CHAPITRE II

Pour le membre inférieur, les conditions que doit remplir un appareil prothétique sont tout autres que pour le membre supérieur : la difformité est facile à dissimuler, et il faut avant tout une base de sustentation solide. Avant d'aborder la description des appareils, de préciser les indications qu'ils doivent remplir, je dois rappeler un principe qui m'est personnel et sur lequel j'insiste depuis vingt-huit ans. Beaucoup de chirurgiens pensent que si l'os est bien recouvert par un moignon largement fourni de parties molles, ce moignon pourra supporter le poids du corps, pourvu que la cicatrice n'existe pas au point oii s'exerce la pression. C'est là une erreur. Je ne nie pas qu'on puisse citer quelques très rares exemples de ce fait. Je ne nie pas que cette pression ne puisse être parfois à peu près inoffensive lorsque le moignon n'est soumis qu'à une pression secondaire et que la pression principale se répartit sur d'autres points du membre, plus ou moins étendus, plus ou moins éloignés. Ce principe que je pose d'après l'expérience est celui-ci : certains points des téguments peuvent seuls supporter sans inconvénients (quand il n'existe pas de troubles trophiques) le poids du corps. Ces points sont : le talon antérieur, le bord externe du pied, le talon plantaire, la face antérieure du genou au-devant du tibia, l'ischion. Partout ailleurs on risque de voir la peau s'altérer ou s'ulcérer si elle supporte une pression constante et énergique. La peau qui supporte normalement le poids du corps, dans la station verticale, ou assise, el dans la génuflexion, a-t-elle une composition anatomique particulière ? Je l'ignore, car je n'ai pu la découvrir. Robin et Sappey, qui sur ma demande ont bien voulu s'occuper d'élucider ce problème, ne sont pas arrivés à un résultat positif. J'insiste sur cette particularité parce qu'elle a une extrême importance dans la prothèse des membres inférieurs. Je crois pouvoir suivre ici une autre marche que dans le chapitre précédent, et examiner successivement pour chaque amputation les appareils qui lui conviennent.

Amputation de Lisfranc. — Cette amputation ne demande pas

d'appareils particuliers. L'amputé peut se servir d'une bottine ordinaire en faisant remplir, avec un morceau de liège taillé, l'extrémité de la chaussure. On pourrait utilement insérer dans la semelle ordinaire ime semelle d'acier qui, par son élasticité, remplacerait l'action des orteils et des métatarsiens dans le développement du pied pendant la marche.

Ajmputation de Choppart et amputations du pied {sous-astragalienney J. Roux, Syme, Pirogoff, Le Fort). — Les mêmes

FiG. 338. FiG. 339.

Bottines à semelles convexes de Ferdinand Martin pour amputations partielles du pied. — A. Tracé des moignons. — B. Partie en cuir souple. — E. Semelle. — F. Talon. — C. Tiges métalliques latérales, rigides (R§, o38) ; articulées (fig. 339). — D. Courroie circulaire.

appareils prothétiques peuvent servir pour ces diverses amputations. Le plus simple et aussi le plus utile lorsqu'on ne cherche pas à masquer la difformité est une bottine dont la semelle est circulaire et dont la tige remontant sur la partie inférieure de la jambe est fendue en avant et se lace comme une bottine ordinaire. S'il s'agit d'une amputation de Syme ou de J. Roux, on donne une certaine hauteur au talon, ce qui vaut beaucoup mieux que de placer un coussin dans la^chaussure, car en raison de sa flexibilité au niveau du coussin elle manquerait de stabilité.

