JU

Appréciation. — J.-L. Petit avait repoussé cette opération en montrant à l'imagination les gaines des tendons ouvertes, les fusées purulentes, etc. ; et il préférait l'amputation à la partie supérieure de l'avant-bras. C'est une erreur manifeste, il faut ajouter que la saillie des deux os à leur partie inférieure permet d'adopter solidement à l'avant-bras une main artificielle; et l'on a même profité des mouvements conservés de pronation et de supination, pour faire agir un mécanisme servant à la flexion et à l'extension des doigts. Le procédé circulaire doit

FiG. S287.

AMPUTATION RADIO-CARPIENNK.

1. Procédé circulaire. — 2. Tracé palmaire de l'incision elliptique.

être préféré parce que ne laissant pas de cicatrice latérale, il permet beaucoup mieux que tous les autres l'application d'un appareil prothélique qui nécessairement presse circulairement sur le poignet.

Désarticulation du coude.

Anatomie. — Les deux saillies formées par l'épicondyle et l'épitrochlée, faciles à sentir sous la peau, se trouvent à peu près sur le même plan horizontal, l'axe de l'humérus formant la perpendiculaire ; mais l'interligne articulaire n'a pas la même

DÉSARTICULATION DU COUDE. 011

direction à beaucoup près. Sur un adulte bien constitué, le bord interne de la poulie humérale est à 18 millimètres au-dessous du point le plus inférieur de l'épitrochlée, tandis que le bord externe de la jointure radio-humérale n'est éloigné que de 7 millimètres du point le plus inférieur de l'épicondyle. Il résulte de là que l'interligne articulaire est fortement oblique de dehors en dedans et de haut en bas, et qu'il se trouve beaucoup au-dessous des tubérosités humérales.

L'articulation du radius avec l'humérus est à très peu près transversale et sans aspérités ; celle du cubitus, au contraire, fort inégale, et descendant obliquement en dedans, comme il a été dit, offrant en avant la saillie anguleuse du bec coronoïdien, en dedans une autre saillie osseuse appartenant également au cubitus, en arrière l'apophyse olécràne. D'où il résulte qu'on peut entrer à pleine lame dans l'articulation par le côté externe tandis que par l'autre cela est complètement impossible.

Au côté interne, les muscles qui s'insèrent à l'épitrochlée, ne formant qu'une masse commune et se trouvant coupés près de leur point d'insertion à l'humérus, se rétracte peu; le long supinateur, au contraire isolé et s'insérant beaucoup plus haut sur le bord externe de l'humérus, se rétracte davantage; de telle sorte que si l'on faisait la ponction et la contre-ponction, plus haut en dehors qu'en dedans, comme le voulait Malgaigne, on serait exposé à voir l'épicondyle laissé à découvert par la plaie. Le couteau doit donc être enfoncé transversalement à l'axe du bras, ou même suivant une ligne oblique de haut en bas et de dedans en dehors; c'est-à-dire en sens inverse de la surface articulaire de l'humérus.

Dupuyten pratiquait cette opération en taillant par transfixion un lambeau antérieur. Cornuau a proposé la méthode circulaire ; Soupart l'incision elliptique pour tailler un lambeau antérieur sur un lambeau postérieur. Mais le lambeau ainsi découpé n'offre aucun avantage sur l'autre; le lambeau postérieur équivaut à peu près à la méthode circulaire. Je me bornerai donc à décrire celle-ci d'abord, puis le lambeau antérieur par transfixion.

i° Méthode circulaire. Procédé de Cornuau. — L'opérateur, placé en dehors du membre, fait une incision circulaire bornée aux téguments à trois travers de doigt de l'articulation. La peau est relevée par un aide; une seconde incision coupe les muscles jusqu'aux os; après quoi, le couteau porté à la partie antérieure de l'articulation divise successivement les tendons des muscles

biceps et brachial antérieur, la capsule antérieure et les ligaments latéraux. Enfin on luxe Tarticulation par un mouvement de traction, en bas, de l'avant-bras, et le couteau, glissant à la partie postérieure de l'olécrâne, achève la désarticulation en coupant le tendon du triceps.

Salleron, qui a appliqué de préférence la méthode circulaire, a noté qu'en ramenant les téguments postérieurs sur les condyles, pour réunir par première intention, on laisse en arrière, au niveau de la cavité olécranienne, une large poche souscutanée, complétée en avant par une surface synoviale, et où lepus s'amasse presque infailliblement. Pour éviter de plus grands désordres, il est nécessaire d'ouvrir alors une issue au pus ; Salleron préfère prévenir son accumulation, en pratiquant immédiatement après l'amputation une incision cruciale par laquelle même il fait passer les ligatures. Si l'on jugeait une telle précaution nécessaire, au moins pourrait-on se borner à une petite incision transversale.

2° Lambeau antérieur . — L'avant-bras étendu et mis en supination complète, un aide soutenant le bras et retirant à lui les téguments, l'opérateur, placé en dehors, embrasse et soulève de la main gauche les chairs de la face antérieure du membre,, et de la droite il plonge le couteau à 25 milUmètres, terme moyen, au-dessous de l'épitrochlée, pour le faire ressortir à 30 millimètres environ au-dessous de Tépicondyle, en rasant les os le plus possible. Il fait ensuite marcher son couteau de haut en bas, de manière à détacher un lambeau bien nourri, d'une longueur de 8 centimètres environ, qu'il achève par un rebord arrondi, en relevant graduellement à cet effet le tranchant du couteau. Le lambeau relevé par un aide, on reporte le couteau à sa base, et l'on divise en travers, par une incision demi-circulaire, les téguments de la face postérieure. Alors se replaçant en face du coude, le chirurgien pénètre à pleine lame entre l'humérus et le radius; retire le couteau, avec la pointe divise les ligaments interne et antérieur du cubitus, luxe les os, et avec un bistouri achève de couper les ligaments en arrière et de séparer l'olécrâne des téguments.

