TRACÉ DES INCISIONS A LA FACE INTERNE DU PIED

AB (Veineuil). — CD (Nélaton), sous-astragalieime. — EF (Syme), tibio-

tarsienne.

Procédé de Malgaigne. — Dans la première édition de ce livre Malgaigne disait : « Le moignon devant reposer sur un pied artificiel, il importe que la cicatrice ne soit pas au centre. Nous ferions donc un très court lambeau en avant, par une incision demi-circulaire aboutissant au bord postérieur de chaque malléole. Puis l'articulation serait attaquée par le côté interne, dont la malléole descend moins de quatre lignes que l'autre : et la désarticulation achevée, on taille le lambeau aux dépens de la peau du talon, plus propre que toute autre, après la guérison, à soutenir le poids du corps. Et si les malléoles faisaient trop obstacle à la réunion, nous ne verrions aucun inconvénient à les retrancher, et à obtenir ainsi le moignon le mieux conformé et le mieux revêtu de tous ceux qui résultent d'amputations faites à la jambe et à la cuisse. »

Syme s'est à peine écarté de ce procédé.

Procédé de Syme. — Il fait d'abord sur le dos du pied une incision courbe, à convexité antérieure, arrivant par sa partie moyenne jusqu'au milieu de l'espace compris entre la tête du cinquième métatarsien et la malléole externe, et reculant par ses extrémités jusque vis-à-vis la pointe des deux malléoles. Une incision semblable est ensuite pratiquée à la plante du pied, avec les mêmes limites en avant et en arrière. On dissèque les deux lambeaux jusque vis-à-vis la jointure à désarticuler; la dissection du lambeau postérieur exige quelque précaution pour ne pas trop l'amincir; il faut aussi prendre garde de couper l'artère tibiale postérieure avant sa division en branches plantaires. Dans deux cas où cela lui est arrivé, Syme a eu à regretter une gangrène partielle du lambeau. L'articulation, mise à nu de toutes parts, est détruite sans la moindre difficulté; on résèque les deux malléoles à l'aide de tenailles incisives; si les surfaces articulaires étaient cariées, on en emporterait avec la scie l'épaisseur nécessaire. Enfin on réunit la plaie par suture.

Le moignon ainsi obtenu représente un renflement un peu conique, ayant son sommet directement en bas, et constitué par la peau épaisse du talon. La cicatrice est linéaire, transversale, et regarde directement en avant.

Procédé de J. Roux. — Ce procédé a pour objet de ménager les chairs de la partie interne, et de faire un lambeau plantaire et interne à la fois.

En conséquence, la première incision part de la partie postérieure et moyenne de la face externe du calcanéum, passe sous la malléole externe, décrit une courbe a convexité antérieure qui descend à 3 centimètres en avant de l'arlicle, et s'arrête un peu en avant du bord antérieur de la malléole interne. De ce point, on fait repartir la seconde incision, qui décrit sous la plante du pied une courbe à convexité antérieure passant au niveau de l'articulation médio-tarsienne, revient au bord externe du pied, et remonte obliquement jusqu'au point de départ delà première.

On procède alors à la dissection du petit lambeau antérieur; l'articulation, ainsi mise à nu en avant et en dehors, est attaquée par son côté externe, et successivement détruite.

Enfin, il reste à disséquer le lambeau postérieur, d'abord à la face postérieure, puis a la face interne du calcanéum, en prenant soi»! d'éviter l'artère tibiale postérieure, et en rasant de très près

AMPUTATION TIBIO-TARSIËNNE.

la face postérieure du tendon d'Achille, pour conserver les expansions libreuses que ce tendon envoie vers la plante, et prévenir sa rétraction dans les chairs. Les malléoles sont réséquées à l'ordinaire.

Notons à ce propos'que le rebord postérieur de la mortaise tibiale

FiG. 315.

Amputation tibio-tarsienne (Syme).

descend plus bas que l'antérieur. Afin d'avoir une surface osseuse plus égale, Baudens emportait avec la scie, non seulement les malléoles, mais encore ce rebord postérieur, en ne laissant le cartilage articulaire qu'au centre et en avant. J'ai déjà dit que Syme, lorsque la surface articulaire du tibia se trouvait cariée, reportait la scie plus haut encore, dans l'épaisseur même des mal-

léoles, transformant ainsi la désarticulation en une amputation dans la continuité.

Appréciation . — L'examen des résultats pour ce qui concerne l'amputation tibio-tarsienne confirme ce que j'ai dit plus haut (p. 547), quant à l'impossibilité de tirer de la statistique seule des résultats concluants. Ainsi, tandis qu'en Crimée les Anglais

FiG. 316.

Amputation tibio-tarsienne (Syme).

n'ont qu'une mortalité de 16,6 pour 100, et les Américains pendant la guerre de la Sécession une mortalité de 13,4 pour 100, la \ mortalité a été pour l'armée française de 76 pour 100 en Crimée et de 63 pour 100 en Italie.