Si l'on veut masquer la difformité, rien n'est plus facile. On donne au mutilé une bottine lacée ordinaire et l'on remplit l'avant-pied avec du liège ou avec un coussinet bien rembourré et recouvert de peau de chamois. Toutefois, si l'on veut que la marche soit très facile, il faut un peu plus de précautions. J'ai donné à plusieurs de mes malades, ayant subi mon amputation, une bottine ayant la forme ordinaire, mais garnie d'une semelle d'acier afin de donner de l'élasticité à l'avant-pied. Dans quelques cas, au lieu de me contenter de faire placer latéralement des contreforts solides en cuir épais, j'ai muni la bottine de deux tuteurs latéraux en acier, reliés en haut par un arc métallique postérieur complété par une courroie. Muni d'un de ces appareils, un de mes opérés faisait assez souvent à pied, aller et retour dans la même journée, la route de Paris à Versailles, environ 40 kilomètres.

Ces appareils existent du reste depuis longtemps. En 1850 Ferdinand Martin reproduisait, dans son mémoire sur les appareils prothétiques, des bottines semblables. Il donnait même à la semelle une disposition particulière. Il la faisait convexe ou plus justement triangulaire, et le sommet du triangle en contact avec le sol répondait au tiers antérieur du pied. Il en résultait cet avantage que dans la marche le pied se développait facilement sur le sol, par une sorte déroulements. Je rappelle cette disposition, parce que beaucoup de chirurgiens, peu au courant de ces questions, ont regardé comme une invention nouvelle le pied convexe de l'appareil de de Beaufort, alors qu'il n'était que la copie d'un appareil déjà ancien et très utile.

Amputation sus-malléolaire au tiers inférieur et au tiers MOYEN de la jambe. — Gelle-ci se prête à des considérations particulières dont quelques-unes s'appliquent d'une manière générale à la construction des jambes artificielles, quelle que soit l'amputation pratiquée.

Nous ne savons quel appareil employa Lowdham pour le malade auquel il fit en 1679 l'amputation sus-malléolaire, mais Dionis nous indique celui dont se servit Van SoHngen pour son amputé de 1684, C'était « un pied de bois qu'il fait tenir avec deux attelles d'acier minces et polies sur les côtés de la jambe î. Le point d'appui était pris vraisemblablement sur le moignon et la marche ne devrait pas être facile; aussi, en 1696, Verduin cherche à prendre un point d'appui à la fois sur la jambe et sur la cuisse. Le moignon était emboîté dans un manchon de cuivre sur lequel étaient fixées deux attelles d'acier, montant jusqu'au genou, où elles s'articulaient avec les extrémités d'une demi-

gouttière en fer embrassant la face antérieure de la cuisse. Cette demi-gouttière était complétée en arrière par un cuissard en cuir lacé. Elle n'allait pas jusqu'à l'ischion.

Puis vint en 1755 la célèbre bottine de Ravaton, formée par une semelle métallique, portant un ressort sur lequel reposait le coussin qui supportait le moignon. De la semelle partaient deux attelles latérales appliquées sur la jambe; par-dessus le tout s'appliquait un soulier et une jambière lacée. Ici encore le point d'appui était pris en partie sur le moignon, en partie sur la circonférence de la jambe. Cet appareil valait tous ceux que Ton fa-

Bottine de Ravaton.

brique aujourd'hui, avec beaucoup plus de précision cependant; autrement dit, il ne valait rien. Morand dans ses Opuscules de chirurgie nous renseigne à l'égard de l'opéré de Ravaton; il put aller rejoindre son régiment en Dauphiné, mais au bout d'un mois la plaie se rouvrit et il fut forcé d'entrer à l'hôtel des Invalides. Le repos, des soins appropriés amenèrent la guérison, mais quand il voulut marcher l'ulcération reparut et l'amputé fut obligé de quitter son appareil et de marcher avec un pilon ordinaire, le genou fléchi.

