III. — it.nkyloises vraies

On réserve en général cette dénomination aux ankyloses dans lesquelles il y a soudure osseuse des surfaces articulaires, ou production de stalactites osseuses sur la périphérie de l'articulation. Cependant, au point de vue thérapeutique cette limitation ne serait pas tout à fait exacte. Je crois qu'il faut comprendre sous ce titre celles dans lesquelles l'articulation a été profondément modifiée par la disparition des surfaces cartilagineuses, la formation de liens fibreux très serrés, et, en un mot, dans lesquelles il y a perte complète et absolue du mouvement.

On a quelquefois, même dans ces cas, cherché à ramener le rétablissement des mouvements par une opération; mais le plus souvent, en raison de la gravité de l'opération on ne Patentée que dans le but d'obtenir le redressement du membre ankylosé dans une mauvaise position.

C'est surtout aux ankyloses du membre inférieur que ces opérations ont été appliquées. Nous dirons cependant quelques mots des ankyloses du membre supérieur et de celles de la mâchoire.

1° — Ankylose du genou.

On ne saurait songer à rétablir ici des mouvements irrévocablement perdus ; mais lorsque l'ankylose s'est fait à angle tel que le pied ne peut appuyer sur le sol, on s'est attaché à redresser le membre.

Deux méthodes ont été mises en usage, la rupture et Vexcision.

1" Rupture de l'ankylose. Procédé de Louvrier. — A l'aide d'une machine extrêmement puissante, Louvrier arrivait, en quelques secondes, à rompre l'ankylose et à ramener le membre dans l'extension. Quelques sujets succombèrent à la suite de l'opération; chez les autres, les os se réunissaient dans des rapports vicieux quine laissaient pas au membre la solidité nécessaire pour supporter le poids du corps. Ce moyen a été justement abandonné.

2° Excision. — Appliquée par Rhea Barton en 1835 à l'ankylose, un an après que Clémot l'avait imaginée pour le cal anguleux. Il y a deux procédés, selon qu'on excise le coin osseux sur le fémur ou sur la rotule.

Procédé de Rhea Rarton. — Il commença par disséquer en

avant du fémur, immédiatement au-dessus de la rotule, un lambeau transversal à base externe, comprenant toutes les parties molles jusqu'à l'os. Le lambeau renversé en dehors, il enleva avec une petite scie un morceau en coin de fémur, et ne laissa intacte qu'une petite épaisseur de l'os en arrière; un léger mouvement de flexion en arrière suffit pour en opérer la fracture. Le membre fut placé ensuite sur un double plan incliné, sans chercher d'abord à le redresser; en ouvrant peu à peu l'angle du plan incliné, on parvint graduellement à ramener en deux mois le membre à l'extension presque complète; et deux autres mois suffirent à la guérison. Le chirurgien avait laissé à dessein une légère flexion du membre, pour que l'opéré ne fût pas obligé de marcher en fauchant.

Procédé de Gurdon Buck. — Une incision transversale fut pratiquée sur la partie moyenne de la rotule; une autre verticale, partant du milieu de la première, fut menée en bas jusqu'à la tubérosité du tibia. Les deux lambeaux triangulaires figurés par ces incisions furent disséqués, le ligament rotulien et les tissus fibreux voisins coupés en travers; puis, avec une scie ordinaire, on fit sur le tibia, à 2 centimètres au-dessous de son rebord articulaire, une section en travers, qui remontait obhquement en arrière vers le rebord articulaire postérieur; une autre section, pratiquée en haut à travers la partie supérieure de la rotule et les condyles fémoraux, et rejoignant la première, détacha un coin osseux qui laissait intacte la portion la plus postérieure de l'os. Celle-ci se trouvant trop épaisse pour être brisée facilement, on reporta la scie au fond de l'entaille déjà faite, et un léger mouvement de flexion en arrière opéra la fracture.

Au rebours de Rhea Barton, Gurdon Buck résolut d'étendre immédiatement la jambe. Dans ce but, cinq jours auparavant» il avait divisé, par une section sous-cutanée, les tendons du biceps, du demi-tendineux, du demi-membraneux et du droit interne; cela ne suffit pas, il fallut détruire, en forçant la flexion de la jambe, les ligaments postérieurs du genoux; puis, faire une seconde excision sur le fémur, la première n'étant pas assez forte.

Ce second procédé a l'avantage d'enlever d'abord la saillie assez difforme de la rotule, que l'autre laisse subsister, et surtout de détruire tous les obstacles qui s'opposeraient au redressement du membre; il est vrai que l'opération est compliquée parla section des muscles et des ligaments, laquelle, si l'on agit à la longue comme Rhea Barton, ne semble pas indispensable. On peut aussi éviter la nécessité de revenir à l'excision, en mesurant avec plus de

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soin, à l'avance, d'après l'ouverture de l'angle, la hauteur à enlever.

