 sa méthode qu'il avait mise eu pratique dès iS6\. Le malade anesthésié est placé sur le bord du lit dans le décubitus latéral du côté correspondant an genou malade, de telle sorte que la face externe du membre repose sur le lit. On place sous le cou-de-pied et le bas de la jambe un léger coussin résistant de manière à augmenter le porte à faux au niveau du genou qui présente en haut sa saillie angulaire. Le chirurgien appuie ses deux mains sur le genou , pèse de tout son poids sur lui : il agit doucement, progressivement, jusqu'à ce que le redressement soit opéré. Le temps nécessaire varie de cinq minutes à une demi-heure. Quelquefois on entend des craquements plus ou moins forts et le redressement est immédiat. Tillaux en imitant Delore a cru devoir modifier son procédé. Il place le malade sur une table recouverte d'un matelas, de manière que la jambe et le genou débordent de la table, mais c'est par sa face interne que le membre porte sur le matelas. Dans cette position il pèse sur la jambe qui sert de bras de levier, jusqu'à ce qu'il entende un craquement et que le membre soit redressé.

Dans l'un et l'autre procédé, le membre après le redressement €St placé dans un appareil plâtré ou silicate que le malade conserve deux mois. Delore ne le laisse qu'un mois, mais place ensuite un tuteur qui immobilise le genou et que le malade porte de dix à quinze mois.

Ostéoclasie instrumentale. — Collin a imaginé un appareil qui agit avec une grande puissance. Il se compose de deux demigouttières embrassant et immobilisant l'une la cuisse, l'autre la jambe. Un bras de levier puissant,. mis en jeu par des mouffles, tire en dehors le genou fixé fortement dans l'extension par une pression sur la rotule. Le plus souvent cet appareil détermine une fracture du fémur par arrachement au niveau de l'épiphyse fémorale inférieure et redresse immédiatement le membre. Robin (de Lyon) a modifié l'appareil de Collin et le mode d'action de l'ostéoclasie en agissant non plus latéralement pour redresser ie genou, mais d'avant en arrière pour briser le fémur immédiatement au-dessus des condyles.

La cuisse est placée dans une gouttière postérieure qui s'arrête

MALGAIGNE et LE FORT. — 9^ édit. 1. — 24

au-dessus des condyles en formant un porte à faux. Une pièce métallique mue par un levier puissant agit sur les condyles fémoraux en agissant d'avant en arrière et détermine la fracture. On peut alors redresser le membre.

Ostéotomie. — Employée par Meyer en 1852, puis par Lister et Annandale en 1875, puis par Bœckel ; elle a surtout été pratiquée depuis les travaux de Ogston, dont le procédé a été ensuite remplacé par celui de Macewen.

Procède de Ogston. — Le genou étant fléchi autant que pos-

FiG. 199.

Appareil de CoUin pour le genu valgum.

sible, un long tétiotome est introduit à plat deux ou trois pouces au-dessus de la saillie du condyle interne et mené en bas, en avant et en dehors, vers le milieu de l'espace intercondylien. Quand la pointe est arrivée au centre de l'articulation, on retourne la lame qu'on dirige sur l'os et on coupe tout ce qui la sépare de l'os. On introduit alors une petite scie de Larrey et on scie obliquement ce condyle interne dans les trois quarts de son épaisseur. On complète la séparation en fracturant ce qui reste par une extension forcée de la jambe. On n'a plus alors qu'à placer le membre dans un appareil, à traiter la fracture compliquée, intraarticulaire, que vient de faire le chirurgien.

DU GENU VALGUM.

Procédé de Maceiven. —Pratiquée par ce chirurgien en 1877, l'opération consiste en une ostéotomie sus-condylienne et extraarticulaire. On fait jusqu'à l'os, avec un fort bistouri, une ponction à un travers de doigt au-dessus du condyle interne, et à deux centimètres en avant du tendon du grand adducteur. Avant de retirer le bistouri on glisse le long de la lame un ciseau épais sur lequel on frappe avec un marteau de manière à séparer horizontalement les condyles. Quand le ciseau a pénétré aune certaine profondeur, on le remplace par un plus mince, quelquefois

FiG. 200.

Appareil de Robin (de Lyon) pour le genu valgum.

par un troisième de manière à faire une section cunéiforme à base répondant à la face interne du fémur. Quand on juge que l'os a été divisé dans une étendue suffisante, on redresse de force la jambe et ce qui reste de fémur cède ou se rompt.

Appréciation. — L'ostéotomie est surtout pratiquée à l'étranger, i'ostéoclasie est à peu près seule pratiquée en France. J'ai peu de choses à dire de l'abominable procédé de Ogston, bien que Macewen le qualifie de stroke of genius. Ce n'est certes pas un trait de génie que d'imaginer une opération qui pour remédier à

une simple difformité vient porter la scie dans l'intérieur de l'articulation du genou et qui a amené de nombreux cas de morts.

Le procédé de Macewen a du moins l'avantage d'être beaucoup moins dangereux.

Ce chirurgien prétend que si sur 835 ostéotomies sur 557 membres il n'y eut que trois morts après l'opération, il n'y en eut aucune du fait de l'opération. Dans tous les cas, on est fort en droit de soupçonner que l'opération a été faite bien des fois inutilement, ou du moins pour des difformités qui n'exigeaient pas d'opérations. Lors de la publication du livre de Macewen il avait été fait en Ecosse 467 opérations dont 367 par l'auteur lui-même et cela en moins de trois ans ; il faut donc supposer ou que l'opération a été faite sans indication suffisante, ou que la population écossaisse est une population de cagneux, ce qui ne m'avait pas frappé dans mes divers voyages en Ecosse.

Quoi qu'il en soit, même l'ostéotomie de Macewen, qui est après tout une fracture compliquée de plaie, malgré la beauté des chiffres statistiques, me paraît inférieure à l'ostéoclasie.

L'ostéoclasie manuelle n'est guère applicable que chez les enfants, chez les adultes l'ostéoclasie instrumentale est à peu près seule acceptable. Le procédé de Delore est beaucoup plus prudent que la modification de Tillaux . On est sûr de ne pas dépasser la mesure puisque le genou une fois redressé rencontre le plan du lit sur lequel il repose par sa face externe. L'ostéoclasie instrumentale me paraît préférable avec l'appareil de Robin qui agit d'arrière en avant, qu'avec celui de Collin qui opère la fracture en agissant latéralement. Robin a présenté à l'Académie une série d'opérés chez lesquels les résultats étaient remarquables. Pour moi, dans l'état actuel des choses, l'opération, soit par l'ostéotomie de Macewen, soit par l'ostéoclasie par l'appareil de Robin, ne doit s'appliquer qu'à l'adulte et bien entendu dans les cas où il y a avec une difformité considérable, ou tout au moins pénible pour le malade, une difficulté notable dans la marche. Pour l'adulte je repousse l'ostéoclasie manuelle qui agit sur les ligaments. J'ai vu chez plusieurs opérés ce que j'ai eu à observer sur un de mes malades opéré par Tillaux. Ce jeune homme âgé de seize ans marchait très bien avec un genu valgum léger; après le redressement et la soi-disant guérison, la marche était devenue difficile et les longues marches impossibles par suite de la laxité du genou. Elle n'est devenue possible et facile qu'après que je lui eus fait faire un appareil embrassant la cuisse et la jambe, articulé au genou, mais ne permettant que les mouvements angulaires.