VI. — Désarticulations partielles de la deuxième rangée

du tarse.

Dans quelques cas om cette deuxième rangée ne pouvait être entièrement conservée, on a cherché à en sauver le plus possible. Jobert a enlevé les trois cunéiformes, laissant en place le cuboïde et le scaphoïde; Malgaigne a enlevé les trois cunéiformes et le cuboïde, et ces opérations ont trouvé des imitateurs. Lestégu-

DÉSARTICULATION MÉDIO-TARSIENNE. 639

ments doivent être taillés comme dans l'amputation précédente ; si Ton enlève les trois cunéiformes, après avoir ouvert l'articulation du cuboïdeavec les deux derniers métatarsiens, on divise Les ligaments dorsaux de l'articulation cuboïdo-cunéenne, laquelle est dirigée à peu près directement en arrière; puis lorsqu'on a atteint le scaphoïde, on ouvre l'articulation scaphoïdo-cunéenne, qui offre à peu près une direction transversale, à 12 millimètres environ en avant de l'astragale. Si le cuboïde devait être enlevé, on pénétrerait entre cet os et le calcanéumen suivant les indications données pour l'amputation médio-tarsienne, et l'on diviserait d'arrière en avant les ligaments cuboïdo-scaphoïdiens.

L'opéré de Jobert avait la marche facile ; et en effet, puisque les cunéiformes n'appuient pas sur le sol lorsqu'on les a conservés, leur ablation doit fort peu nuire. Après l'ablation simultanée du cuboïde, il est probable que le pied porte à la fois sur le calcanéum et le scaphoïde ; mais la manière dont la marche s'exécute n'a pas été exactement étudiée.

Vil. — Désarticulation inédio-tarsiennc.

Anatomie. — L'articulation médio-tarsienne, formée par l'astragale et le calcanéum en arrière, par le scaphoïde et le cuboïde en avant, est tellement disposée en général que, si l'on met le pied dans l'extension, on trouvera son côté externe à 3 millimètres environ au-devant de l'extrémité du péroné, sa partie moyenne à une distance égale de l'articulation tibio-tarsienne, et son côté interne à 2 centimètres et demi seulement de la malléole tibiale.

Pour trouver ce côté interne, on suit avec le doigt le bord interne du pied ; à partir de la malléole, la première tubérosité qu'on rencontre est le scaphoïde; l'articulation est immédiatement derrière.

Pour le côté externe, en longeant le bord externe du pied à partir de la malléole, la première tubérosité qu'on rencontre appartient au calcanéum; l'articulation est au-devant. On peut aussi reconnaître la portion de la tubérosité du cinquième métatarsien ; l'articulation désirée est à 12 centimètres en arrière.

Enfin, pour sa partie moyenne, on étend le pied et on le met dans l'abduction ; si alors, appliquant le doigt à l'union du tiers externe avec le tiers moyen de l'espace intermalléolaire, on suit directement la- face dorsale du pied, la première éminence qu'on

trouve est la tête de l'astragale, ayant à son côté externe un enfoncement aisé à sentir par la pression, et qui est borné en avant par le cuboïde, et en dedans par le scaphoïde.

Quant à la direction de l'interligne articulaire, d'abord, lorsque le pied est fléchi, l'astragale etpe calcanéum sont à peu près sur la même ligne ;f quand il est tendu, le calcanéum déborde l'astragale en avant au moins de 7 millimètres. L'articulation calcanéo-cuboïdienne est à peu près transversale, offrant cepen-

FiG. 307.

Amputation médio-tarsienne (Chopart).

dant de dehors en dedans, d'abord une légère ondulation en avant, puis une autre en arrière. Vient ensuite l'astragaloscaphoïdienne, décrivant une courbe à convexité antérieure, comme la tête de l'astragale même, et qui aboutit, ainsi qu'il a été dit , en arrière de la tubérosité du scaphoïde.

Les ligaments dorsaux ou plantaires sont peu serrés et faciles à détruire. Le seul qui mérite d être noté ici est le ligament interosseux, véritable clef de V articulation, attaché d'une part au calcanéum et à l'astragale, d'autre part au scaphoïde et au

DÉSARTICULATION MÉDIO-TARSIENNE.

cuboïde. Il correspond à l'enfoncement signalé au côté externe et inférieur de la tête de l'astragale, et c'est là qu'il faut l'attaquer.

