V. — Désarticnlation tarso-iuétatarsienne

Anatomie. — Cette articulation a une direction oblique telle, que son côté interne est de 2 centimètres plus antérieur que son

Amputation tarso-métatarsienne (Lisfranc).

côté externe. Pour découvrir ce côté externe, l'indicateur n'a qu'à longer d'avant en arrière le bord du cinquième métatarsien

jusqu'à sa tubérosité; celle-ci est située immédiatement au- (IcTant d'un enfoncement qui répond à l'articulation. De même pour l'autre côté, en longeant avec l'indicateur, d'avant en arrière, le côté interne et inférieur du premier métatarsien, on

FiG. 299.

Amputation médio-tarsienne (Chopart).

sent d'abord une tubérosité, puis un enfoncement, et enfin une seconde saillie : l'article est entre ces deux éminences. Ces deux saillies sont quelquefois outrés effacées, ou masquées

FiG. 300.

Amputation sous-astragalieune (Malgaigne)

par l'engorgement. On peut alors recourir à ces deux moyens : 1° En suivant avec le doigt le bord interne du pied, d'arrière en avant, on trouve, à 3 centimètres en avant de la malléole, la saillie du scaphoïde; l'article est à 3 centimètres en avant

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE.

2° En faisant partir de la tubérosité du cinquième métatarsien «ne ligne transversale qui aboutit au bord interne du pied, l'article est à '6 centimètres en avant de cet ligne.

FiG. 301.

Amputation tibio-tarsienne (L. Le Fort).

Les deux côtés reconnus, il faut suivre la direction des surfaces <irticulaires.

FiG. 302.

Amputation tibio-tarsienne (Syme).

P Le cinquième métatarsien, dans son articulation avec le «uboïde, offre une double obliquité : d'abord dans la direction d'une ligne qui, du côté externe de l'article, viendrait se rendre

sur la face interne de l'articulation du gros orteil; puis dans le sens d'une autre ligne qui irait aboutir à la partie moyenne du premier os du métatarse.

2° L'articulation du quatrième métatarsien se trouve dans la direction d'une ligne courbe de 3 centimètres de longueur, commencée en dehors, suivant les deux inflexions précitées, tournée en dedans à 9 millimètres au-devant de son extrémité externe.

3" L'articulation du troisième métatarsien déborde ordinairement d'un millimètre en avant l'articulation précédente ; elle est à peu près transversale.

4° Le deuxième métatarsien, plus prolongé en arrière, est logé dans une mortaise formée par les trois cunéiformes, dont la paroi interne, profonde de 9 millimètres, oblique en arrière et en dehors, forme avec l'axe du pied un angle de 5° à 6° ; la paroi externe, profonde de 4 millimètres, oblique en arrière, et en dedans, fait avec cette axe un angle de 7° à 8°; la paroi postérieure, large de 12 à 15 millimètres, esta peu près plane et transversale. Ces données sont peu sujettes à varier.

5° L'articulation du premier métatarsien dépasse de 6 millimètres en avant l'articulation du troisième; elle est oblique dans le sens d'une ligne qui, de son côté interne, irait se rendre sur la partie moyenne du cinquième os du métatarse.

Reste à étudier les ligaments.

A la face dorsale, il n'y a qu'un ligament pour chaque os métatarsien, à part le second, qui est retenu par trois ligaments dans sa mortaise. Les ligaments plantaires, ne devant être attaqués qu'après la destruction de tous les autres, n'ont pas besoin d'une étude spéciale, à l'exception de quelques-uns qui, profondément cachés entre les os ont pris le nom de ligament interosseux .

Ceux-ci sont au nombre de trois. Le premier, ou Linterne, est le plus fort, et a été justement nommé la clef de V articulation. 11 part du côté externe du premier cunéiforme et du côté interne du deuxième, pour s'insérer sur les faces correspondantes des premier et deuxième métatarsiens. Le second, ou moyen, s'attache sur la face externe du deuxième cunéiforme et sur la face interne du troisième; il va sur le côté externe du deuxième métartarsien, et sur le côté interne du troisième. Enfin le dernier s'implante, d'une part, sur la surface externe du troisième cunéiforme et sur la face interne du cuboïde, et d'autre part, sur le côté externe du troisième et le côté interne du quatrième os du métatarse.

