V. — Ablation du calcanéuni

La résection du calcanéum, pratiquée pour la première fois par Monteggia en 1814, puis par Robert et par Roux (1837-1839 n'est entrée que vers 1850 dans la pratique chirurgicale, oii elle a été introduite surtout par les chirurgiens anglais.

Je renverrai, pour les détails anatomiques nécessaires, à l'article de l'amputation sous-astragalienne.

Des procédés assez nombreux ont été employés. Page, craignant que la carie trop étendue ne l'obligeât à l'amputation, avait voulu se réserver pour cette éventualité un lambeau pris

sur le talon. Il avait donc pratiqué une incision en travers la plante du pied, d'une malléole à l'autre, disséqué le lambeau et mis ainsi l'os à nu par en bas en même temps que sur côtés. Mais il coupait ainsi tous les vaisseaux, tous les nerfs, et quasi tous les muscles et les tendons de la plante, sans compter l'inconvénient de laisser la cicatrice de ce côté.

Vanzetti, en faisant une incision sur la ligne médiane de la face postérieure du talon à la partie moyenne de la plante du pied, aggrave au maximum l'inconvénient de porter la cicatrice sur la base de sustentation.

^ Erichsen fit une incision en fer à cheval longeant le bord postérieur et les deux faces latérales de l'os. On coupe encore ainsi les vaisseaux, les nerfs, et l'on se prive de la ressource d'un

FiG. 229.

Ablation du calcanéum, Procédé de Morroarh.

FiG. 230.

Ablation du calcanéum.

Procédé d'Ollier.

lambeau convenable, si l'amputation était reconnue nécessaire. A. Guérin propose d'ajouter à l'incision d'Erichsen une verticale en arrière parallèle au tendon d'Achille, qui serait mis ainsi à découvert. C'est le procédé d'Erichsen aggravé. L'incision qui met le mieux à l'abri des objections est celle de Morrogh.

Procédé de Clifford Morrogh; lambeau latéral externe. — On pratique sur l'extrémité postérieure du calcanéum une incision verticale occupant toute la hauteur de l'os, et continuée le ong de son bord inférieur jusqu'à son articulation avec le cuboïde. Là elle remonte quelque peu vers la face dorsale, sans atteindre toutefois les tendons des péroniers latéraux. On dissèque le lambeau quadrilatère circonscrit par ces trois incisions, et on le relève; le tendon d'Achille est coupé à son insertion; on

ABLATION DU CALCANÉUM. 513

glisse un bistouri fort et étroit par-dessous les tendons des péroniers peur ouvrir l'articulation calcanéo-cuboïdienne ; puis on attaque l'articulation calcanéo-astragalienne, et l'on divise le ligament interosseux comme dans le procédé de Verneuil pour l'amputation sous-astragalienne. L'os peut alors être renversé en dehors de manière à découvrir sa face interne, dont on décolle les parties molles avec le manche d'un scalpel, et l'opération est terminée. Tous les tendons sont respectés, on ne blesse aucune artère, et en cas d'amputation on aurait un lambeau postérieur interne largement suffisant.

11 est vrai que ce lambeau, analogue à celui de l'amputation sous-astragalienne (procédé de Malgaigne), aurait le grave inconvénient de donner comme base de sustentation non plus la peau du talon, mais celle de la face interne du membre.

Ollier a modifié un peu le procédé de Morrogh, en reportant un peu plus en avant son incision, qu'il commence sur le côté externe du tendon d'Achille, à 2 centimètres au-dessus de la malléole externe. L'incision descend à peu près verticalement jusqu'à la tubérosité externe du calcanéum, puis elle change de direction et se porte en avant le long du bord externe du pied jusqu'à la face supérieure de l'apophyse postérieure du cinquième métatarsien. On incise de proche en proche jusqu'à l'os, en usant de précaution pour ne pas atteindre les tendons des péroniers.

On dépouille alors de son périoste la face externe du calcanéum ; on détache de son point d'implantation le tendon d'Achille; on continue la dénudation surlaface inférieure, puis sur la face interne du calcanéum. On détache l'insertion du ligament péronéo-calcanéen on dénude la grande apophyse du calcanéum, et l'on ouvre l'articulation calcanéo-cuboïdienne. Cela fait on introduit à plat un bistouri à lame étroite dans l'articulation astragalo-calcanéenne, et l'on écarte l'astragale du calcanéum. Il ne reste plus qu'à faire basculer le calcanéum saisi avec un fort davier et à le dégager des coulisses fibreuses des tendons qui se réfléchissent sur sa face interne, et des ligaments calcanéo-scaphoïdiens et calcanéo-cuboïdien interne. L'incision d'Ollier a sur celle de Morrogh cet avantage que si l'amputation tibio-tarsienne devenait nécessaire (les autres os du pied étant trouvés malade) la peau du talon pourrait servir à former le lambeau.

La résection complète, ou l'ablation du calcanéum, est une opération qui ne m'inspire qu'une très médiocre sympathie. Sur trente et un cas que j'ai pu réunir, il y eut trois cas mortels (Paul, Rigaud, Ollieri; cinq fois on dut faire l'amputation

(Meyer, Hancock, Greiiliaw, Textor, J.-F. Heyfelder); un opéré de Polter était incapable de marcher; ce qui fait déjà près d'un tiers d'insuccès. Quant aux malades pour lesquels on déclare que la marche était facile et le résultat bon, il ne faut pas oublier que, sous ce rapport, le chirurgien est un juge fatalement un peu prévenu, et que le malade ne trouve pas toujours le résultat aussi satisfaisant que le dit Tobservation. Le fait très remarquable de Lejeal, que j'ai communiqué à la Société de chirurgie, s'est terminé cinq mois après par une amputation de jambe. J'ai été défavorablement impressionné par les cas même trouvés heureux qu'il m'a été donné de rencontrer à Paris et à Londres. Du reste, aucune comparaison ne peut être établie entre le pied et la main. A la main, un doigt difforme est utile; au pied, il faut une base de sustentation solide; mieux vaut la bottine d'une amputatiou tibio-tarsienne qu'un pied déformé par une résection.