CHAPITRE PREMIER

PROTHÈSE DU MEMBRE SUPÉRIEUR Parmi les chirurgiens, c'est à A. Paré que revient l'honneur

FiG. 328.

Main d'A. Paré.

de la première application des appareils prothétiques pour le membre supérieur. 11 avait voulu donner à l'opéré une main artificielle qui, par le secours de la main saine, pût saisir solidement les rênes d'un cheval ou un objet de quelque poids. Paré avait fait construire Tappareil par un serrurier nommé le petit Lorrain, « homme de beaucoup d'esprit, demeurant à Paris. »

Des ressorts d'acier (8) maintenaient les doigts ouverts, ou les ramenaient dans l'extension quand on cessait de faire, agir le mécanisme qui les maintenait fléchis. Lorsque, à l'aide de l'autre main, on fléchissait les doigts artificiels, on faisait tourner autour de leur pivot commun (2) les quatre cylindres dentés (1) et pour maintenir la flexion au degré voulu, on poussait un verrou (6) saillant à la paume de la main. Le verrou divisé en deux branches (5) agissait sur quatre gâchettes (3) quis'engageant entre les dents des cylindres les immobilisaient; le blessé voulait-il étendre les doigts, il tirait sur le verrou, les roues devenaient libres et les ressorts ramenaient les doigts dans l'extension. A. Paré donne aussi le dessin d'un bras artificiel articulé

FiG. 329.

Bras d'A. Paré.

au coude et qui était destiné à un amputé du bras. L'amputé fléchissait l'avant-bras avec la main saine, au degré qu'il désirait. En le faisant il bandait un ressort (2) fixé à l'avant-bras, agissant sur une roue dentée qu'un cliquet retenait en position. Au moyeu d'une poignée (5) placée dans le pli du coude, le malade dégageait le cliquet, rendait libre la roue dont le ressort par son action propre ramenait l'avant-bras dans l'extension.

A. Paré avait eu cependant un prédécesseur. Un de ces seigneurs féodaux, moitié soldats" moitié voleurs de grands chemins, invulnérables sous leurs armures et que l'invention de la poudre en démocratisant la force, devait faire disparaître; Gœtz de Berlichingen, l'un des héros de Gœthe, ayant eu le poignet fracassé par un coup de coulevrine devant Landshut, en 1504, se fit faire

PROTHÈSK DU MEMBRE SUPÉRIEOR.

par un armurier de Oldhauscn, une main de fer, construite d'une façon très ingénieuse et avec laquelle il put continuer à guerroyer.

FiG. 330.

Main de Goetz de Berlinchiag-en.

Le dessin de cette main, conservée dans sa famille, a été donné dans un ouvrage publié en 1861 par un de ses descendants, le comte Gœtz de Berlinchingen-Rossach. Cette main, comme celle

MALGAIGNE et LE FORT. — 9^ édlt. I. — 39

du (( petit Lorrain », ne pouvait être mise en mouvement que par l'autre main.

C'est seulement avec notre époque que coinnience la seconde période de la prothèse du membre supérieur. Maintenant, c'est sans l'aide de la main saine, c'est par des mouvements de l'épaule et du tronc, c'est par leurs propres mouvements que le bras, l'avant-bras et la main vont devenir mobiles.

Au commencement de ce siècle, Baillif (de Berlin) construisit une main artificielle, dont les doigts articulés dans leurs phalanges étaient mis en mouvement par des cordes de tirage fixées à l'épaule et à la ceinture. Mais c'est vraiment à Van Petersen, sculpteur et habile mécanicien hollandais habitant Paris, qu'est due l'importante révolution qui, depuis quarante ans, s'est faite dans la prothèse du membre supérieur. Ce n'est plus seulement aux doigts, c'est à la main, à l'avant-bras, au bras lui-même que Petersen a trouvé les moyens d'imprimer le mouvement au moyen de cordes de tirage et son appareil présenté à l'Académie des sciences en 1845 fut soumis à l'examen d'une commission composée de Gambey, Rayer, Velpeau, et Magendie. Il élait appliqué sur un invalide ayant subi d'un côté l'amputation du bras, de l'autre celle de l'avant-bras. Nous croyons indispensable de le décrire parce que cette description permettra de mieux saisir l'application qui a été faite depuis, à d'autres appareils analogues, du principe de traction de Van Petersen.

