XI. — Résection de l'articulation scapulo-hunicrale

La surface articulaire de l'humérus représente à peu près une demi-sphère dont la cavité glénoïde reçoit environ le tiers, le reste est contenu par la capsule articulaire, extrêmement lâche; et quand le deltoïde a été divisé, les os sont surtout maintenus en contact par les muscles qui s'insèrent aux tubérosités de l'humérus et par le long tendon du biceps. Le deltoïde recouvre l'articulation en avant, en dehors et en arrière; il faut donc essentiellement le diviser pour y arriver ; mais aussi on peut y arriver en le divisant de ces trois côtés. On n'a pas de vaisseaux à craindre; tout au plus, si la section descendait en arrière au niveau du col chirurgical de l'humérus, off'enserait-on la petite artère circonflexe. Le nerf circonflexe, qui l'accompagne, est le seul qui porte l'influx nerveux au deltoïde ; il faut se rappeler qu'il passe de dedans en dehors derrière le col de l'os, au-dessous des tendons du sous-scapulaire et du petit rond, entre celui-ci et le

grand rond, pour remonter sous le bord postérieur et la face profonde du deltoïde.

Enfin, lorsqu'on divise le muscle en arrière ou en dehors, la tète humérale est cachée sous l'acromion, qui apporte un certain obstacle à la désarticulation; en avant, l'acromion s'arrête et la voûte qui lui fait suite n'est plus formée que par le ligament acromio-coracoïdien, dont la section laisse à découvert le sommet de la tête elle-même.

On a beaucoup multiplié les procédés opératoires. Je les classerai en quatre catégories, selon qu'ils attaquent l'articulation en dehors, en avant, en arrière, ou qu'ils la mettent à nu de tous les côtés pour ainsi dire par la formation de larges lambeaux.

1'' Incisions en dehors. — Le type de ces incisions est celle de White, à laquelle se rattachent toutes les autres.

Procédé de White. — Il commença son incision immédiatement au-dessous de l'acromion, et la fit descendre verticalement jusqu'au milieu de l'humérus. La capsule, divisée, en saisissant le coude du patient, il fit très facilement sortir la tête humérale à travers la plaie, passa une lame de carton entre les téguments et l'os, et scia celui-ci avec une scie ordinaire.

Langenbeck a largement modifié ce procédé dans un but tout spécial. Il fait une incision verticale sous l'acromion, mais un peu plus en avant, afin de tomber juste sur la coulisse bicipitale; il ouvre alors cette coulisse, et fait attirer en dedans le long tendon du biceps, afin de ne pas le couper avec la capsule- Ces incisions verticales suffisent quelquefois, surtout quand les tissus n'ont pas contracté d'adhérences ; autrement il faut y en joindre d'autres. Bromfield a proposé une incision transversale inférieure, qui aurait formé une plaie en T renversé (x). Syme se borne à la branche postérieure de l'incision de Bromfield, c'est-à-dire qu'après avoir fait descendre de l'acromion une incision verticale jusqu'à la pointe du deltoïde, de son extrémité inférieure il en conduit une autre en arrière, faisant un angle droit avec la première. Champion, au contraire, faisait l'incision horizontale en haut et en arrière. Enfin Buzairies a en quelque sorte échelonné et complété le procédé de la manière suivante. Il fait d'abord l'incision de White, et si elle suffit il ne va pas plus loin; sinon il y joint une incision horizontale supérieure qui se prolonge en arrière sous l'épine de l'omoplate, ce qui revient au procédé de Champion. Si cela ne suffit pas encore, il ajoute une incision horizontale en dedans, dirigée vers le bord inférieur de la clavi-

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cule. C'est une véritable incision en T, mais dans un sens opposé à celle de Bromfield.

2° Incisions en avant. — Le plus ancien procédé de cette catégorie est celui de Bent. Il ne songeait pas à créer un procédé ; mais trouvant un orifice fisluleux en avant de l'article, il fit partir

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