XI. — Désarticulation scapnlo-huiiiérale

Nous avons indiqué, en parlant de la résection de cette jointure, les principales données anatomiques qui s'y rattachent; ajoutez seulement que les gros vaisseaux sont placés en dedans sous l'aisselle, et assez en arrière même du bord inférieur du grand pectoral, dont ils sont séparés par le biceps et le coraco-brachial.

On a appliqué ici la méthode circulaire, le procédé à double lambeau, l'incision ovalaire ou en raquette, et enfin la méthode à lambeau unique.

Les premiers opérateurs, pour se mettre en garde contre l'hémorrhagie, commençaient par passer sous l'artère, à l'aide d'une grande aiguille courbe, une forte ligature qu'ils serraient pardessus les téguments ; puis on a conseillé la compression de la sous-clavière sur la première côte; aujourd'hui enfin, on divise les chairs du côté externe et postérieur, on désarticule, on détache les chairs du côté interne ; puis un aide pince ces chairs entre le pouce appliqué sur leur face saignante et quatre autres doigts placés sous l'aisselle, de manière à comprimer l'artère, et le chirurgien achève la section en toute sécurité (fig. 289).

1° Méthode circulaire. Procédé d'Alanson. — On pratique à quatre travers de doigt au-dessous de l'acromionune incision circulaire d'abord limitée aux téguments. Ceux-ci étant attirés en haut par un aide, l'opérateur divise obliquement de bas en haut le deltoïde, de manière à découvrir l'articulation; il coupe la capsule et ses tendons, il luxe la tête humérale en dehors; et le couteau placé en dedans de l'os achève de diviser les muscles du côté interne au même niveau que ceux de l'autre côté.

Alanson confesse la difficulté qu'il éprouva par ce procédé à

616 ORÉRATIONS GÉNÉRALES.

désarticuler l'humérus ; il conseille même pour surmonter cette difficulté, de faire tomber sur son incision circulaire une autre verticale'aboutissant directement à l'acromion ce qui donnerait à peu près une incision en raquette. Sanson commençait l'incision circulaire à un travers de doigt au-dessous de l'acromion, et pour la réunion rapprochait les téguments d'un côté à l'autre, tandis qu'Alanson les réunissait de haut en bas-

FiG. 289.

DÉSARTICULATION DU BRAS

L'aide saisit l'artère dans le lambeau avant l'achèvement de la section.

2" Deux lambeaux latéraux. Procédé de Lisfranc. — Ce procédé présente un avantage qui lui conservera longtemps la vogue dans les amphitéâtres ; jamais, en aucune région du corps et par quelque autre procédé que ce soit, on n'a accompli une désarticulation avec une promptitude aussi merveilleuse. Le premier, l'auteur a vu l'avantage que le triangle acromio-coracoïdien pouvait offrir pour le passage du couteau.

DÉSARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE. 617

Si l'on veut amputer le bras gauche, on le relève en dehors, presque à angle droit; le chirurgien se place derrière le malade et embrasse le moignon de l'épaule avec la main gauche, savoir : le pouce appliqué sur la face postérieure de l'humérus, les doigts indicateur et médius placés sur le triangle indiqué. Alors dans un premier temps, l'opérateur, armé d'un couteau à deux tranchants et long de 22 centimètres, le plonge parallèlement à l'humérus, au côté externe du bord postérieur de l'aisselle, au-devant des tendons des muscles grand dorsal et grand rond; la lame étant disposée de manière que son plat forme avec l'axe de l'épaule un angle de 35° et que le tranchant supérieur soit un peu porté en avant. Le couteau longe la face postérieure et externe de l'humérus, et arrive sous l'acromion ; là on lui fait exécuter un mouvement de bascule tel que la pointe s'abaisse, et que le manche se relève et s'écarte du bras de 6 à 8 centimètres, jusqu'à ce qu'il forme avec l'axe de l'articulation un angle de 30° à 35°. Alors le chirurgien presse directement sur la pointe, qui, traversant l'article, va sortir au-devant de la clavicule, au côté interne de l'acromion, dans le triangle indiqué. Puis tandis que le manche reste à peu près immobile^, on fait marcher le bout de la lame de dedans en dehors et un peu de bas en haut, en contournant la tête de l'os ; une fois dégagé d'entre elle et l'acromion, le couteau descend à pleine lame sur le côté externe du bras et taille un lambeau postérieur d'environ 8 centimètres, qu'un aide s'empresse de relever. Dans le second temps, l'opérateur, tenant la main basse et incisant du talon à la pointe du couteau, glisse d'arrière en avant au côté interne de la tête hu m érale, abaisse le manche jusqu'à ce qu'il devienne perpendiculaire à l'horizon, longe le côté interne de l'os, fait comprimer l'artère par un aide, et achève le lambeau antérieur.