Mouvement de flexion du coude. — Une corde à boyau (A) fixée sur le dos du corset (2) pénètre dans le brassard dans le haut de sa face postérieure, passe au niveau du coude au-devant d'une boule qui lui sert de poulie de renvoi, et vient s'attacher à la partie supérieur de la face postérieure du cône antibrachial. L'amputé peut tendre la corde et fléchir le coude en avançant en avant les deux épaules, en faisant ce qu'on appelle vulgairement (( le gros dos ».

Mouvement des doigts. — Les doigts sont maintenus fléchis et rapprochés du pouce par des lanières élastiques. La flexion, est donc passive. L'extension des doigts est active et elle peut être eff'ectuée aussi bien dans la flexion que dans l'extension du coude : 1° dans la flexion du coude il suffit à l'amputé d'écarter le bras du corps. La corde à boyau (B) fixée en avant du corset (3) presque au niveau du mamelon, et qui longe à l'intérieur de l'appareil la face interne du bras et de l'avant-bras, se tend et fuit l'extension des doigts ; 2° l'extension des doigts dans l'exten-

sion du coude se fait facilement par la seconde corde (C) qui s'insère à la face postérieure du bras, immédiatement au-dessous du coude. On conçoit que dans ce mouvement cette corde se tende par suite de la présence de la boule sur laquelle elle se réfléchit et qui la soulève.

Voyons le jeu de tout ce mécanisme et supposons que le blessé veuille saisir un verre et le porter à ses lèvres. Il porte la main en avant, le coude étendu; dans ce mouvement, la corde qui va des doigts à la face postérieure et inférieure du bras se

FiG. 331.

Bras de Van Petersen.

tend par sa réflexion sur la boule; les doigts s'ouvrent et le pouce s'écarte. Le verre est embrassé parles doigts, mais il n'est pas serré. Alors, en faisant « le gros dos », il tend la corde (2) qui va du dos à l'avant-bras et il fléchit le coude. Cette flexion du coude relâche la corde brachio-digitale, les doigts sollicités par les lanières élastiques se ferment, le verre est saisi. Le mouvement des épaules en avant continuant, le coude se fléchit davantage et le verre arrive aux lèvres. C'est en utilisant ces principes, en se servant comme moteur

de l'inflexion du tronc, en attachant une des cordes de traction à la cuisse, que M. Gollin a pu munir de deux bras artificiels un jeune garçon amputé d'un bras et désarticulé de l'autre. J'ai pu constater par moi-même que grâce à ces appareils ce pauvre enfant pouvait facilement porter à la bouche les aliments et les boissons. C'est encore par l'utilisation de ces principes que M. Mathieu a pu construire pour le ténor Roger un bras artificiel doué même des mouvements de pronation et de supination

Fjg. 332.

Appareil de Gollin pour une désarticulation et une amputation du bras. — Moignons.— Corset vu pdr devant. — Appareils. — K. Cordes de tirage embrassant la cuisse et venant tléchir l'avant-bras. — M. Poulies de renvoi.

et qui les imitait assez bien pour faire illusion sur le théâtre, même aux spectateurs qui connaissaient la mutilation qu'avait subie cet artiste.