Procédé ordinaire. — Si l'on agit sur le pied droit, le chirurgien, embrassant la plante du pied comme pour l'amputation précédente, applique le pouce gauche sur le côté externe de l'articulation, et l'indicateur ou le médius sur la tubérosité du

FiG. 308.

Procédé de Chopart. — Position de la main gauche.

scaphoïde. Il pratique entre ces deux points une incision semilunaire, dont la partie moyenne dépasse les extrémités de 1 2 millimètres; puis, portant la pointe du couteau sur l'ongle du pouce gauche demeuré en place, il ouvre l'articulation sans y pénétrer, selon la direction indiquée. Arrivé à l'astragale, il fait marcher largement le tranchant sur la tête de cet os, en décrivant la courbe qu'elle décrit elle-même, et en descendant ainsi sur son côté interne, en arrière de la tubérosité du scaphoïde. Tous les ligaments dorsaux ainsi divisés, on presse sur l'avant-pied comme

pour le luxer, et l'on aperçoit, sur le côté externe et antérieur de la tête de l'astragale, le ligament interosseux, que l'on divise très facilement avec la pointe portée dans la direction de la surface articulaire du caicanéum. L'article est alors largement ouvert. On porte le couteau sur les ligaments plantaires, puis on le promène sous les os en les rasant pour découper un lambeau convenable, en maintenant le pied horizontal, et en évitant les protubérances du scaphoïde et du cuboïbe, et plus loin celles du premier et du cinquième métatarsien.

Il y a un point essentiel à ajouter à ce procédé. Ce qu'on appelle un lambeau convenable est mesuré en le rapprochant des surfaces à recouvrir; on lui donne seulement un peu plus d'étendue, et l'on croit avoir assez fait. Tous les lambeaux ainsi

FiG. 309.

Amputation médio-tarsienne (Sédillot).

taillés sont trop courts, à raison de la rétraction qui va suivre ; et l'on peut prolonger le lambeau jusqu'au|3rès de la rainure digito-piantaire, tout comme dans la désarticulation tarso-métatarsienne.

Procédé de Sédillot. — Le chirurgien embrasse de la main gauche le pied à sa face dorsale; s'il s'agit du pied droit, on fait une incision transversale qui, commençant à quelques millimètres en avant du bord externe de l'articulation, vient se terminer sur le milieu de la façade dorsale du pied, en dehors par conséquent du tendon du muscle jambier antérieur. De ce point, on fait partir une deuxième incision oblique en avant et en

DÉSARTICULATION MEDIO-TARSIEWSE. 643

dedans, qui contourne le côté interne du pied à deux travers de doigt en arriére de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, et que Ton ramène en arrière, en dehors et en bas, sur la surface plantaire du pied, au point de départ de la première incision à laquelle on la réunit.

On dissèque le lambeau interne jusqu'à la tubérosité du scaphoïde, sur laquelle on se guide pour ouvrir l'articulation; puis on coupe le ligament interosseux, et, glissant le couteau entre les surfaces osseuses, on termine l'opération en divisant les chairs profondes au niveau de l'incision plantaire.

Appréciation. — L'amputation de Chopart laisse trop souvent à l'opéré un pied dont il ne peut pas se servir. Après un temps plus ou moins long le moignon prend l'attitude du pied bot équin; lecalcanéum vient appuyer sur le sol par son angle inférieur et antérieur, la peau qui supporte le corps n'est plus celle dii talon mais celle de la partie moyenne de la plante du pied et j'ai montré depuis dix-neuf ans que sauf la peau destinée à supporter le poids du corps à l'état normal (talon antérieur sous la tête du premier métatarsien, bord externe du pied, talon, genou au-devant de la tubérosité du tibia, ischion), toutes les autres parties des téguments s'ulcèrent à peu près constamment lorsque par suite d'une opération ou d'une difformité elles servent de ioase de sustentation. Après l'amputation de Chopart presque toujours la peau s'ulcère, la cicatrice se déchire et assez souvent le calcanéum, mis à nu par un véritable mal perforant, se carie.

