DE LA LIGATURE

La ligature s'applique dans deux circonstances très différentes, tantôt pour diviser simplement des tissus qui doivent demeurer vivants, tantôt pour étrangler une tumeur à son pédicule et en procurer la gangrène, et, par suite, l'élimination.

Quelquefois l'application et la striction s'opèrent du même coup; d'autres fois elles réclament des procédés spéciaux que nous allons décrire à part.

J. — Procédés d'application de la ligature

La première règle est de choisir un lien suffisamment fort pour les parties qu'il doit embrasser.

La nature du lien avarié; on l'a choisi en soie, en fil de chanyre, en ficelle ou en fil métallique, soit de fer, soit d'argent re- <*,uits : toutes ces substances peuvent avoir leur utilité, préludant ainsi à ce qui est devenu la ligature élastique. Pour étreindre lentement le pédicule d'un spina-bifida, Page s'est servi d'un cordon de caoutchouc.

Une autre règle, non moins importante, est de n'embrasser qu'une épaisseur modérée de tissus : Qui trop embrasse mal étreint (Mayor).

Enfin, on recommande de ne pas comprendre la peau dans la ligature, à moins que le pédicule ne soit très étroit, ou que la peau ne soit ulcérée ou dégénérée. La section de la peau sous la ligature est très douloureuse, de plus la peau protège les parties qu'elle recouvre contre la pression du fil ; aussi, lorsque le pédicule de la tumeur est volumineux, il est utile souvent de diviser la peau avec le bistouri à l'endroit oîi doit être appliquée la ligature.

Les procédés varient selon le volume des parties.

Premier procédé. — Lorsqu'on n'a qu'une légère couche de tissus à diviser, il suffit de la comprendre dans un anse de fil ; transformée en anneau par un nœud fortement serré ; la suture

LIGATURE

entrecoupée n'est pas autre chose. Or, de même qu'on a réuni les plaies par d'autres sutures, dites entortillées et enchevillées, on

FiG 19.

Nœud double.

comprend que l'on peut étreindre les tissus en entortillant le fil sur une épingle ou en le serrant sur des chevilles ; de là l'erreur de

Fi G. 20.

Nœud du chirurgien.

quelques chirurgiens, qui ont donné le nom àe suture à des ligatures serrées de celte manière, comme nous le verrons à l'article des Tumeurs érectiles.

FiG. 21.

Tumeur pédiculée par la ligature au moyen de deux épingles placées en croix.

Si, au lieu d'une simple division, on a à étrangler une tumeur pédiculée, on serre de même l'anse de fil autour du pédicule. Lorsqu'enfm la tumeur aifecte une forme conoïde, et que le fil

o-lisse de la base vers le sommet, on le retient à la base, soit avec les doigts, soit en implantant sur la base même les crochets d'une pince à érigne jusqu'à ce que la striction soit assurée (Mayor). Le premier effet de la ligature est alors de pédiculiser la tumeur.

Deuxième procédé. — Quand la base est trop épaisse, on passe au travers une aiguille armée d'un fil double. On isole les deux portions du fil, et on lie séparément chaque pédicule. Ce

FiG. 22.

Ligature suivant le procède' de Rijal (de Gaillae). — Passage du fil double.

procédé paraît avoir été appliqué dès l'époque d'Hippocrate pour les hémorrhoïdes.

On peut tout aussi bien passer à travers la base des tumeurs une épingle qu'on laisse à demeure, ou deux aiguilles en croix sous lesquelles on serre un lien unique ; procédé déjà connu de Celse, et qui empêche à la fois la ligature de glisser et favorise la pédiculisation de la tumeur.

Troisième procédé (Mayor). — Applicable aux tumeurs à base très laige, et qu'on veut lier en plusieurs portions. On se sert d'une

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grosse aiguille d'acier non trempé, pour qu'elle puisse prendre la courbure convenable et pour qu'elle risque moins de se casser ; sa

FiG. 23.

Même ligature après la striction des anses du fil.

longueur et sa grosseur étant proportionnées, d'ailleurs, au lien employé et au trajet à parcourir. Soit, par exemple, une tumeur al-

FiG.24.

Ligature passée au moyen de quatre aiguilles et de quatre fils séparc's.

longée verticalement, et que l'on veut lier en trois portions. On enfile l'aiguille avec un long fil, dont les deux bouts seront d'égale

longueur; on la dirige par-dessous la tumeur, d'aJDord au niveau du tiers inférieur de celle-ci et de gauche à droite, puis de droite à gauche au niveau du tiers supérieur. Si l'on coupe le fil au niveau du chas de l'aiguille, en retirant celle-ci, on aura d'abord une anse de fil libre, qu'il ne s'agit que de serrer pour étrangler la portion moyenne de la tumeur, après quoi, en coupant au milieu l'autre bout du fil, on en fera deux nouvelles anses, l'une pour la portion supérieure, l'autre pour la portion inférieure. On arriverait au même résultat en armant le fil de deux aiguilles qui traverseraient alors la tumeur dans le même sens.

riG.25.