Pour cause pathologique et dans la pratique d'un même chirurgien, Valette (de Lyon), sur 11 amputés, n'en a perdu qu'un seul, et Syme, sur 24 opérés, n'a eu que 3 morts. Mais il faut séparer

AMPUTATIONS OSTÊO-PLASTIQUES. 655

les unes des autres les opérations faites par les divers procédés. Les faits ne permettent pas d'apprécier si la mortalité est plus ou moins grande après les procédés de Syme ou de J. Roux. La gangrène du lambeau est plus fréquente après l'opération de Syme (13 fois sur 67 ou 19 snr 100), et cela s'explique par la facilité plus grande avec le procédé de J. Roux d'éviter la blessure de l'artère tibiale postérieure. D'un autre côté, les insuccès pour ce qui concerne la facilité de la marche sont beaucoup plus nombreux dans le procède de J. Roux (2^ pour 100) que sous celui de Syme (12 pour 100). Ce résultat est tellement en désaccord avec les données théoriques qu'il faut attendre de nouveaux faits avant de se prononcer.

Pour augmenter l'épaisseur du coussin qui doit recouvrir les os, Follin a conservé toute la plante du pied, comme dans les amputations tarso-métatarsienne et métlio-tarsienne; il a pu même ainsi se dispenser d'enlever les malléoles, et son opéré marchait très bien et sans douleur.

Il y a un autre inconvénient plus facile à corriger, savoir, le raccourcissement du membre. Pirogofî a essayé de l'éviter par un procédé fort ingénieux, où le lambeau est formé par le talon et le calcanéum à la fois.

AMPUTATIONS OSTEO-PLASTIQUES.

Procédé de Pirogoff. — L'idée de souder le calcanéum avivé par la section, avec la partie inférieure des os de la jambe, également avivés par la résection du plateau tibial, appartient à Pirogoff. Schulze, son assistant, la fit connaître en 1853 au congrès des médecins allemands réunis à Tubingen et Pirogoff la publia lui-même l'année suivante. Je dirai tout à l'heure quel but se proposait Pirogoff et je rechercherai si ce but était bien celui qu'il devait s'efforcer d'atteindre. Je verrai d'abord le procédé.

Pirogoff commence son incision immédiatement au devant de la malléole externe, il la conduit verticalement au-dessous de la plante du pied, puis transversalement, et arrivé au bord interne il la remonte verticalement jusque vers la malléole interne, où elle se termine à quelques lignes au devant de cette saillie. Toutes les parties molles sont coupées jusqu'au calcanéum. Une seconde incision transversale passant un peu en avant de l'articulation tibio-tarsiene, unit les deux extrémités de l'incision verticale, en pénétrant également jusqu'à l'os. Cela fait, on ouvre

l'articulalion tibio-tarsieune, on coupe les ligaments latéraux et on luxe le pied. On applique alors une scie à lame étroite en arrière de l'astragale et on scie le calcanéum dans la direction de la première incision, c'est-à-dire perpendiculairement à son axe antéro-postérieur. On dissèque ensuite un peu le lambeau an-

FiG. 317.

Amputation tibio-tarsienne (Pirogoff).

térieur pour le détacher des deux malléoles et on enlève cellesci à leur base par le même trait de scie.

I/opération achevée, on fait basculer le calcanéum pour amener sa face antérieure avivée au contact du tibia. Pelikan ouvre d'abord l'articulation tibio-tarsienne, résèque le tibia et termine par la section du calcanéum en arrière de l'astragale. Au contraire, Pirrie (d'Aberdeen) et Watson (de Glascow) commencent

AMPUTATIONS OSTÉO-PLASTIQUES. 657

par la section verticale du calcanéuin et terminent par la désarticulation.

Fergusson, dans un cas, n'a pas réséqué les malléoles et s'est contenté d'enfoncer dans leurs intervalles le calcanéum sectionné.

En définitive, l'amputation de Pirogoff est une amputation de Syme, dans laquelle on a laissé dans le lambeau plantaire la partie correspondante du calcanéum.

Sédillot trouvant, non sans raison, que le renversement du calcanéum amenait un violent tiraillement des parties molles en arrière du cou-de-pied, que le malade marchait sur la partie postérieure du talon, modifia l'incision verticale de Pirogoff et lui substitua une incision partant en arrière de l'astragale, mais ayant une direction oblique en avant, de manière à atteindre la face inférieure du calcanéum vers la partie moyenne de cet os.

Appréciation. — Chauvel a rassemblé 85 observations de cette opération, assez peu peu pratiquée en France; sur les 85 cas publiés, 12 se sont terminés par la mort, ce serait donc une mortalité de 14 pour 100. Sous ce rapport, l'opération ne rencontre pas d'objection grave , mais il n'en est plus de même quand on recherche quels ont été les résultats au point de vue de la marche.