Sans doute il y a quelques exceptions.

Alp. Guérin en 1875 a montré à la Société de chirurgie un malade amputé depuis quatorze mois et qui marchait facilement; Phélippol, dans un travail spécial destiné à réhabiliter l'opération cite cinq malades opérés depuis cinq, sept, dix, quinze et vingtsept ans et chez lesquels aucun accident ne s'était montré. Sonrier a donné également comme exemple de succès un malade opéré par lui depuis deux ans.

Mais à côté de ces cas favorables combien d'exemples déplorables. En 1815, Ribes racontait à Viilermé qu'une vingtaine d'invalides, après avoir marché plus ou moins longtemps, avaient vu survenir des ulcérations et avaient sollicité l'amputation de la jambe. Velpeau opéra en 1838 un malade qui guérit, mais déjà au «inquantième jour le talon fuyait en arrière. Deux ans après, la marche étant devenue impossible, Velpeau coupe le tendon d'Achille et applique un appareil dextriné. L'année suivante

nouveaux accidents: Nelaton coupe pour la deuxième fois ce tendon, que quelques mois plus tard Robert recoupe pour la troisième fois. Le malade qui réclamait l'amputation fut perdu dé vue.

En 1839, Michon fit une amputation de Chopart à une femme de quarante ans. Comme elle ne pouvait marcher, Joberten 1842 résèque le bord inférieur du calcanéum et quinze jours après coupe le tendon d'Achille. La marche, dit l'observateur est parfaite. Ce qui n'empêcha pas la malade, obligée peu après de garder le lit, de se faire amputer l'année suivante par Stansky.

Je pourrais multiplier ces exemples, Dupuytren, Lane, Jobert, Velpeau, Nélaton, Malgaigne, etc., ont dû amputer de la jambe des malades ayant subi l'amputation de Chopart et incapables de marcher.

C'est au renversement du talon amené par la rétraction du tendolT d'Achille que depuis S.-L. Petit, on attribue ces accidents; mais on peut se demander pourquoi on observe alors ce renversement qu'on n'observe pas dans l'amputation de Lisfranc. Larger a invoqué sans en donner la preuve, l'atrophie des muscles fléchisseurs des pieds sur la jambe. La cause me paraît assez facile à expliquer. Lorsqu'on fait l'amputation de Chopart, non seulement les extenseurs des orteils qui sont fléchisseurs du pied mais aussi le jambier antérieur sont sectionnés. Ils se rétractent aussitôt dans leur gaines et si par l'inflammation ils y contractent des adhérences, ils ne peuvent agir comme fléchisseurs de moignon puisque leur nouvelle insertion ne dépasse guère le ligament annulaire dorsal du cou-de-pied. Au contraire, les muscles extenseurs ont non seulement conservé leur attache à l'extrémité postérieure du calcanéum, mais encore à chaque pas que fait le malade ils se contractent comme s'ils avaient à soulever le poids de tout le corps pour le porter sur le talon antérieur ou la tête des métatarsiens qui n'existent plus. L'équinisme du talon est en quelque sorte fatal, même lorsqu'on a coupé le tendon d'Achille ; car en le coupant on l'a un peu allongé, mais on n'a pas supprimé son action.

Maintenir le pied dans une forte flexion pendant toute la durée du traitement consécutif comme le conseille Sonrier, ne serait pas suffisant. Il faudrait détacher à son insertion antérieure le jambier antérieur, mettre à nu les fléchisseurs au niveau du dos du pied et les couper de façon à ce qu'ils proéminent au-devant du lambeau dorsal, dans l'espoir de voir ces tendons contracter des adhérences au bord supérieur du calcanéum ou en avant de l'astragale. Mais outre que rien n'est moins sûr que cette reprise

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE. 645

des tendons, il est encore douteux qu'ils puissent agir efficacement. Je continue à croire que l'amputation de Cliopart donne des résultats trop incertains et trop souvent mauvais pour qu'on ne la proscrive pas; d'autant plus que partout où elle est applicable on peut lui substituer avec avantage la sous-astragalienne et mieux encore mon amputation ostéo-plastique du pied.

VllI. — Désarticulation isous-astragalienne.

