Malgaigne

et que l'état des téguments troués par des balles ou des ulcères fistuleux doit fréquemment faire préférer tel procédé à tel autre. Cependant, quand la peau est saine, cherchons quels motifs peuvent diriger le chirurgien.

S'il ne s'agissait que de la commodité, les procédés à large

lambeau seraient préférables. Mais ils séparent ainsi la niasse du deltoïde de toute communication avec ses nerfs et ses vaisseaux; il en résultera une paralysie nuisible à la force du membre. Nélaton a justement insisté sur la nécessité de ménager le nerf circonflexe, et le procédé de Stromeyer, qui le coupe presque à son entrée dans le muscle, doit être par là même rejeté.

Celui de Nélaton est le mieux calculé à cet égard; mais en revanche, il est, de tous peut-être, celui qui favorise le moins l'écoulement du pus, et il exigera fréquemment une conlre-ouverture, quand une fistule inférieure ne sera pas là pour en tenir lieu.

l/incision de White sépare du nerf la moitié antérieure du deltoïde, et en outre exige le plus souvent des incisions complémentaires. Celles de Baudens et de Langenbeck sont aussi sujettes à ce dernier reproche, dont celle de Malgaigne paraît exempte. Elle laisse aussi la majeure partie du muscle en communication avec son nerf; elle ménage au pus une libre issue, et il est à noter que les abcès de l'articulation scapulo-humérale se font généralement jour vers le point où se termine cette incision; je n'hésite donc pas à lui donner la préférence. Peut-être n'est-il il pas inutile d'ajouter que Baudens lui-même, en 1855, s'efforçait, dans une nouvelle description, de la faire prendre pour la sienne.

Guthrie, dit-on, voulait qu'on retranchât toute la capsule; elle vient au contraire en aide aux nouveaux moyens d'union de l'humérus avec l'omoplate, et le conseil de Guthrie doit être rejeté. Les faits publiés par OUier montrent là aussi l'avantage de conserver l'intégrité aussi complète que possible des tendons et de la capsule.

Quant à la section de la tête humérale, elle peut se faire avec la scie ordinaire, la scie à chaîne, ou même en cei'tains cas avec les tenailles incisives. Nélaton, pour réséquer le col de la cavité glénoïde, a recours à de fortes tenaillés dont les mors peuvent encore être rapprochés à l'aide d'une vis; si la lésion allait plus loin, on la poursuivrait partons les moyens déjà indiqués.

Quels sont maintenant les résultats de l'opération? Quand le sujet guérit, le bras pend le long du corps, retenu à l'omoplate par un tissu fibreux plus ou moins dense et par les muscles coracobrachial, courte portion du biceps, triceps et deltoïde ; tout mouvement d'abduction est le plus souvent perdu, mais le bras peut être porté en avant et en arrière. Les mouvements de l'avantbras et de la main sont conservés; ils sont d'autant plus forts que l'humérus lui-même, mieux fixé par ses muscles, peut donner un point d'appui plus solide au reste du membre; et de là surtout l'utilité de sauver les nerfs du deltoïde.