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE. 633

D'après cette disposition, on voit que les parois latérales de la mortaise ne sont immédiatement appliquées sur le second os métatarsien que du côté de la face dorsale ; à la face plantaire existent des intervalles qui logent les ligaments interosseux, et où la pointe du couteau peut pénétrer.

Les rapports de l'articulation avec les parties molles impliquent la nécessité de prendre un lambeau à la pointe du pied. Baudens a proposé cependant de faire un lambeau dorsal. Soupart a conseillé son incision elliptique, en ménageant les téguments soit à la face dorsale soit à la face plantaire. Le procédé à lambeau plantaire a prévalu.

Lambeau plantaire. Procédé de Hey. — Sur une jeune fille opérée en 1799, Hey fit en travers du pied, à 12 ou 13 millimètres environ en avant de l'articulation, une incision transversale pénétrant jusqu'aux os. Des deux extrémités de cette incision, il en fit partir deux autres longitudinales, l'une en dedans, l'autre en dehors, allant jusqu'aux orteils, sépara les orteils des os métatarsiens, et alors se mit à disséquer les chairs de la plante du pied, en rasant les os autant que possible, afin de donner au lambeau plus d'épaisseur; désarticula alors sans difficulté les quatre derniers os du métatarse, et termina en sciant la portion excédante du dernier cunéiforme.

Procédé de Lis franc. — Le malade couché sur le dos, un aide soutient la jambe demi-fléchie et dépassant le bord du lit, en la portant, ainsi que le pied, dans la rotation en dedans. Supposé qu'il s'agisse du pied droit, le chirurgien embrasse la plante du pied de sa main gauche, le pouce appliqué sur la tubérosité du cinquième métatarsien, l'indicateur ou le médius contre la partie antérieure du bord interne de l'articulation. Il pratique alors sur la face dorsale une incision semi-lunaire, à convexité antérieure, dont les angles répondent aux deux côtés de l'article, et le centre à 15 millimètres en avant; elle doit d'ailleurs diviser toutes les parties molles jusqu'aux os. Il fait retirer la peau par l'aide, et au besoin il la dissèque ; puis il attaque l'articulation sans déplacer les doigts de la main gauche qui servent de guide.

11 applique donc la pointe du couteau sur le côté externe de ^article ; et portant le tranchant dans les directions indiquées plus haut, il ouvre l'articulation et la parcourt jusqu'au troisième métatarsien. Arrivé là, il porte le couteau à 1 miUimètre en avant, incise à peu près tranversalement, et arrive ainsi au second métatarsien. 11 faut ici surtout se rappeler

cette régie générale, de ne point engager le couteau dam Varticle, mais d'agir avec la pointe, et de se borner à diviser les ligaments.

Quand l'instrument est parvenu au second os métatarsien, il quitte ce côté de l'articulation pour attaquer le côté interne, dont l'ndicateur gauche indique la position. On l'y fait pénétrer à pleine lame, la pointe en haut, le manche en bas et un peu plus

FiG. 303.

Procédé de Lisfraiîc. — Position de la main gauche,

en arriére, suivant la direction indiquée d'une ligne qui irait tomber au milieu du cinquième métatarsien.

Reste à séparer le second métatarsien de sa mortaise. L'opérateur plante la pointe du couteau entre le premier cunéiforme et le second métatarsien, le tranchant tourné vers la jambe et le dos incliné sur les orteils à angle de 45°. Lorsque la pointe a pénétré à une profondeur égale à celle de l'articulation, on saisit le manche de l'instrument à pleine main, en le relevant à angle droit, on fait parcourir au tranchant tout le côté interne de la

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE.

mortaise, sans oublier sa légère obliquité en dedans; on évite ainsi de pénétrer dans l'articulation du premier et du second cunéiforme, et l'on divise complètement le ligament interosseux interne : c'est ce que l'on appelle le coup de maître. Gela fait, on retire l'instrument; on divise avec la pointe d'abord le ligament dorsal postérieur, puis le ligameoit externe. Toute la face dorsale de l'articulation est alors ouverte; on appuie légèrement sur le bout du pied avec la main gauche pour écarter les surfaces articulaires; et avec la pointe du couteau on attaque de haut en bas

FiG. 301.