Anatomie. — L'astragale est uni au reste du pied par deux articulations : l'une en arrière et en dehors, par laquelle il joue sur le calcanéum ; l'autre, en avant et en dedans, qui lui est commune avec le calcanéum et le scaphoïde. L'articulation postérieure est une arthrodie assez lâche, constituée par la grande facette du calcanéum, convexe d'arrière en avant et un peu de dedans en dehors ; elle se trouve sur une ligne telle que le couteau, en rasant la face supérieure du calcanéum en arrière, se trouve à 2 ou 3 millimètres au-dessous ; en avant, elle se termine à peu près sur le même niveau que le bord inférieur de la petite apophyse du calcanéum. Elle n'a guère qu'un seul ligament propre, situé au côté interne, et doublé par la gaine fibreuse du long fléchisseur des orteils, qui passe juste au-dessous de l'interligne articulaire. Avec ces divers points de repère, on est sûr de trouver cette articulation, lors même que sa mobilité ne suffirait pas à la révéler.

L'autre articulation, pour ce qui concerne la tête de l'astragale et du scaphoïde, a été suffisament décrite à l'occasion de l'amputation médio-tarsienne. Pour la petite portion qui revient au calcanéum, elle est tellement en dedans par rapport à l'articulation postérieure, qu'on pourrait presque les séparer en tendant un lil du talon aux orteils dans l'axe même du pied. Elle est constituée par la petite apophyse du calcanéum, offrant une surface oblongue qui descend obliquement d'arrière en avant et un peu de dedans en dehors; d'ailleurs presque plane, ce qui est ici d'une grande importance. Quelquefois il s'y joint une autre facette taillée en dehors et en avant sur le corps même du calcanéum; mais cela ne change rien aux rapports essentiels qui nous restent à établir.

La facette normale, celle qui occupe la petite apophyse calcanéenne, est séparée de la grande facette postérieure par une gouttière obliquement dirigée en avant et en dehors, et occupée par un ligament très fort et très serré qui mérite à tous égards le nom de ligament interosseux, et qui est, à proprement parler,

la clef de l'articulation. En effet, tous les autres sont extérieurs et faciles à diviser; seul, il est caché profondément entre les os, presque au centre de l'épaisseur du pied, et il suffit seul à retenir les os en place, même après la section de tous les autres. On l'attaque difficilement en dehors ou en dedans; mais en procédant d'avant en arrière, le couteau, introduit à plat entre les facettes planes de la petite articulation antérieure, remonte sans obstacle jusqu'en arrière de cette articulation, et tombe là justement en travers des fibres de ce ligament.

On pourrait tailler un lambeau en avant ou en arrière, aux dépens de la peau du dos du pied ou de la peau du talon, comme pour l'amputation tibio-tarsienne ; cependant Malgaigne avait adopté dans l'origine le procédé suivant.

Procédé de Malgaigne. — Le malade couché sur le dos, un aide relevant la peau de la jambe, un autre comprimant l'artère au pli de l'aine, le chirurgien, embrassant le pied de la main gauche, porte horizontalement le tranchant du couteau sur le tendon d'Achille, et divise d'un seul coup la peau, le tendon et la graisse jusqu'aux os, en rasant le plus près possible la face supérieure du calcaénum, et en apuyant le tranchant unpeu plus en dehors qu'en dedans. Il continue cette première incision en dehors du pied, passant à 1 centimètre au-dessous de la malléole pèronière, et remontant presque aussitôt sur le dos du pied, de manière à se tenir à 3 centimètres environ en avant de l'articulation médio-tarsienne. Il poursuit en divisant en travers à ce niveau les téguments du dos du pied, contourne le bord interne, et arrive, sans changer de direction, jusqu'à la moitié ou aux deux tiers de la largeur de la plante du pied. Reportant alors le couteau à l'extrémité interne de l'incision postérieure, en arrière de la malléole, il le fait descendre obliquement vers la plante du pied sous un angle d'environ -45°, et rejoint l'autre incision en découpant ainsi un lambeau interne de 8 à 10 centimètres de largeur à sa base, de 4 à 6 près de son sommet, lequel doil se terminer en s'arrondissant. Il faut aller détacher le lambeau, d'abord à la plante du pied, en y comprenant toute l'épaisseur des chairs, et ne laissant sur les os que les tendons les plus profonds; puis sur le côté et sur le dos du pied, jusqu'au niveau des articulations à détruire.