Quand on ampute le bras droit on peut exécuter le premier temps de deux manières, en se servant toujours de la main droite : ou bien on enfonce le couteau dans le triangle indiqué, pour faire sortir la pointe en avant du bord postérieur de l'aisselle; oubien l'opérateur se place d'abord derrière le malade pour faire le premier lambeau, puis il se reporte rapidement sur le côté pour terminer le lambeau antérieur.

L'amputation s'opère en un clin d'œil. Dans le premier temps on divise à la fois les tendons des muscles grand dorsal, grand et petit ronds, sus et sous-épineux; une portion du deltoïde, la moitié de la capsule articulaire, le tissu lilDreux sous-acromien, en un mot presque toutes les attaches de l'humérus : aussi la tête humérale s'éloigne-t-elle à l'instant de la cavité glénoïde : et le second

temps des autres procédés, qui consiste à détruire rarticle, est ici confondu avec le premier.

^^ Incision en raquette. Procédé de Larrey. — Il commence par une incision qui, partant du bord de l'acromion, et descendant à 3 centimètres au-dessous du niveau du col de l'humérus, divise les téguments, puis le deltoïde jusqu'à l'os en deux portions égales. Un aide retire la peau du bras vers l'épaule; l'opérateur

FiG. 290.

DÉSARTICULATION DU BRAS

Procédé de Lisfranc.

fait ensuite deux incisions obliques qui partent de la première à 3 centimètres au-dessous de l'acromion; l'une aboutissant au bord antérieur de l'aisselle, la seconde au bord postérieur, et toutes deux prolongées de manière que les tendons du grand pectoral et du grand dorsal soient coupés très près de leur insertion humérale. On divise les adhérences celluleuses qui retiennent ces deux lambeaux à l'os, et on les fait relever par un aide qui applique en même temps l'extrémité de deux doigts sur

DÉSARTICULATION SCAl>ULO-HUMÉRALE. 619

l'artère circonflexe interne et sur l'externe, pour obvier à toute héniorrhagie. L'article est mis à nu; un coup de couteau porté sur ]a demi-circonférence supérieure de la tête huraérale divise la capsule et les tendons : on luxe cette tête en dehors; on passe le couteau en dedans de l'humérus, qu'on isole des chairs; et enfin, l'aide comprimant l'artère axillaire de la manière qui a été décrite, on termine l'opération en coupant transversalement la peau et les chairs restantes, au niveau des extrémités inférieures des deux incisions obliques.

Larrey commençait par l'incision oblique antérieure, parce que

FiG. 291.

DÉSARTICULATION DU BRAS

Procédé de Larrey.

Tartère circonflexe de ce côté est moins volumineuse que de l'autre; il laisse d'ailleurs ceci au choix de l'opérateur.

Le chirurgien étant obligé d'être en dehors du membre, il est difficile de faire les deux incicions obliques avec la main droite. On peut alors, ou changer le couteau de main, ou faire la seconde incision de dedans en dehors, en traversant les chairs avec la pointe du bistouri, et se servant ainsi toujours de la main droite; ou enfin diriger l'incision du côté gauche de bas en haut, et celle du côté droit de haut en bas.

S. Fleury a modifié ce procédé d'une façon très ingénieuse. 11 commence par l'incision verticale qui, du sommet du triangle

acromio-coracoïdien, descend à quatre doigts au-dessous de l'acromion; si l'état des parties permet la résection, il résèque; sinon, à l'incision verticale il ajoute une incision circulaire pareille à celle d'Alanson, et termine de même la désarticulation. En reportant dans le triangle acromio-coracoïdien l'incision de Larrey (fig. 292), on arrive plus facilement sur l'articulation. De plus, la cicatrice, au lieu de se trouver sur la partie saillante du moignon de l'épaule, est reportée plus en avant, au fond de la dépression sous-coracoïdienne ; le malade évite les inconvénients que cause le frottement ou le poids des vêtements.