On a cru qu'en renforçant le moignon d'une plus grande épais-

seur de parties moiies on arriverait au but cherché : prendre point d'appui sur le moignon. De là le procédé de Guyon qui consiste à descendre jusqu'en arrière du talon et à comprendre, dans le lambeau, le tendon d'Achille. Le procédé est tout aussi impuissant que les autres à atteindre le but cherché. Il y a plus et j'ai pu le constater sur une de mes malades, amputée dans mon service par Segond. Le tendon d'Achille par sa raideur, son épaisseur, se laisse difficilement courber à angle droit pour passer sous le tibia sectionné ; la contraction du soléaire et des jumeaux tend à le redresser et chez la malade en question il formait en arrière du moignon une petite languette saillante. 11 fut impossible de songer un seul instant à la faire marcher sur le moignon et nous dûmes lui faire faire une jambe artificielle à point d'appui ischiatique. Sans doute on me citera des exemples de malades qui ont pu ainsi marcher sur le moignon, mais ces cas sont absolument exceptionnels^ extrêmement rares, et la pratique ne se fait pas avec des exceptions. Ici, comme en bien d'autres choses, intervient la distinction entre le pauvre et le riche. L'amputation sus-malléolaire est excellente pour les malades qui peuvent faire les frais d'achat, d'entretien et de renouvellement d'un des appareils que nous allons citer tout à l'heure; elle est détestable pour nos malades pauvres, pour ceux que nous opérons à l'hôpital. Si on ne leur donne pas une jambe artificielle, ils doivent marcher avec un pilon, le genou fléchi et la longueur de la jambe devient pour eux un ennui sérieux. Si on leur donne une jambe artificielle, ils sont heureux quelque temps; mais l'appareil ne tarde pas à avoir besoin de réparations coûteuses dont ils ne peuvent faire les frais. Il s'use, ils ne peuvent le remplacer, et faute d'argent sont réduits à recourir au pilon. Je pose donc ce principe : pour les malades pauvres, il ne faut jamais recourir à la sus-mal- Uolaire, et bien que l'amputation au lieu d'élection soit un peu plus grave, c'est à elle qu'il faut recourir.

Supposons donc que nous avons opéré un malade auquel nous pouvons faire porter une jambe artificielle ; quels principes devonsnous appliquer ? Nous avons à examiner : 1" le point d'appui ; 2" le mode d'articulation au genou ; 3° le mode d'articulation du pied.

i° Point d'appui. — Les premiers appareils prenaient leur point d'appui sur la circonférence du membre, les uns seulement à la jambe, les autres à la jambe et en même temps à la cuisse. Il en résultait que la peau fortement tendue tiraillait le moignon; de Jà des douleurs et quelquefois l'ulcération de la cicatrice. Bien que quelques tentatives antérieures aient été faites, c'est à Mille

PROTHÈSE DU MEMBRE IiNFÉRIEUR.

(d'Aix) qu'il faut reporter l'idée de prendre l'ischion comme point d'appui solide. Il fabriqua pour quelques opérés de Goyrand (d'Aix) des jambes artificielles construites sur ce principe. Goyrand nous en a donné la description dans son mémoire de 1825. Dans ces appareils comme dans tous ceux qui ont été con-

FiG. 341. FiG. 342.

Amputation sus-malléolaire. - Fig. 341, jambe de Mille (d'Aix), 1825. Fig. 342, jambe de Cullin, 1887.

struits depuis, le point d'appui ischiatique fait corps avec le cuissard, de telle sorte que dans la marche et au moment où l'appareil supporte le poids du corps, le point d'appui exerce sur la région de l'ischion un frottement énergique. J'ai supprimé cet inconvénient en rattachant à l'attelle fémorale interne la pièce

qui forme le point d'appui par une double articulation qui permet au cuissard tous les mouvements, tout en laissant la pièce iscliiatique en rapport immuable avec l'ischion.