Le lambeau alors relevé par l'aide qui tient la jambe, le chirurgien s'assure avec l'index et le pouce gauches des limites latérales de l'articulation de Chopart, ouvre largement l'articulation scaphoido-astragalienne, en contournant la tête de l'astragale, de

AMPUTATION SOUS-ASTRAGALIENNE.

manière à diviser du même coup le ligament calcanéo-astragalien externe et en dedans la synoviale de la petite facette du caicanéum. Il devra même encore, avant de passer outre, chercher à diviser le ligament interne et la synoviale postérieure, en s'aidant des points de repère établis plus haut, et, enfin, couper net les tendons qui sont appUqués sur la face interne du caicanéum, celui du fléchisseur commun des orteils, du fléchisseur propre du gros orteil, et au besoin celui du jambier antérieur.

Reste à détruire le ligament interosseux. Pour cela le chirurgien porte à plat son couteau, le tranchant en arriére, dans la petite articulation antérieure du caicanéum, enfonçant la pointe

FiG. 310.

Amputatioa sous-astragalienne. — Incision dorsale (Malgaigne).

en dehors autant qu'elle peut pénétrer ; et, en suivant la direction de l'articulation, porte le tranchant en arrière en coupant tout ce qu'il rencontre. Aux premières fibres divisées, le ligament interosseux laisse écarter les deux os, et le reste n'est plus qu'un jeu pour l'opérateur.

Les artères liées, on rabat le lambeau, qui est taillé de telle sorte que sa base recouvre en plein la tête de l'astragale et la malléole interne; sa plus grande épaisseur répond à la facette postérieure de l'astragale, dont il comble ainsi la concavité; son sommet rejoint les téguments extérieurs au-dessous de la malléole externe; et en définitive, lorsqu'il est dûment appliqué, la ligne de réunion décrit un demi-cercle dont l'extrémité antérieure se trouve au-dessous et un peu en dehors de la tête de

l'astragale, et l'autre extiémité tout à fait en arrière de la malléole interne.

Verneuil a appliqué à cette amputation le lambeau de J. Roux. Procédé de Verneuil. — La jambe placée dans la rotation en dedans, l'opérateur saisit fortement le pied avec la main gauche

tenue en supination, et le fixe dans l'extension et l'adduction, de manière à avoir sous les yeux son bord externe. Il porte la pointe du couteau sur le tubercule externe du calcanéum, pratique à partir de ce point une incision qui passe à 2 ou 3 centimètres de la malléole péronière, au niveau de la tubérosité du calcanéum, puis à 2 centimètres en arrière et en dedans de la tubérosité postérieure du cinquième métatarsien ; arrive sur le dos du pied, sur lequel il décrit une courbe à convexité antérieure assez prononcée, tournée en avant de la saillie de la tête astragalienne, et aboutit enfin au niveau de la partie moyenne du premier cunéiforme, en coupant les téguments du bord interne du pied à peu près verticalement sur la face interne de cet os. La jambe est alors portée dans la rotation en dehors ; la main gauche, tournée en pronation, saisit de nouveau le pied, et l'élève jusqu'à ce que la face plantaire soit accessilDle au chirurgien. Le couteau divise les parties molles de la plante du pied d'avant en arrière et de dedans en dehors, en allant rejoindre le point de départ de la première incision, suivant le trajet d'une ligne qui, de la face interne du premier cunéiforme, irait aboutir à la tubérosité externe du calcanéum. L'excavation de la plante du pied à sa partie interne fait que, si l'incision est directement étendue entre les deux points que nous venons d'indiquer, elle présente une légère concavité qui regarde en dehors, et se moule ainsi très bien sur la convexité de l'incision dorsale.

La peau ainsi divisée, on coupe au même niveau les tendons des

FiG. 311.

AMPUTATION SOUS-ASTUAGALIENNE.

BA. Tracé de l'incision plantaire de Malgaigne.

Cette incision peut aussi être reportée plus en dehors de manière à aboutir à la face externe et postérieure du talon. — BH. Verneuil.