Fig. 292.

DÉSARTICULATION DU BRAS

Procédé de Larrey modifié.

4° Lambeau supérieur. Procédé de Dupuytren. — Le bras étant écarté du tronc, le chirurgien saisit et soulève de la main gauche toute l'épaisseur du deltoïde ; de la droite, armée d'un couteau à double tranchant, il traverse le muscle à sa base, immédiatement au-dessous de l'acromion; puis, rasant la face externe de l'os, il taille un lambeau supérieur externe d'une étendue convenable. Un aide relève ce lambeau ; le chirurgien saisissant le bras près du coude, le rapproche du tronc pour faire saillir en dehors la tête humérale, coupe la capsule et ses tendons, fait glisser son couteau en dedans de l'os, et achève de diviser les chairs et les

DÉSARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE.

téguments du côté interne, au niveau de l'attache inférieure des tendons du grand pectoral et du grand dorsal.

Appréciation. — Il est rare d'avoir à pratiquer cette opération pour cause pathologique. Malgaigne en a relevé 6 cas dans les hôpitaux de Paris qui ont donné 3 morts. Pour causes traumatiques, elle avait été faite sept fois sans qu'un seul opéré eût guéri. Cela est bien loin des dire de Larrey, qui prétend en avoir guéri 90 sur 100; mais déjà dans sa campagne d'Egypte, il avait compté

lâ

FiG. 293.

DÉSARTICULATION DU BRAS

Procédé de Dupuytren.

6 morts sur 17, environ 1 sur 3. C'est à peu près la même proportion qui a été obtenue à Paris après les journées de juin 1848 : 9 amputations pratiquées par Roux, Baudens, Jobert et Huguier, ont donné en effet 6 guérisons. Mais, dans les grandes expéditions militaires, on ne saurait compter sur de telles chances : à l'hôpital de Dolma-Bagtché, Salleron a eu 10 morts sur 21 amputations primitives; et sur 21 consécutives, 17 morts.

Ces chiffres reçoivent une triste confirmation de la statistique générale de Chenu : 230 désarticulations de l'épaule, primitives ou consécutives, n'ont laissé que 77 survivants, c'est-à-dire que

les deux tiers avaient succombé. L'opération est donc notablement plus grave que la-simple amputation du bras.

Dans les hôpitaux de Paris, de 1850 à 1863, 4.0 désarticulations de l'épaule ont donné 14 guérisons et 26 morts. A Glascow, de 1842 à 1860, sur 46 opérations il n'y eut que 20 morts. La mortalité dans les guerres récentes fut la suivante : armée française (Italie) 52,7 pour 100; armée anglaise (Crimée) 33,3; armée américaine 39,2 pour 100.

Les procédés ont ici assez peu d'importance. Les lambeaux latéraux et l'incision en raquette fournissent, à peu de chose près, le même résultat pour la réunion que la méthode circulaire, lorsqu'on rapproche les téguments d'un côté à l'autre; et, par ce mode de réunion, les chairs s'appliquent mieux sur la cavité glénoïde que le lambeau unique pendant de l'acrornion. Ce lambeau, qui ailleurs protège si bien les os, a ici l'inconvénient de placer la cicatrice sur le milieu de la côte de l'omoplate à laquelle elle adhère; Larrey a vérifié ce fait sur deux vieux invalides. En outre, la section inévitable du nerf circonflexe prive ce lambeau de l'influence nerveuse ; sur les deux mêmes opérés, Larrey l'a vu se transformer en un bourrelet indolent, frappé d'un sentiment de froid presque habituel. Les procédés à réunion médiane obtiennent donc ici une juste préférence, et la préférence appartient au procédé Larrey, modifié en reportant l'incision plus avant dans le triangle acromio-claviculaire. De cette façon, le poids des vêtements ou des fardeaux ne porte pas sur la cicatrice.

ARTICLE VI