Le brisement tel que l'employait Louvrier a été justement abandonné; la distension forcée des muscles contractures ou raccourcis suffisant, en dehors des lésions articulaires, à amener des accidents graves, même dans les cas d'ankyloses fibreuses. Bauer dit avoir traité environ 600 cas d'ankylose ou de rigidité de l'articulation du genou, et sur un grand nombre d'opérations par brisement forcé, il n'eut que quatre fois des accidents sérieux. Nussbaum a publié un tableau 242 opérations pratiquées par lui, pour diverses ankyloses. Sur 119 cas d'ankylose du genou complètes ou incomplètes, il y eut trois fois rétablissement des mouvements; 98 fois amélioration dans la direction des membres; IS insuccès; mais aucun cas mortel. Cependant il y eut sept fois rupture du tibia, à l'insertion du ligament rotulien, deux fois luxation du tibia ; une fois une grave déchirure de la peau du jarret. Dans douze cas on fit la ténotomie, et dans deux de ces cas y il eut section du nerf péronier, paralysie du pied pendant trois à cinq mois.

Dans les ankyloses osseuses complètes, l'extension forcée, brusque, même avec ténotomie préalable, doit être rejetée; elle est susceptible d'amener des accidents graves, des fractures du fémur ou du tibia, et l'on est en droit de redouter même les déchirures de l'artère poplitée. Plusieurs des cas cités plus haut de la pratique de Nussbaum étaient des ankyloses incomplètes. Langenbeck a conseillé l'ostéotomie qu'il appelle sous-cutanée, pratiquée au niveau de l'articulation ankylosée, de la même manière que pour le redressement des courbures rachitiques (page 446).

Mayer (de Wurzburg) mettait l'os à nu et y appliquait une couronne de trépan ou un ostéotome. Sur trois cas traités par ce procédé, INussbaum a eu une guérison et deux morts, l'un des deux malades morts avait dij subir l'amputation de la cuisse. Brainard (de Rush Collège), Schuh (de Vienne), ont proposé de perforer en divers points avec un foret les parties osseuses interposées aux surfaces articulaires ankylosées, et d'opérer ensuite la rupture par redressement forcé. Gross a tenté cette méthode, mais sans bon résultat, et il fut obligé de faire intervenir le ciseau et le maillet.

La méthode de Rhea Barton, à laquelle on doit rattacher le procédé de GurdonBuck, a été employée par Platt-Burr, Gibson, Nutter, Bruns, Nussbaum, Heuser, Langenbeck, Reid, Robert, Post. Seuls, les malades de Bruns, de Post et l'un des trois opérés de Nussbaum paraissent avoir succombé. Quant à la résection

totale, elle a donné des résultats bien moins favorables, car sur cinq opérés Nussbaum en perdit trois.

En résumé, dans l'ankylose lîbreuse, l'extension graduelle, quand elle est possible, et, dans le cas contraire, l'extention forcée, rendue seulement complète en plusieurs tentatives précédées de la section des tendons rétractés; dans l'ankylose osseuse complète, la section du fémur au-dessus de l'articulation ankylosée, comme l'a pratiquée Rhea Barton, paraissent être les moyens à employer dans l'état actuel de la science.

2° — Ankylose coxo-fémorale.

Ici Ton ne s'est pas contenté de ramener le membre à une position meilleure, on a voulu surtout le pourvoir d'une articulation artificielle. On a mis en usage, à cet effet, la rupture, la section et la résection.

1° Rupture de Vankylose. — Buehring a essayé d'appliquer le brisement forcé à la guérison de l'ankylose de la hanche; les résultats ont été nuls ou malheureux. iXussbaura y eut recours treize fois. Dans aucun, il n'y eut rétablissement des mouvements ; huit fois la position vicieuse dumenabre futatténuée. Sur les cinq autres malades, deux furent améliorés ultérieurement par la section du col du fémur, avec la gouge ; chez le dernier il a fallu employer des mouffles, ce qui amena une eschare de la peau.

En 1859, Laborie a rompu une ankylose de la cuisse, en forçant la flexion du membre. Il est vrai que cette ankylose succédait à un rhumatisme articulaire qui ne remontait pas au delà de cinq mois, et que l'on ne s'était pas assuré si elle était vraiment osseuse.

2° Section de Vos. Procédé de Rhea Barton. — Appliquée pour la première fois en 1826, pour une ankylose qui maintenait la cuisse fléchie à angle droit sur le bassin, avec adduction et rotation en dedans.

Le chirurgien fit d'abord une incision de 15 à 18 centimètres de longueur, commençant à 12 millimètres au-dessus du grand trochanter, et n'intéressant que la peau; puis une seconde transversale, de 12 à 13 centimètres d'étendue, traversant la première sur la partie la plus saillante du grand trochanter, et la convertissant en incision cruciale. Les quatre angles furent disséqués et écartés, l'aponévrose divisée et les muscles qui recouvrent l'os au voisinage du grand trochanter détachés avec soin, en

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évitant de couper sans nécessité les fibres musculaires. Après avoir isolé l'os devant et derrière les deux trochanters, de manière à permettre aux deux doigts indicateurs de passer par-dessous le col du fémur, on fit sur l'os, à l'aide d'une scie forte et étroite, une section transversale qui, commençant en dehors et vers le milieu du grand trochanter, se termina en dehors vers la partie inférieure du col du fémur, un peu au-dessus de son implantation sur la diaphyse. L'opération ne dura pas plus de sept minutes; il n'y eu aucun vaisseau à lier.