Quelques opérateurs se placent en dedans du membre, pour se donner la puérile satisfaction d'entrer en pleine lame dans l'articulation huméro-radiale en faisant l'incision postérieure; de cette manière on risque d'emporter un peu trop de téguments^ Dupuytren sciait l'olécrâne, afin de conserver ainsi l'attache du tendon du triceps. Huguier a opéré de celte façon le chanteur

DÉSARTICULATION DU COUDE

Roger pour faciliter l'applicalion d'un appareil prothétique. Cette manière de faire ne paraît présenter aucun avantage.

3° Lambeau externe. — C'est plutôt un procédé de nécessité qui pourrait être employé dans les cas où les parties molles de la région moyenne auraient été dilacérées. Il faudrait commencer son incision au bord externe de l'olécrâne, descendre sur le bord externe de l'avant-bras à 10 centimètres au-dessous de l'interligne articulaire et remonter en avant à 3 centimètres au-dessous delà pointe du V formé par la saillie du biceps et les veines médianes.

FiG. 288.

Désarticulation du coude.

Appréciation. — Cette amputation, pratiquée par A. Paré, est restée après lui dans l'oubli jusqu'au xix^ siècle où Dupuytren l'a remise en vigueur. Boyer et son école l'avaient frappée d'une telle réprobation que dans sa statistique des hôpitaux de Paris, Malgaigne n'en avait pas rencontré un seul exemple.

D'après la statistique de Chenu, sur les amputations faites dans la guerre deOimée, la mortalité pour cette amputation aurait été de 52 opérés sur 64. Comme ces résultats concordaient peu avec la statistique personnelle de Salleron qui à Dolma-Bagtché sur 26 amputés n'avait eu que 5 morts, Malgaigne s'est livré à une vérification qui lui a prouvé que, sur ce point, la statistique de Chenu

MALGAIGNE et LE FORT. — 9^ édit. I. — 35

,51 i OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

était absolument erronée. Du reste, la faveur dont fut accueillie d'abord la statistique de Chenu a été peu à peu remplacée par une léo"itime méfiance, justifiée par la façon dont les éléments en ont été rassemblés et coUationnés. Les résultats constatés dans la o-uerre d'Amérique contrastent tellement avec elle, qu'on ne peut accepter que la statistique de Salleron. Ces résultats confirment complètement les idées de Malgaigne , en effet, ^9 fois on fit la désarticulation du coude, il ne mourut aucun oj ré; tandis que sur 599 amputés de l'avant-bras, il en mourut 99 , et sur 1949 amputés du bras il en succomba 414. D'un autre côté, sur 65 cas rassemblés par Uhde dans un travail spécial, il n'y eut que 11 cas mortels. Quant à la substitution de la désarticulation à l'amputation du bras, il faut bien reconnaître que l'on a très rarement à s'adresser cette question, car c'est surtout pour des lésions de coude qu'on a recours à l'amputation du bras.

Pour les sujets guéris, il y a en outre un immense avantage à conserver toute la longueur de l'humérus, car les saillies de répitrochléeetdel'épicondylefournissentunpointd'arrêtprécieux pour la fixation d'un avant-bras artificiel. Lors même que l'opéré ne peut se procurer cet appareil, la désarticulation en laissant un bras de levier plus long est préférable à l'amputation. Malgaigne a interrogé à cet égard l'un des amputés de Salleron, garde au bois de Boulogne, et qui, connaissant plusieurs de ses camarades amputés du bras, a pu apprécier la différence. ïl ne saurait assez se féliciter d'avoir gardé tout son bras, qui est'le bras droit; il s'en sert utilement pour assurer le papier sur lequel il écrit, pourfendre l'eau dans la nage, pour assurer l'équilibre dans la course, pour porter des paquets sous le bras, pour embrasser des objets de plus grande dimension, comme des bottes de foin; enfin, au besoin, pour écarter et repousser vigoureusement un adversaire.

La supériorité de cette opération sur l'amputation du bras est incontestable ; reste à rechercher la valeur relative des deux procédés. La méthode circulaire a donné à Salleron de très beaux résultats; la réunion immédiate y réussit d'ordinaire. Comme les téguments antérieurs doublés par des muscles suivent ceux-ci dans leur rétraction, la cicatrice remonte en avant un peu audessus des condyles, et dans ce point, du moins chez le sujet que Malgaigne a examiné, elle ne semblait avoir aucun inconvénient. 11 faut noter il est vrai la fréquence des abcès olécraniens; Salleron a observé aussi quelquefois de petits abcès au-dessus et en arrière de répicondyle,qui tiennent peut-être au cul-de-sac formé par le relèvement en avant des téguments postérieurs. Le lambeau

DÉSARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE. 61 S

antérieur paraît exempt de ces inconvénients; il s'applique sur les surfaces articulaires en partie par son propre poids, et laisse au pus, au besoin, une libre issue ; il se prête donc parfaitement à la réunion immédiate, et plus tard donne un moignon beaucoup mieux matelassé. Mais il reporte la cicatrice en arrière ; et il y a là un inconvénient réel.

Uhde, dans un mémoire sur cette opération (1865), a montra que les nerfs du moignon peuvent devenir le point de départ de névromes qui ont parfois exigé des réamputations ; il faut donc prendre la précaution d'exciser les extrémités des nerfs médian, cubital etradial au niveau des moignons.