AMPUTATION DES CINQ ORTEILS

Tracé de l'incision plantaire.

mètre le premier, qui est situé à peu près sur le même plan que le troisième. Le quatrième est à 1 millimètre en arrière de celuici; le cinquième est plus reculé encore; en sorte qu'une ligne transversale, partant de son articulation, tomberait sur l'origine de la partie articulaire du premier. Il y a quelques variétés : tantôt les deuxième et troisième de ces os sont plus longs, ce qu'on reconnaît au prolongement de la face dorsale du pied sur les orteils correspondants plus loin qu'à l'ordinaire ; tantôt le quatrième os est à 2 ou 4 millimètres plus en arrière.

Lisfranc a proposé ici un procédé à lambeau plantaire ; Cornuau, l'incision circulaire; Soupart, l'incision elliptique. Sauf les petites modifications exigées par les dispositions anatomiques,

DÉSARTICULATION DES MÉTATARSIENS.

les règles de ces procédés sont les mêmes au pied qu'à la main; il faut de même que la main trace l'incision dorsale le plus en avant possible, si l'on veut pouvoir recouvrir facilement la tête des métatarsiens; on obtient ainsi sur le cadavre un bord irrégulier, festonné, mais sur le vivant ces irrégularités disparaissent par

FiG. 296.

AMPUTATION DES CINft ORTEILS.

Tracé de l'incision dorsale.

le déplissement de la portion de peau interposée à chacun des orteils.

lY. — Désarticulation d'un ou de plusieurs os ittétatarislen s.

On peut désarticuler un seul des os métatarsiens, soit le premier, soit le cinquième, soit un des intermédiaires. Quelquefois on en a désarticulé à la fois deux et même davantage ; nous dirons quelques mots sur chacune de ces opérations, avant de passer à l'appréciation générale.

P Désarticulation du premier métatarsien., — Celui-ci, extrêmement renflé à ses deux extrémités, offre à son extrémité postérieure une surface articulaire très étendue de haut en bas, légèrement concave, et articulée uniquement avec le grand cunéiforme. Cette articulation est maintenue par quatre ligaments, un interne, un dorsal, un plantaire, et un interosseux entre les deux métatarsiens. Quant aux données pour les découvrir, nous renverrons à l'article de la désarticulation complète du métatarse.

Lisfranc mettait l'os à nu en taillant par transfixion un lambeau interne, qui plaçait une partie de la cicatrice à la face plantaire. Langenbeck appliquait l'incision ovalaire pure qui ne laisse qu'une cicatrice dorsale; mais son procédé enlevait trop de téguments

FiG. 297

Désarticulation du premier métatarsien.

aa sommet du V ; c'est pourquoi Malgaigne lui a substitué l'incision en raquette.

Incision en raquette. — Si l'on opère sur le pied droit, le chirurgien, après avoir reconnu l'articulation, y place l'extrémité du doigt indicateur gauche : les autres doigts de la même main, le pouce excepté, servent à soutenir la plante du pied. On pratique à la face dorsale une incision qui, commençant à 15 millimètres en arrière de l'article et sur le bord interne du pied, remonte sur la face dorsale qu'elle atteint au niveau postérieur du premier métatarsien. Elle se prolonge en avant suivant l'axe de l'os jusque vers l'union de ses trois quarts postérieurs avec son quart antérieur. De l'extrémité de cette incision, on en fait partir une autre qui se dirige obliquement de dedans en dehors jusqu'à la commissure des deux premiers orteils, contourne la base de la première phalange en suivant la rainure de la face plantaire, et

DÉSARTICULATION DES MÉTATARSIENS. 627

remonte sur le côté interne de la phalange et du métatarsien pour rejoindre son point de départ.

On divise ensuite successivement, dans toute l'étendue de l'incision, les tendons extenseurs du gros orteil, les fibres du muscle interosseux dorsal; on dissèque la peau de la plante du pied, en ayant soin de laisser adhérer à l'articulation phalangienne les os sésamoïdes, et de mettre à nu tout le côté interne de l'os.

Arrivé à ce temps de l'opération, le chirurgien cherche de nouveau l'article^ divise le ligament interne, en tenant la pointe de l'instrument perpendiculaire à l'horizon, et le tranchant un peu oblique de dedans en dehors et d'arrière en avant, pour suivre la direction de l'interligne articulaire. Il passe ensuite à la section du ligament supérieur, sans pénétrer dans l'article, puis à celle du ligament interosseux. Pour celui-ci, il suffit de porter la pointe du bistouri de haut en bas et d'avant en arrière entre les deux métatarsiens, en attirant d'ailleurs le premier dans l'adduction et la rotation en dedans. 11 ne reste plus alors que quelques fibres à diviser à la face plantaire pour compléter la désarticulation.

