XII. — Résection de la clavicule

La clavicule, uniquement recouverte par la peau en avant, donnant insertion en haut au sterno-mastoïdien et au trapèze; en bas, au grand pectoral et au deltoïde, n'offre véritablement d'obstacles à la résection ou à l'ablation complète que par ses rapports en arrière ; encore, dans tout son tiers externe, elle n'a guère de rapport qu'avec l'articulation scapulo-humérale, facile à ménager; l'apophyse coracoïde, à laquelle elle est jointe par les forts ligaments coraco-claviculaires, et les insertions du muscle sous-clavier. Plus en dedans, elle répond d'abord au plexus brachial, puis à l'artère et enfin à la veine sous-clavière, mais séparée de tous ces organes par le muscle sous-clavier. L'articulation sterno-claviculaire elle-même, qui recouvre des vaisseaux si considérables, en est séparée par les deux muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien. En outre des gros troncs vasculaires, l'artère scapulaire supérieure longe le bord postérieur de la clavicule et du muscle sous-c^lavier, mais à une assez grande distance pour être facilement ménagée.

1° Résection de l'extrémité scapulaire. — Velpeau a pratiqué cette résection à l'aide d'une incision cruciale ; Malgaigne l'a faite en se bornant à une incision parallèle à la clavicule, avec une autre plus petite tombant à angle droit sur la première au niveau de Tacromion, de manière à former un lambeau triangulaire. Il faut ensuite détacher l'os des parties molles, en rasant de près sa face supérieure, sa face inférieure et surtout sa face postérieure; la section des ligaments acroraiaux se fait sans difficuhé; celle des ligaments coracoïdiens permet alors de soulever l'os assez pour passer au-dessous la scie à chaîne ou la lame d'une forte cisaille. On facilite beaucoup ce soulèvement en saisissant

l'os avec un davier, comme il a été dit pour les métacarpiens. ^Yutzer, Roux, Travers, Blandin, Malagodi, Cliassaignac ont enlevé, le plus souvent pour une carie de l'os, l'extrémité acromi&le de la clavicule.

2° Résection de Vextrémité sternale. — On peut mettre l'os à nu par les mêmes incisions; mais, après l'avoir isolé vers la limite externe de la lésion, il faut commencer par le scier en ce point. Ainsi Davie le scia à 25 millimètres du sternum, avec la scie verticale de Scultet, après avoir glissé par-dessous un morceau de semelle de cuir ; Sédillot a pratiqué la seclion au tiers interne avec une scie en crête de coq, sur le manche d'un scalpel passé en arrière de l'os. On pourrait également recourir à la scie à chaîne ou aux cisailles. Il faut ensuite relever le fragment interne, afin de pouvoir plus facilement détacher de sa face postérieure le muscle sous-clavier et le ligament costo-claviculaire. Sédillot recommande à cet effet le tire-fond implanté au centre de l'os; le davier me paraîtrait plus commode encore. Ce chirurgien ajoute que le temps le plus difficile fut la section des ligaments postérieurs de l'articulation sterno-claviculaire, la sousclavière (c'était du côté gauche) soulevant à chaque battement toute la surface de la plaie. Il serait fort simple, en pareil cas,. de glisser un morceau de cuir ou de carton sous l'articulation.

A, Cooper rapporte l'histoire d'une malade à laquelle Davie (de Bungay) réséqua l'extrémité interne de la clavicule luxée en arrière du sternum et comprimant l'œsophage de manière à rendre la déglutition difficile. Wutzer fit l'opération chez un enfant de dix ans pour une carie, Regnoli pour une fracture suivie de nécrose, Chassaignac pour une nécrose consécutive à une fracture spontanée chez une femme syphilitique.

3° Ablation complète de l'os. — Pratiquée avec un plein succès par V. Mott, dans un cas d'ostéosarcome. La tumeur avait le volume de deux poings réunis, et s'étendait en haut jusque près de l'os hyoïde et de l'angle de la mâchoire.

Le chirurgien commença par une incision en demi-lune à convexité inférieure, étendue d'une articulation à l'autre, au-dessous^ de la tumeur; il en fit une autre supérieure, étendue de l'acromion au bord externe de la jugulaire externe, coupa le peaucier et une portion du trapèze, passa une sonde cannelée sous l'os, près de l'acromion, puis une scie à chaîne, et fit une première section en cet endroit. Ne pouvant néanmoins renverser encore la tumeur, il réunit en dedans la première incision avec la seconde, lia la jugu-