AMPUTATION SOUS-ASTRAGALIENNE.

péroniers, puis le ligament latéral externe; on glisse la pointe du couteau entre les téguments conservés et la face externe du calcaiiéum, de manière à atteindre le tendon d'Achille, que l'on coupe à son tour, au niveau du bord supérieur du calcanéum. Le doigt, porté dans la plaie, reconnaît la fosse profonde qui sépare le calcanéum de l'astragale; on ouvre l'articulation astragalo-scaphoïdienne, en ayant bien soin de ménager les ligaments calcanéo-cuboïdiens, afin que le calcanéum demeure adhèrent à toute la partie antérieure du pied; puis, dirigeant le couteau de dehors en dedans, d'avant en arrière, et presque transversalement, on divise avec la pointe tout le ligament interosseux. 11 y a des sujets chez lesquels la section de ce ligament est assez facile ; chez

FiG. 312.

TRACÉ DES INCISIOiNS SUR LA FACE EXTERnE DU PIED.

AGE (Nélaton). - ADE (Veraeuil), sous-astragalienne. - ABE (Jules Roux), hbio-tarsienne. — 003 (Symc), tibio-tarsiennc.

les. autres, on en vient à bout en luxant le pied sur l'astragale, et en joignant l'incision à la déchirure ; c'est pourquoi il est important de conserver les attaches du calcanéum à l'avant-pied. L'articulation ainsi ouverte par son côté externe, reste à diviser les^ ligaments internes et à disséquer le lambeau. On imprime au^pied un mouvement de rotation qui luxe l'arlicle; on divise ligaments et tendons avec précaution, en rasant très exactement les os avec le tranchant du couteau, surtout au niveau de la petite apophyse du calcanéum, où se trouvent les vaisseaux el les nerfs tibiaux, qu'il importe de ménager. Le reste de la dissection n'offre pas de difficultés.

Ce procédé est plus difficile que l'autre; en revanche, il offre

MALGAIGNE et LE FORT. — £« édit. I, - 37

OPÉRATIONS GÉiNÉRALES.

un résultat peut-être plus avantageux. Nélaton, qui l'a mis en usage sur le vivant, a trouvé que l'incision verticale au côté interne du pied amenait forcément un pli de la peau quand on ajustait le lambeau sur les os; et afin d'éviter ce pli, il taille deux lambeaux, l'un dorsal, l'autre plantaire, séparés par un angle vers la malléole interne (fig. 313, CD). Dès lors, c'est à peu de chose près le procédé de J. Roux pour l'amputation tibio-tarsienne, que Nélaton a appliqué le premier à l'amputation sous-astragatienne.

La déambulation consécutive est généralement très facile avec la bottine la plus simple ; dans un cas, celui d'un soldat opéré devant Sébastopol, l'astragale, soudée au tibia dans l'extension, empêchait le moignon de poser à plat sur le sol.

FiG. 313.

TUACÉ DES INCISIONS A LA fACK INFÉKIEURE DU PIED.

Ali (Synie), tibio-tarsiciiiK;. — CD (.J., Roux), tibio-tarsienne. — EF (Nélaton),

S(),.s-asti';:jj;)licnne.

Ghauvel, dans son mémoire couronné par la Société de chirurgie en 1869, a rassemblé 32 cas d'opération sous-astragalienne, dont 24 pour affections organiques telles que carie ou gangrène, 4 pour congélation et 4 pour coups Je feu; sur ces 32 opérés G ont succombé, c'est une mortalité de 18 pour 100, mais il faut tenir compte des faits non publiés. Ainsi, pour ce qui me concerne, j'ai perdu, par suite d'inflammation des gaines tendineuses et de l'articulation tibio-astragalienne, le seul individu sur lequel j'ai pratiqué cette opération, ce qui, en raison du petit nombre des cas, suffirait déjà à faire monter la mortalité à 21, 2 pour 100. Mais à ces chifl'res il faut ajouter 4 cas dans lesquels on a dû pratiquer ultérieurement l'amputation de la jambe, l^e chiffre des insuccès complets, y compris les morts, monte donc à 33, 3 pour 100. Nous les comparerons plus loin aux autres amputations du pied.

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE. 651