2° Mode d'articvlation du genou. — C'est un des points les plus intéressants de l'histoire des jambes artificielles, bien qu'il n'ait plus aujourd'hui qu'un intérêt rétrospectif. La jambe de Mille (d'Aix), comme toutes celles que l'on fabriquait alors, avait les attelles latérales du cuissard et de la jambière tout à fait rectilignes et le centre du mouvement du genou était placé juste au milieu de la face latérale de l'appareil (fig.341).Ces attelles, depuis la hanche jusqu'à la malléole, formaient une ligne droite. Les malades porteurs de ces appareils ne se tenaient debout qu'avec une certaine fatigue et, pour empêcher le genou de se fléchir malgré eux (ce qui est fréquent après l'amputation de la jambe à son tiers inférieur), ils devaient contracter le muscle triceps de la cuisse. Pour obvier à cet inconvénient, Delacroix imagina d'ajouter un ressort qui venait en aide aux muscles extenseurs de la jambe et c'est dans cette même voie que s'engagea tout d'abord un très ingénieux orthopédiste français, Ferdinand Martin. — A la même époque un ouvrier de Charrière portant une jambe artificielle eut l'idée d'appliquer à la partie antérieure de l'appareil au devant du genou une large bande élastique attachée d'un côté au cuissard, de l'autre à la jambière. Cette bande élastique ajoutait à l'action trop faible des muscles extenseurs.

Frappé de l'insuffisance de tous ces moyens, F. Martin se livra à l'étude anatomique de l'articulation du genou. Il constata que les ligaments latéraux du genou s'insèrent en arrière de l'axe vertical du fémur et du tibia, à la réunion des cinq sixièmes antérieurs avec le tiers postérieur de la tubérosité fémorale. Il constata également que les ligaments croisés s'insèrent sur le fémur au même niveau que les ligaments latéraux; que chez l'homme sain, grâce à la largeur de la surface articulaire du fémur qui, dans la station verticale, est en rapport avec le tibia grâce au mode d'insertion des ligaments latéraux et croisés tendus dans cette attitude, l'extension reste permanente sans l'intervention de la contraction du triceps (ce que prouve la mobilité de la rotule). Martin eut alors l'idée de reporter plus en arrière l'articulation des attelles métaUiques qui, au lieu d'être rectilignes, se recourbèrent en arrière au niveau du genou (fig. 342), et grâce à cette disposition, conservée depuis dans toutes les jambes artificielles, on put se passer de ressorts, de bandes élastiques et laisser absolument libre l'articulation du genou.

3° Mode d'articulation dupied.—Dsins la plupart des appareils prolhétiques, le pied n'a sur la jambe que des mouvements de flexion et d'extension. An moyen de ressorts et de leviers, dans la description desquels je ne puis entrer dans ce manuel, mais dont l'inspection des figures permet de saisir le mécanisme, on imprime à ce pied les mouvements que nécessite la marche, c'est-

FiG. 343. FiG. 344.

Moyens d'obtenir le relèvement de la pointe du pied dans la marche.

à-dire que la pointe se relève quand le pied se porte en avant, afin qu'elle ne rencontre pas le sol, et qu'elle s'abaisse lorsque le talon ayant atteint le sol, le pied doit se développer du talon à la pointe pour faciliter la progression en avant. On a même voulu aller plus loin. Dans la position que prend le pied gauche dans l'escrime, le pied reste appuyé au sol par toute sa plante,

pendant que la jambe prend une inclinaison oblique latéralement. Cette attitude est aussi celle que l'on prend pour manier le marteau de forgeron, et dans cette attitude le pied est infléchi latéralement. Nyrop, Munique, Bly ont imaginé des dispositions ingénieuses, mais assez compliquées, qui permettant ce mouvement; je crois inutile de les décrire ici et ne fais que les mentionner.

FiG. 345. FiG. 346.

Autres moyens d'obtenir le relèvement de la pointe du pied.

En résumé, un amputé de la jambe au-dessus des malléoles, au tiers inférieur et même au tiers moyen, peut marcher dans l'attitude normale en conservant la libre flexion du genou, et avec un membre artificiel qui permet absolument l'illusion. Mais il faut de toute nécessité que le point d'appui soit pris sur l'ischion. Dans ces conditions, avec un appareil bien fait, léger et solide, l'amputé peut non seulement marcher, mais courir, monter à

cheval et même danser. Ces amputations devraient donc toujours être faites quand elles sont possibles, si pour beaucoup de malades on ne se heurtait pas à un obstacle trop souvent insurmontable: le prix élevé de ces appareils.