Ligature passée au moyen de cinq aiguilles enfilées sur un seulfil.

A chacune des anses de fil ainsi placées (fig. 22), Rigal ajoute une épingle qui traverse aussi la tumeur à sa base, juste au milieu de l'anse ; les fils passent sous les extrémités saillantes de l'épingle qui les retient dans la striction. C'est l'application du procédé de Celse aux ligatures multiples.

Lorsque la tumeur est trop volumineuse ou trop allongée pour pouvoir être prise entre trois anses de fil et qu'on est obligé do placer un plus grand nombre de ligatures, on peut avoir recours a trois procédés. Le premier consiste à traverser la tumeur avec autant d'aiguilles et de fils qu'on veut placer d'anses. Le fil entraîné par l'aiguille A (fig. 24) formera une anse avec les deux extré-

LIGATURE

mités A' A" devenues libres après que l'aiguille aura élé retirée par la section du fil à ce niveau, comme cela est supposé effectué pour l'aiguille B. Le fil A" s'unira avec le fil B' pour former une deuxième anse. Les fils B"et C formeront la troisième en se nouant en 0. L'anse formée par les fils G" et D', noués en P, est complétée par le second nœud en P' qui, en se serrant, complétera la striction . Cette manière de placer les ligatures est très défectueuse, car elle multiplie les nœuds et augmente les chances de voir les anses se desserrer en rendant la striction incomplète.

Le deuxième procédé (fig. 25) consiste à enfiler un même fil simple avec un nombre d'aiguilles en rapport avec le nombre

FiG. 2d.

Passage du fil dans le procédé d'Erichsen.

d'anses qu'on veut placer dans le centre de la tumeur. On a toujours comme dans le premier procédé ci-dessus décrit une anse de plus que le nombre d'aiguilles employées. Une fois le fil coupé au niveau des aiguilles, il suffit de serrer les extrémités des anses devenues indépendantes pour comprimer toute la tumeur. Toutefois, ce procédé a l'inconvénient de causer un peu d'embarras au chirurgien par l'emmêlement du fil, entraîné par trois ou quatre aiguilles.

Le troisième procédé, décrit par Erichsen, n'a pas ces inconvénients. Une longue aiguille est enfilée dans le milieu d'un fil blanc solide, long d'un mètre au moins, et dont la moitié a été colorée en noir avec de l'encre, l'autre moitié restant avec sa couleur primitive. L'aiguille, après avoir tr -^^sé cinq fois, par exemple, la tumeur, forme quatre anse-^ no^nles (2, 3, A, 5) (fig. 26). En cou-

pant d'un côlé toutes les anses noires, et, de l'autre côté, toutes les anses blanches (fig. 27), on a six anses qui, étant serrées, étranglent toute la tumeur.

Ce passage des aiguilles demande quelques précautions. Il faut aller lentement, guider l'aiguille à son entrée avec l'indicateur droit et l'attendre à la sortie avec l'indicateur gauche. Si la base de la tumeur touche à des organes importants, au lieu de passer l'aiguille par-dessous, on lui fait traverser la tumeur même, en l'introduisant toujours par le côté le plus périlleux, et la faisant sortir du côté où l'on a le moins à craindre.

Mais il faut bien reconnaître que cette manière de faire peut

FiG. 27.

Procédé d'iirichsen, séparation des anaes par la section du fil.

avoir l'inconvénient de laisser une partie de la tumeur en dehors de l'action de la ligature et d'exposer à des récidives. En se servant d'un artifice très simple, on peut dans ces cas employer des aiguilles à peu près mousses. La peau étant la seule partie très résistante, on peut, une fois la peau traversée, faire cheminer sans grande difficulté, à travers les tissus sous-jacents, une aiguille assez peu piquante pour qu'une artère fuie devant sa pointe; il faut donc dans ce cas faire avec un bistouri très aigu une petite ponction à la peau, à l'endroit où l'on veut faire pénétrer l'aiguille mousse, et lorsqu'elle reparaît de l'autre côté de la tumeur sous les téguments qu'elle soulève, mais qu'elle ne peut perforer, une

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seconde ponction, faite sur le point saillant, permet à l'aiguille de sortir à l'endroit voulu. Si cependant, quelle qu'eu fût la cause, le passage de l'aiguille déterminait une hémorrhagie, le mieux serait de laisser l'aiguille en place et de jeter sur elle un fil comme on le ferait pour une suture enchevillée. Si cette manœuvre ne réussissait pas, on pourrait, avec le fil mince que porte l'aiguille, entraîner un gros fil ou une petite mèche imbibés deperchlorure de fer.