Je ne puis ici entrer dans le détail de ces mécanismes et de ces appareils et ne puis que renvoyer à l'article : bras artificiel que j'ai publié dans le Dictionnaire encyclopédique. Je ne puis non plus décrire séparément et successivement les appareils, suivant qu'ils sont applicables aux diverses amputations depuis les

doigts jusqu'au bras. Ce qui est possible pour la prothèse du membre inférieur ne l'est pas pour le membre supérieur. A la jambe il faut avant tout un membre utile, tant mieux si tout en étant utile il cache la difformité, et les deux choses sont compatibles. Au bras il n'en est plus de même. Le plus souvent on cherche à masquer la difformité et l'on n'y arrive qu'avec des appareils très coûteux, très compliqués, délicats, qui ne permettent guère un travail manuel. D'autres fois on veut avant tout remplacer par un appareil utile le bras ou la main amputés et dans ce cas on ne se préoccupe plus du tout de la difformité. Je m'occuperai surtout de ces derniers.

S'il s'agit de masquer l'absence des doigts, de la main, des doigts artificiels articulés, une main recouverte d'un gant suffisent. Cette main s'attache à un manchon antibrachial qui prend ses points d'appui principaux autour du poignet. Veut-on des mouvements spontanément imprimés au bras, à l'avant-bras, aux doigts? on a recours à l'application du principe de Van Petersen, et ce que j'en ai dit plus haut montre que nos fabricants peuvent faire sous ce rapport de véritables merveilles. Leur exécution demande des connaissances en mécanique trop délicates, trop précises, pour que le chrirurgien puisse songer à intervenir directement par ses indications.

Appareils de travail. — La plupart des appareils dont je viens de parler ont pour but principal et pour effet de masquer la mutilation. Ils pouvaient aussi servir au mutilé à saisir un objet d'un poids léger à la portée de la bouche; mais sous ce rapport même ils étaient défectueux, manquant à la fois de force et de précision. Pour les malades privés seulement d'une partie de l'avant-bras ou seulement amputés de poignet on eut l'idée de creuser dans la paume de la main une mortaise dans laquelle on pouvait solidement fixer au moment du repas une fourchette ou un couteau. Cet appareil masquait un peu la difformité, mais on conçoit facilement qu'on ne peut dans une main de bois, nécessairement fragile, implanter des appareils pouvant permettre le déploiement d'une certaine force. On a donc renoncé assez souvent à masquer la difformité et l'on a supprimé la main en la remplaçant par l'appareil lui-même. A cet effet, le manchon antibrachial se termine au poignet par une armature métallique solide, et c'est dans cette armature que l'amputé visse ou fixe par un mécanisme quelconque, au moyen de la main qui lui reste, un marteau, un crochet, une lime, un double crochet pour retenir les rênes d'une voiture. Bigg a même eu l'occasion de

fabriquer, pour un trappeur de l'Hudson, un avant-bras artificiel auquel s'adaptait un long poignard.

Parfois, certains ouvriers ont besoin de pouvoir saisir et abandonner facilement avec leur membre artificiel des objets plus ou moins délicats et tout en les tenant d'une manière solide de ne pas les serrer avec trop de force; cette circonstance se présente

FiG. 333.

Appareil de travail, amputation de l'avant-bras.

pour les horlogers, bijoutiers, mécaniciens, monteurs en bronze, etc. Il faut que l'amputé puisse apprécier la force qu'il déploie lorsqu'il serre l'objet afin de graduer la pression. Charrière avait imaginé à cet effet, pour un amputé de l'avant-bras, un appareil très ingénieux dans lequel la pince qui remplaçait la main était

Fi G. 334.

Main-pince de Collin.

plus OU moins serrée, suivant qu'il fléchissait plus ou moins le coude. J'ai décrit en détail et reproduit cet appareil dans mon article : bras artificiel du Dictionnaire encyclopédique ^ je n'y reviens pas. Gollin a imaginé un appareil analogue.

La figure 334 permet de se rendre facilement compte du mécanisme.

Le levier moteur, qui peut se terminer par un large étrier ou par une simple plaque, fait saillie à la face interne du bras vers l'aisselle et appuie sur le côté du thorax. Si le bras reste écarté du corps, la pince est ouverte. Si le mutilé veut la fermer, il rapproche le bras du corps et plus il serre le bras contre le corps, plus il serre avec force l'objet saisi. Cet appareil a sur celui de Gharrière l'avantage de permettre de serrer un objet aussi bien dans la flexion que dans l'extension du coude.