Le renversement obligé de la portion conservée du calcanéum fait porter le poids du corps, non sur le coussinet adipeux du talon, mais sur sa face postérieure, recouverte par des téguments fort minces; de là une pression douloureuse dans la marche, et, lorsque l'opération a été faite pour cause de carie, une source d'inflammation pour l'os lui-même déjà ramolli par l'affection antérieure. Sur les 87 cas (85 malades) il y eut 18 fois des fistules persistantes et 3 fois il fallut amputer la jambe. 25 fois la marche fut bonne ou facile; 13 fois elle fut seulement possible, d'après le chirurgien, ce qui suppose tout au moins qu'elle était difficile et fort limitée ; 11 fois enfin elle fut tout à fait impossible. Ce résultat laisse beaucoup à désirer et il était facile à prévoir. Le renversement du calcanéum en donnant pour base de sustentation les téguments si sensibles de la partie postérieure du talon, en tendant fortement le tendon d'Achille, fait perdre à l'opération, dans son application pratique, tous les avantages que possède lu conception théoriquement si ingénieuse de PirogofF. La possibilité de souder au tibia le calcanéum n'en était pas moins démontrée, et j'ai tiré profit de ce fait pour modifier, d'une façon que j'ai tout lieu de croire heureuse, l'amputation tibio-tarsienne.

Procédé de Léon Le Fort^. — Le but principal de Pirogoff en imaginant son opération paraît avoir été de laisser au membre à peu près sa longueur normale. Pour mieux assurer ce résultat, Neudorfer est allé jusqu'à proposer de conserver le calcanéum dans toute sa longueur, en sciant seulement sa surface antérieure, dans les cas ou l'on aurait été obligé de réséquer une trop grande longueur du tibia.

Chercher à prévenir ou à diminuer le raccourcissement comme l'ont fait la plupart des chirurgiens qui se sont occupés de cette amputation, c'est ne voir que le côté le plus petit de la question

1. M. le D'' Pasquier ayant réclamé la priorité de l'invention de ce procédé et sa réclamation ayant été accueillie par son maître et ami M. Ghauvel et à son exemple par M. Farabœuf, qui proposent de donner à ce procédé le nom d'amputation Pasquier-Le Fort, je suis bien obligé de montrer pourquoi je n'accepte pas cette réclamation.

Que M. Pasquier ait décrit et dessiné dans sa thèse, en novembre 1871, mon procodé d'amputation, que je n'ai mis en pratique sur le vivant qu'en 1873, cela est absolument inconte'stable ; mais cela ne juge pas la question.

Les chirurgiens chargés d'un service hospitalier, service fréquenté par les élèves, se trouvent, au point de vue des questions de priorité, dans une situation délicate. Leurs idées, leurs tentatives, leurs essais sur le cadavre ou au laboratoire sont connus d'un grand nombre d'élèves longtemps avant qu'elles reçoivent leur application sur le malade et leur consécration par le journal ou le livre. Plus d'un mois avant la thèse de M. Pasquier soutenue le 21 novembre 1871, je reçus dans mon service à l'hôpital Gochin, voisin du Val-de-Grâce, où M. Pasquier était élève, le nommé Landais sur lequel j'ai pratiqué mon opération en 1873, à l'hôpital Beaujon. Landais était incapable de marcher même avec des béquilles et je lui proposai de lui faire, d'abord à l'un des pieds, mon amputation à laquelle je pensais depuis plusieurs années. Avant de la lui proposer je l'essayai plusieurs fois à l'amphithéâtre devant de nombreux témoins, et j'en montrai aux élèves comme au malade les avantages sur toutes les autres opérations, parmi lesquelles figurait aussi la résection cunéiforme du tarse. Landais n'accepta aucune opération. Le 25 décembre 1871 je quittai Gochin, y laissant le malade. Mon successeur ne lui ayant fait aucune opération et son état restant le même, il vint me retrouver à Beaujon au commencement de 1873 pour me demander l'amputation qu'il avait refusée en octobre 1871. Je la lui fis aloi's.

Si je rappelle ces faits, ce n'est pas pour insinuer que M. Pasquier, élève au Val-de-Grâce, a pu avoir connaissance, par ceux de ses collègues qui suivaient mes visites, des essais que je faisais publiquement à l'hôpital Gochin, rien ne m'autoriserait à le dire; mais je tiens à établir qu'au 21 novembre 1871, date de la thèse de M. Pasquier, j'avais publiquement et à plusieurs reprises pratiqué mon opération sur le cadavre. Je tiens à établir que j'ai imaginé cette opération pour répondre à des idées précises, qui me sont absolument personnelles, et que M. Pasquier n'a jamais songé à formuler. Je tiens à établir que si M. Pasquier, dans sa thèse, a nettement proposé la section horizontale du calcaneum, s'il a reproduit dans une planche le résultat de l'opération, pas un seul mot ne montre qu'il a compris les avantages de la modification que je proposais et que je démontrais à mes élèves. Ainsi, à l'article : Situation du sustentaculum tali, M. Pasquier ne dit pas un mot de la section horizontale el, bien au contraire, il vante, par opposilion à la section verticale de Pirogoff, la section oblique de Sedillol. « Si la section du calcaneum est oblique, l'opéré, dit-il, marche sur