Je devrais aussi parler d'un appareil, qui sous le nom d'appareil prothétique du pauvre a la prétention de donner aux amputés de la jambe, à la partie inférieure, un appareil peu coûteux et permettant d'utiliser la flexion du genou. C'est l'appareil du comte de Beaufort. 11 se compose d'une bottine à semelle convexe, contrefaçon de la bottine de Martin, dans l'intérieur de laquelle se trouvent fixées deux attelles latérales de bois, courbées sur le plat pour s'accommoder à peu près à la forme de la jambe. Deux attelles de bois formont le cuissard, les attelles n'ont pour articulation au genou que deux lames de tôle, percées d'un trou dans lequel est rivé un gros clou formant l'axe de la charnière, et les plaques sont simplement clouées ou vissées sur les attelles. Le tout est complété par des manchons de cuir, lacés en avant. Ce que j'ai dit plus haut des bottines de Verduin et de Ravaton suffit à montrer les défectuosités de l'appareil. La jambe n'étant pas soutenue, la pression porte sur le moignon, et si par une énergique compression on arrive à faire soutenir la jambe par l'appareil, la traction qui, par le glissement de la peau, s'exerce sur le moignon et la cicatrice ne tarde pas à amener des douleurs et des ulcérations. Deux fois j'ai dû remplacer par des appareils sérieux la jambe artificielle de Beaufort que d'autres chirurgiens avaient donnée à des malades qui ne pouvaient plus marcher avec elle.

C'est l'appareil du pauvre, mais c'est aussi 'un pauvre appareil, €t s'il est d'un prix modique, sa valeur est plus modique encore.

Si, ayant la certitude de pouvoir donner au malade une jambe artificielle avec point d'appui ischiatique, on est amené ainsi à pratiquer l'amputation sus-malléolaire, ou l'amputation au tiers inférieur, il faut se rappeler : 1° que le moignon ne porte que peu sur le fond de l'appareil grâce au point d'appui ischiatique qui est le principal, et au point d'appui secondaire pris sur la partie supérieure et évasée du tibia; 2" qu'on ne peut le prendre sur l'évasement du mollet, car il y a toujours après cette amputation une certaine atrophie des muscles de la jambe et d'ailleurs la prise d'appui sur le mollet se traduirait par une traction sur la cicatrice; 3° que dans la marche c'est surtout l'extrémité inférieure de lajambe qui agit pour projeter l'appareil en avant; que dans ce mouvement la partie antérieure du moignon est exposée à des pressions assez fortes et répétées, et que pour cette raison il ne

doit donc pas y avoir de cicatrice sur la partie antérieure du moignon.

Le procédé, dit de Guyon, qui reporte en avant une partie de la cicatrice, qui donne comme base d'appui la peau de la partie postérieure du talon, celle qui supporte le moins bien les pressions (comme nous en avons la preuve chaque jour lorsque pour une fracture ou toute autre lésion de la jambe le malade repose immobile dans le décubitus dorsal) est donc un des plus mauvais procédés. Le procédé ordinaire à lambeau postérieur vaut mieux, surtout si on a soin de tailler un petit lambeau antérieur. Le procédé circulaire est encore le meilleur, mais à la condition de reporter tout à fait en dedans l'incision verticale de dégagement, parce qu'en la faisant en ce point la cicatrice n'éprouvera aucune pression dans le mouvement de projection en avant de l'appareil prothétique.

L'amputation à la partie moyenne se prête aux mêmes considérations. Il est évident que plus le bras de levier sera long, plus facilementle mouvement sera imprimé àl'appareil, par conséquent la sus-malléolaire vaut mieux que l'amputation au tiers inférieur et surtout à la partie moyenne.