La cuisse fut écartée, le genoux tourné en dehors, le membre tout entier mis dans l'extension à Taide de l'appareil de Desault, la plaie fermée à l'aide d'emplâtres agglutinatifs. Dès le vingtième jour, on commença à faire mouvoir le membre avec précaution ; au soixantième, la plaie était cicatrisée; le malade se leva en se soutenant sur des béquilles. Quarante jours après, il pouvait aller se promener ; les mouvements de la nouvelle articulation étaient libres; le pied pouvait être porté à 60 centimètres en avant, à 65 en arrière, à 50 en dehors, et à 15 par la rotation en dedans.

3° Résection. Procédé de Kearny Rodgers. — La résection a été pratiquée par ce chirurgien non pas en vue de faciliter l'établissement d'une pseudarthrose, mais parce que la cuisse ankylosée était plus longue, l'autre ayant été raccourcie par une fracture ; et comme l'ankylose s'était faite dans l'abduction, pour mieux affronter les fragments, on enleva un segment de 12 millimètres de hauteur en dehors et 18 en dedans. Le procédé ne fut pas d'ailleurs autre que celui de Barton, si ce n'est que l'opérateur supprima la branche postérieure de l'incision en croix ; elles deux sections de l'os se firent entre les deux trochanters. Le malade guéri pouvait porter le membre dans l'abduction, dans la rotation en dehors et en dedans, et le fléchir presque à angle droit.

Tels sont les résultats annoncés ; m.ais je crains fort qu'il n'y ait eu dans ces deux cas une trop flatteuse illusion. Maisonneuve a pratiqué la section simple, à l'imitation de Rhea Barton, à l'aide d'une incision courbe à concavité antérieure, en arrière du grand trochanter; il ne put, malgré ses efforts, diviser le col même, et fut obligé, comme son devancier, de scier l'os entre les deux trochanters. Le sujet guérit, et fut présenté à l'Académie comme jouissant d'une articulation artificielle. Il n'en était rien, et une observation un peu attentive démontra que tous les mouvements se passaient dans la région lombaire.

Il est plus que probable qu'il en était ainsi dans le cas de

Barton, d'autant plus que, à l'autopsie, faite huit ans plus tard, le fémur fut trouvé parfaitement consolidé. La résection serait assurément plus favorable à l'établissement d'une pseudarthrose; mais alors même, je doute qu'on en obtînt le résultat désiré. Malgaigne a étudié sur le vivant et sur le cadavre les mouvements de la cuisse dans les fractures intra-capsulaires non consolidées; on peut bien lui communiquer à peu près tous les mouvements naturels; mais dès qu'il s'agit de les faire exécuter par les muscles, au signal de la volonté, à peine si l'on retrouve quelque mobilité dans la jointure, et tous les mouvements se passent dans la région lomlDaire. Une pseudarthrose au-dessous du grand trochanter ne saurait donner davantage et on pourrait craindre qu'elle ne compromît la solidité de la marche, sans profit pour la liberté des mouvements.

Dès lors, la section simple, préférable à la résection, n'a pour effet réel que de ramener le membre à une position meilleure, ce qui suffit toutefois pour la justifier. Malgaigne s'était demandé si, dans celte vue, il ne vaudrait pas mieux introduire par une plaie étroite un ciseau avec lequel, à l'aide du marteau, on briserait le col de l'os avec moins de dégât des parties molles. C'est ce qu'a fait Nussbaum dans deux cas, et dans un troisième il employa le procédé de Langenbeck pour les courbures rachitiques. Dans ces trois cas, il y eut un redressement du membre. Dans un cas oii Nussbaum employa la méthode de Kearny Rodgers modifiée par Scymanowsky, l'opéré mourut épuisé par la suppuration. Deux fois il réséqua la tête fémorale, il y eut une guérison et une mort par infection purulente.

3° — Ankylose du genou.

Dans un cas où l'ankylose paraissait produite par une adhérence osseuse de l'olécrâne, l'avant-bras étant dans l'extension complète, Beck réséqua l'olécrâne, ramena le membre dans la flexion, et il semble dire qu'il avait rétabli quelques mouvements; mais à cette articulation, on y arriverait assez sûrement par la résection.

4° — Ankylose scapulo-huiiiérale»

A la suite d'un coup de feu, un soldat portait des fistules aboutissant à la tête humérale, avec soudure de cette tête à la cavité glénoïde. Williamson réunit les fistules par une incision semi-lunaire qui divisa la peau et le deltoïde, essaya de rompre l'ankylose, et n'ayant pu réussir, scia l'humérus à 3 centimètres