Scoutetten préfère, pour diviser le ligament interosseux, enfoncer obliquement le couteau, le tranchant en haut, la pointe en bas et en arrière, dans l'espace interosseux ; puis, dès que la pointe a pénétré jusqu'à la couche plantaire, relever la lame perpendiculairement. C'est une imitation du coup de maître de Lisfranc dans la désarticulation tarso-métatarsienne, excellent pour détacher le second métatarsien du premier cunéiforme, dangereux ici précisément parce que ses attaches doivent être respectées. Du reste, on n'en a pas besoin.

2° Désarticulation de l'un des quatre derniers métatarsiens. — Le cinquième métatarsien peut être enlevé par le même procédé que le premier, et avec une facilité d'autant plus grande qu'il est à la fois plus mince dans sa diaphyse et moins renflé à ses deux extrémités.

Pour chacun des autres, c'est encore l'incision en raquette qui convient le mieux ; seulement, après la section des ligaments dorsaux, on aura à diviser à droite et à gauche les ligaments interosseux.

3° Désarticulation de plusieurs métatarsiens à la fois. — Béclard, ayant à enlever les deux premiers os du métatarsien, a usé du procédé suivant :

Procédé de Béclard. — Il commença sur le deuxième espace

interosseux, à 2 centimètres au-devant de l'articulation, une incision qu'il prolongea en droite ligne jusqu'à la deuxième commissure, passa sous les deux orteils dans la rainure digito-piantaire, et revint obliquement rejoindre son point de départ. C'était une véritable incision ovalaire.

Puis, du sommet de l'angle de cette incision, il en fit partir deux autres, l'une dirigée en dedans et en arrière, l'autre en dehors, circonscrivant un petit lambeau à base postérieure. II disséqua les téguments de tous côtés, et désarticula les os à l'ordinaire; l'altération du premier cunéiforme l'obligea d'en couper la portion saillante avec le couteau. Après quoi, rabattant les lambeaux, il réunit la plaie presque comme une plaie simple ovalaire.

Mirault, en décrivant ce procédé, place le sommet du V sur le premier espace interosseux, et à 13 millimètres en avant des surfaces articulaires.

On agirait de même pour enlever à la fois le quatrième et le cinquième métatarsiens.

Appréciation. — La désarticulation d'un seul métatarsien pour cause pathologique paraît assez peu grave; mais les occasions de la pratiquer sont rares. Quant à leur influence sur les fonctions du pied, nous avons dit qu'après l'amputation du premier métatarsien dans la continuité, Blandin semble avoir vu le pied s'incliner en dedans ; la même inclinaison devrait s'observer naturellement après la désarticulation. Legouest dit l'avoir vue très prononcée, après avoir enlevé le second métatarsien avec le premier; le renversement du pied en dedans s'accompagnait de l'élévation de son bord externe, et de l'inclinaison de la pointe en dehors; le pied n'appuyait presque que sur la base du lambeau et sur la tête du troisième métatarsien, les autres touchant à peine le sol ; et la marche se rapprochait de celle des sujets cagneux.

Chose remarquable, des phénomènes analogues suivent l'ablation des métatarsiens externes. Quand le cinquième seul a été enlevé, le pied garde encore assez bien sa rectitude; mais si le quatrième a été emporté en même temps, on voit, à mesure que la cicatrice s'organise, les autres métatarsiens s'incliner en dehors, en sorte que le premier forme un angle saillant en dedans avec l'os cunéiforme. Quand ensuite le sujet marche, il appuie en grande partie sur le bord interne du métatarsien, et force encore l'inclinaison; Legouest a vu se produire une semi-luxation de l'extrémité postérieure du premier métatarsien.

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE. 629

L'ablation d'un des métatarsiens du milieu ne paraît pas gêner notablement la marche. Lisfranc dit avoir enlevé le second, le troisième, le quatrième, isolément; les malades dit-il, ont marché avec autant de facilité que s'ils n'avaient pas été opérés, Ouvrard a désarticulé ensemble le troisième et le quatrième; il eût fallu savoir comment s'exécutait la marche.

On en a enlevé davantage. Lisfranc dit avoir vu Béclard désarticuler les trois derniers, et le sujet marcher assez facilement. Deux fois il a imité Béclard ; mais il se contente d'ajouter que ces opérations ont été heureuses. Enfin, en Angleterre, A Key a emporté, dit-on, avec succès, les quatre derniers orteils, le cuboïde, et les deux derniers cunéiformes. Salleron n'a pas tant fait; il n'a enlevé que les quatre derniers métatarsiens. Mais après la guérison, le premier métatarsien et le gros orteil formaient une longue flèche sur laquelle le blessé ne pouvait appuyer sans ressentir de vives douleurs: et probablement cette flèche a dû plus tard se dévier en dehors, gêner considérablement la marche, et même exiger une opération complémentaire. Aussi, ajoute l'habile chirurgien, cette amputation, suivie de guérison, devra servir d'exemple pour ne pas être recommencée.