Amputation au lieu d'élection. — Après cette amputation le malade marche sur le genou et deux appareils peuvent être mis en usage : le simple pilon et la jambe artificielle.

P Le 'pilon, — C'est l'appareil le plus ancien, c'est toujours le meilleur quand il s'agit d'un malade obligé à faire de longues marches, à se livrer à un travail pénible ou à marcher dans les champs ou les mauvais chemins de la campagne. Il se compose essentiellement d'une tige cylindrique, surmontée d'un fût de bois creusé en gouttière pour loger le genou, gouttière dont le rebord interne est peu élevé, mais dont le bord externe se prolonge sous forme de large attelle jusqu'au niveau du bassin. Le mode de fixation de l'appareil tel qu'on le construit le plus souvent encore aujourd'hui est des plus défectueux : il consiste en une courroie fixée autour du bassin et qui se relie à l'appareil en passant dans deux fentes verticales dont est percée l'attelle externe. A chaque pas que fait le malade l'extrémité supérieure de cette attelle exécute nécessairement des mouvements d'avant en arrière, en glissant sur la courroie. Ils ne sont possibles que si la courroie est peu serrée, de là une fixité insuffisante de tout le pilon, et de toute façon des frottements au niveau de la hanche. Il est très facile de supprimer cet incon-

vénient en diminuant la hauteur de l'attelle externe et en la complétant par une pince métallique en forQie de Tdont la partie inférieure de la longue branche (fig. 349) s'articule par un simple tenon avec l'appareil et dont la branche horizontale est rivée à la courroie. Le pilon tient solidement au membre auquel il peut adhérer, quels que soient les mouvements exécutés; la courroie reste bien fixée au bassin et la mobilité au niveau de la hanche est facilement et complètement obtenue par l'articulation du T métallique avec le cuissart. J'ajoute, parce qu'en pratique c'est un point important quand il s'agit de donner un appareil à de pauvres gens, que cette modification n'augmente que de quelques francs le prix du pilon.

On peut encore, avec une faible dépense, permettre à l'amputé pauvre de substituer au pilon, ou plutôt d'ajuster sur le pilon un pied convexe et une fausse jambe qui masqueront un peu la mutilation, j'y reviendrai plus loin en décrivant mon appareil pour l'amputation de la cuisse.

2° La jambe artificielle. — On peut en varier beaucoup la forme et le mécanisme, surtout pour ce qui concerne les mouvements de flexion et d'extension à donner au pied. Je ne puis entrer dans le détail des différents mécanismes et je me borne à renvoyer aux indications sommaires que j'ai données plus haut à propos de la prothèse de l'amputation sus-malléolaire. Ces appareils se composent de deux parties : le pied, avec la jambe simulant la portion du membre amputé, un cuissard logeant la cuisse et le genou. Le point d'appui ischiatique n'a pas d'importance puisque la base de sustentation est le genou, et cette articulation ne fonctionnant plus, on n'a plus à se préoccuper de l'incurvation en arrière des attelles latérales qui peuvent être faites rectihgnes.

La partie du mécanisme qui doit attirer l'attention est le mode d'articulation de la jambe avec le cuissard. Pendant la marche, ces deux portions de l'appareil sont immobiles l'une sur l'autre, et cela paraissait indispensable, puisque la jambe ne peut plus être mise activement en mouvement, le genou fléchi ne pouvant plus servir de moteur et ne faisant qu'un avec la cuisse. Mais afin d'éviter au malade lorsqu'il s'assied la gêne d'avoir une jambe raide et portée en avant comme s'il s'agissait d'un simple pilon, on a ajouté à ce niveau un verrou dépendant du cuissard, et qui pour la marche vient s'engager dans une mortaise dont est creusée la partie supérieure de l'attelle externe jambière. Le verrou, très solide, est incessamment poussé en bas par un ressort

il porte sur sa face externe une tige perpendiculaire, faisant assez de saillie pour que le malade puisse facilement agir sur elle à travers ses vêlements. S'il faut rendre la jambe libre sur la cuisse, l'amputé tire sur le verrou et la jambe devient libre; s'il se relève et étend la jambe, le verrou arrivé devant la mortaise

