DES DÉSARTICULATIONS EN GÉNÉRAL

Leur histoire est assez bizarre. Employées par les anciens, et plus tard par les chirurgiens du xvi^ siècle, tombées ensuite presque en oubli, elles reprennent au xvnr siècle une sorte de vogue. Dans certains cas, au pied par exemple, elles sont préférées aux amputations dans la continuité, tandis qu'ailleurs, au coude et au genou, elles sont encore peu employées.

On les a pratiquées par toutes, les méthodes usitées pour les amputations dans la continuité; et nous n'aurons à ajouter ici que fort peu de détails à la description générale (p. 5:27 et suiv.).

Nous allons exposer successivement les règles générales pour reconnaître l'articulation, et les procédés pour la détruire.

A. Pour reconnaître V articulation, — Ce qui importe avant tout, c'est que le chirurgien ait tellement présente à l'esprit la disposition de l'articulation, qu'il puisse, de mémoire, en dresser un dessin exact. De cette manière, un seul point reconnu lui suffira pour reconnaître les autres. Il faut aussi qu'il sache la direction des ligaments, pour les attaquer plus stirement ; leur longueur, pour les couper entre leurs attaches ; leur largeur, pour les diviser complètement.

Maintenant les règles pour reconnaître l'articulation peuvent se réduire aux trois suivantes :

1° S'assurer de la position des saillies osseuses, placées pour l'ordinaire aux extrémités du grand diamètre de l'article, en avant ou en arrière d'une dépression qui marque l'interligne articulaire. On les cherche naturellement du côté où elles proéminent le plus, et l'on imprime au membre la position qui les met le mieux en relief. Si elles sont peu prononcées, on écarte, par des pressions plus ou moins énergiques, les parties molles, la graisse et Tœdème qui les masquent ; un excellent procédé consiste à les chercher en partant d'un point connu, par exemple en longeant avec le doigt la diaphyse de l'os qui les porte jusqu'à son extrémité.

2° Quand on croit les avoir trouvées, il est prudent de s'en assurer en imprimant an mouvement à la jointure.

3° Lorsque l'engorgement est tel que les saillies échappent au toucher, et que les mouvements articulaires demeurent obscurs, on peut s'aider des saillies éloignées ou de toutes autres notions anatpmiques, pour estimer approximativement la position de

l'article, et l'on procède à l'incision de la peau, qui permettra bien mieux de le reconnaître. Seulement alors, un précepte capital est de faire cette incision à une plus grande distance de l'interligne présumé, qu'on ne l'eût faite de l'interligne nettement reconnu. Trop de peau est à peine un inconvénient; trop peu de peau est un inconvénient grave, sans compter le danger d'aller attaquer une articulation supérieure.

B. Pour détruire V articulation. — Toutes les articulations n'offrent pas les mêmes difficultés. Quelques-unes sont si lâches ou offrent des surfaces articulaires si régulières, que le couteau peut y entrer à plein tranchant; d'autres, comme les ginglymes, exigent en général que leurs ligaments latéraux soient divisés; enfin, dans les arthrodies très serrées et à engrenages multipliés, on ne peut pénétrer à pleine lame qu'après avoir divisé à la fois les ligaments antérieurs, latéraux, et même postérieurs.

Cette entrée à pleine lame, qui fait briller la dextérité de l'opérateur, n'a pas d'ailleurs d'autre avantage. Les os ne sont retenus que par leurs ligaments, qui pour la plupart, siègent à l'extérieur ; les ligaments coupés, l'articulation est détruite. Quelquefois il y a des ligaments interosseux; mais ce sont ceux-là surtout qui, en empêchant les os de s'écarter, défendent au couteau de pénétrer; et, pour chaque artic ilation, leur section est soumise à des règles spéciales. Quant aux ligaments extérieurs, il n'est pas même besoin, pour les diviser, que la pointe de l'instrument s'engage dans l'interligne articulaire : il suffit de les couper entre leurs points d'attache, soit sur l";i':ciiigne, soit à côté. On tend les ligaments parla position, en iiîcttant par exemple en demi-flexion l'article qu'on attaque par la face dorsale, en adduction pour couper les ligaments dans le sens de l'abduction, etc.

Nous allons maintenant, pour les articulations les plus difficiles, indiquer quek^ues règles générales.

1° L'articulation reconnue, so^t exactement, soit d'une manière approximative, comme il a été dit, l'index et le pouce gauche doivent rester appliqués sur les deux points extrêmes du grand diamètre articulaire, pour indiquer au couteau le point de départ et le point d'arrivée ; et surtout ne pas quitter leur poste que l'interhgne articulaire n'ait été mis à nu de l'un et de l'autre côté.

2° On attaque donc l'articulation par ses deux côtés d'abord, pour avoir la main gauche libre ; après quoi l'on poursuit les ligaments sur toute la face dorsale.

3" On porte sur les ligaments, dans la direction présumée de

rinto,rligne, la pointe du couteau, et on la fait glisser légèrement, de manière à les diviser sans pénétrer dans l'interligne. Cette manœuvre se renouvelle autant de fois qu'il est nécessaire pour obtenir la section complète,

4'^ Quand on a coupé les ligaments dorsaux et latéraux, il faut «létruire à leur tour, s'il y en a, les ligaments interosseux. On essaye alors de luxer, pour juger si la section est complète ; et s'il ne reste que quelques libres peu résistantes, on les déchire en forçant la luxation.

5'' Lorsque enfin il ne reste plus que les ligaments inférieurs, palmaires ou plantaires, il faut écarter les os par une traction selon l'axe du membre, et aller diviser ces derniers liens avec la pointe dirigée perpendiculairement.

Appréciation. — On a souvent essayé d'établir une comparaison générale entre les désarticulations et les amputations dans la continuité; ce qu'il y a de plus clair, c'est que les premières échappent à l'ostéomyélite, et dès lors exposent un peu moins peut-être à l'infection purulente. En général, l'amputation dans un article est moins grave que l'amputation dans la continuité au-dessus, plus grave que l'amputation dans la continuité au-dessous; nous verrons cependant quelques exceptions à cette règle.

A comparer maintenant les désarticulations avec les amputations dans la continuité au-dessus, quand l'opéré est arrivé à guérison ; les premières ont l'incontestable avantage de conserver une plus longue portion du membre, portion utile au membre supérieur, en ce qu'elle permet d'y fixer un membre artificiel; plus utile encore au membre inférieur, où elle fournit pour la station un point d'appui direct, et laisse toute liberté au jeu de l'articulation supérieure.

Enfin, J. Roux (de Toulon) a voulu établir en règle la supériorité des désarticulations sur les amputations dans la continuité au-dessous, dans les fractures par coup de feu arrivées à la période tertiaire, à raison de l'ostéomyélite à peu près constante, qui recevrait de la scie une aggravation redoutable. Cete idée, malgré les objections qu'elle soulève, mérite une sérieuse attention.

ARTICLE V