FiG. 347 Amputation au lieu d'élection, jambe artificielle.

s'y engage de lui-même et la jambe est de nouveau immobilisée, La jambe par rapport à la cuisse n'a donc que deux situations : l'immobilité absolue dans la rectitude ou la mobilité complète. Si le malade a la jambe fixée dans la rectitude, il ne peut marcher qu'en boitant légèrement, comme marcherait un malade ayant le genou ankylosé. S'il laisse la jambe libre, il perd toute solidité et

serait incessamment exposé à une chute. Par une disposition assez simple j'ai pu, il y a déjà trente ans, permettre au malade de marcher sans claudication aucune. Cette disposition consiste à laisser à la jambe pendant la marche une légère mobilité. J'y suis arrivé facilement par le moyen suivant (fig. 348). Le verrou se termine en bas par une partie plus étroite et la mortaise qui le reçoit se compose de deux parties : l'une répondante l'extrémité étroite du verrou, l'autre à la partie large. Ce verrou peut prendre

Fig. 348.

Amputation au lieu d'élection. A gauche, appareil ordinaire, verrou à deux positions. Détails du verrou spécial de l'appareil L. Le Fort. — 1. Jambe fixe dans

V la rectitude. — 2. Mouvements libres dans une petite étendue. — 3. Flexion tout à fait libre.

trois position]^ au lieu de deux. S'il est tout à fait relevé (3), la jambe est tout à fait libre. C'est la position pour s'asseoir. S'il est au cran intermédiaire (2), la jambe jouit d'un peu de mobilité, limitée par le jeu de la partie étroite du verrou dans la partie élargie de la mortaise. C'est la position ordinaire pour la marche. Si le malade doit marcher sur un sol irrégulier, s'il n'a pas encore une habitude suffisante de l'appareil, il laisse le verrou s'abaisser complètement (1), et la jambe est alors tout à fait immobile sur la cuisse. Un petit ressort en forme d'encli-

MALGAIGNE et LE FORT. — 9' édit. I. — 40

7J0 OPÉRATlOr^S GÉNÉRALES.

quetage arrête le verrou dans ces diverses positions. Le très léger balancement dans la marche masque si bien la mutilation que, rencontrant en 1859 le blessé auquel j'avais fait faire en 1855 la première jambe artificielle présentant cette disposition, je dus lui demander quelle était la jambe qu'il avait laissée devant Sébastopol.

Quelles conditions impose la prothèse dans le choix des procédés d'amputation? Puisque le malade marche le genou fléchi, il faut que le moignon fasse en arrière la moindre saillie possible : car, si cette saillie était considérable, on ne pourrait masquer la mutilation. Il faut donc faire l'amputation le plus haut possible, au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia. Le point d'appui est pris sur la face antérieure du membre, il ne doit donc pas y avoir de cicatrice en ce point. Le procédé que je préfère est, comme je l'ai dit, une sorte de raquette à branche antérieure très courte. Cette incision doit être faite sur la partie la plus reculée de la face antérieure du tibia et, de cette façon, il n'y a aucune cicatrice au point d'appui. J'ai examiné, en décrivant cette amputation, les raisons qui intervenaient pour ou contre les divers procédés.

Amputation de la cuisse. — Après cette amputation le point d'appui est pris nécessairement sur l'ischion et, nous trouvons ici encore les deux appareils du pauvre et du riche : le pilon, la jambe artilicielle.

1° Le pilon. — Il est constitué par un cône de bois, dont la base est en cuir rembourré pour donner point d'appui à l'ischion. Quelquefois on le remplace par un cuissard en cuir, renforcé par deux attelles métalliques, servant à articuler la fourche qui termine le pilon (fig. 3i9). L'attelle externe est munie du verrou des jambes artificielles, de sorte que dans la position assise le malade peut fléchir le pilon au niveau du genou.

2° Jambe artificielle. — Elle ne diffère pas sensiblement de celle que nécessite l'amputation au lieu d'élection, sauf la nécessité du point d'appui ischiatique et de la ceinture pelvienne.

J'ai été amené en 1871 à imaginer un appareil d'un prix modique, intermédiaire entre le pilon et la jambe artificielle, que j'ai fait fabriquer par M. Guillot. 11 s'agissait d'un insurgé de la Commune, que j'avais amputé de la cuisse. Cet homme exerçait la profession de fondeur en fer et cette profession exige la génuflexion. L'appareil se compose d'un fût de bois ou de fer en cône tronqué dont le sommet se continue par une sphère tournée dans le même

morceau de bois. A la circonférence de la base du cône est cloue le cuissard de cuir, renforcé sur les côtés par deux attelles métalliques 1/attelle interne donne de la solidité au point d'appui ischiatique ; l'externe porte, en G, l'articulation qui réunit la cein> ture au cuissard. Deux traits de scie parallèles, donnés d'avant en arrière au centre de la sphère, y creusent une mortaise antéropostérieure qui occupe toute sa hauteur. Cette mortaise est exactement remplie par la lame de bois enferme de disque, qui fait

FiG. 349.

Amputation de cuisse, pilon.

FiG. 350.

Amputation de cuisse, jambe artificielle.

avec le pilon et qui le termine en haut. Un trou percé au centre de la sphère et une broche constituent toute l'articulation. La lame de bois qui surmonte le pilon est creusée sur le sommet de sa convexité d'une entaille qu'on ne peut voir dans la figure. Dans cette entaille s'engage le verrou horizontal à ressort (A) qui règle la mobilité ou la rigidité de la jambe.

Le pilon se divise en deux parties en B : l'une supérieure fixe, l'autre inférieure B' mobile. Lorsque le malade travaille, il porte le simple pilon ; s'il veut masquer sa difformité, il remplace la partie B' par un pilon B portant un pied grossier en bois et une

fausse jambe formée tout simplement d'une toile métallique à laquelle on a donné la forme du mollet et qu'il recouvre d'un bas. Cet appareil, dont le prix est de 60 à 80 francs, joint à la modicité du prix la légèreté et la solidité. Je l'ai donné à plusieurs de mes opérés, qui s'en sont parfaitement trouvés.

Le procédé circulaire s'impose presque dans cette amputation. Les procédés à lambeaux latéraux doivent être rejetés, parce que

FiG. 351.

Jambe pilon de Le Fort, pour l'amputation de la cuisse.

la cicatrice antérieure est exposée à des pressions douloureuses, lorsque, dans la marche, la cuisse projette l'appareil en avant. Le procédé à lambeau antérieur serait très acceptable, s'il n'avait, au point de vue chirurgical, les inconvénients que j'ai signalés, en particulier sa tendance, par suite de son poids, à se couper sur le bord antérieur de la section de l'os.

DÉSARTICULATION DE LA CUISSE. — Elle ne nous arrêtera pas longtemps. Les cas de désarticulation sont assez rares, et les

cas de guérison,très exceptionnels. C'est pourquoi je ne crois pas devoir entrer dans le détail des appareils. Que l'on donne à l'amputé le pilon ou la jambe artificielle, l'appareil doit embrasser le bassin. Un verrou permet la flexion de la hanche. S'il s'agit

FiG. 352.

Appareil pour la désarticulation de la cuisse,

d'une jambe artificielle, un second verrou permet la flexion du genou lorsque le malade veut s'asseoir. La figure 352 permet de se rendre un compte suffisant du mécanisme de l'appareil.

Ce serait donner au chapitre de la prothèse un développement que ne comporte pas ce livre, que d'examiner les appareils prothétiques employés en cas de difl'ormités congénitales ou acquises.