FiG. 3R5.

Avant-bras artificiel de de Beaufort,

On a fait beaucoup de bruit depuis une vingtaine d'années autour d'un appareil construit sur les indications de M. de Beaufort, appareil qu'on a qualifié fort prétentieusement et fort à tort de prothèse du pauvre ; c'est simplement l'appareil construit par Van Petersen en 1845, mais très utilement simplifié en ne rendant mobile que le pouce seul. Le pouce D forme la branche d'une pince, dont l'autre branche C est formée par les quatre autres doigts réunis, immobiles et légèrement recourbés. Toutefois, dans cet appareil comme dans celui de Van Petersen, la pression du pouce est effectuée par la traction d'une lanière Ede caoutchouc;

la corde de tirage F fixée autour de l'épaule opposée et autour de la poitrine par les courroies F' a pour action d'écarter le pouce.

Cet appareil ne permet qu'une faible pression et l'amputé que le soi-disant inventeur produisait à l'exposition de 1 867 à l'admiration peu compétente du public ne pouvait même pas tenir une livraison de la Hevue des Deux Mondes. Cela se comprend. On ne peut avoir une pression énergique qu'en augmentant la force du caoutchouc. Si le caoutchouc est trop forl, la traction très limitée que peut exercer la corde de tirage est insuffisante pour contrebalancer l'action énergique du caoutchouc, et le pouce ne peut être écarté;

Fie. 336.

Bras de de Beaufort, flexion du coude.

le même mécanisme s'applique aux appareils destinés aux amputés des bras. Pour tenir l'avant-bras fléchi sur le bras, de Beaufort a imaginé un appareil des plus simples. C'est une tige de bois, terminée en crochet F qui s'engage dans le trou 0 percé dans le cône antibrachial à sa face postérieure : si le malade veut fléchir le coude, il saisit l'avant-bras artificiel avec la main saine ; lorsqu'il veut l'étendre, il pousse le crochet avec le doigt elle dégage. Ou conçoit qu'avec cet appareil on ne puisse tenir avec l'avantbras fléchi que des objets légers; ce qui restreint beaucoup son utilité.

Appareil de Gripouilleau. — La prothèse du membre supé-

rieur, dans son application à la classe si nombreuse des ouvriers de la campagne, a subi une véritable révolution par l'invention d'un modeste médecin de Montlouis (Indre-et-Loire). Gripouilleau n'a pas cherché à masquer la difformité, mais à donner à l'amputé un membre artificiel utile. Pour un amputé du bras, il se compose des pièces suivantes : un brassard de cuir ou de lorte toile entoure le moignon du bras et s'y fixe par des courroies

FiG. 337.

Appareil de Gripouilleau, modifié par L, Le Fort.

circulaires. D'autres courroies partant de l'épaulière maintiennent tout l'appareil en place et vont se fixer à la ceinture et à la racine de la cuisse.

Le brassard se termine en bas par un fût conique en bois, dans le centre duquel passe une tige cylindrique aplatie à son extrémité libre et saillante. Cette tige peut librement tourner suivant Taxe du bras, mais elle peut aussi être retenue dans une position fixe par une broche. La partie aplatie et saillante qui corres-

pond au coude s'articule avec une tige de fer qui remplace l'avant-bras. La partie aplatie de ces deux tiges brachiale et antibrachiale est percée de deux trous qui se correspondent. L'un traversé par une broche fixe constitue une charnière angulaire articulée; l'autre peut, si l'on veut immobiliser l'une sur l'autre ces deux pièces, recevoir également une tige qu'on place et retire à volonté. L'avant-bras se termine en bas par un double crochet dont le malade peut se servir pour déraciner des herbes, enlever des cailloux, porter un seau, mener une brouette, etc. L'appareil de Gripouilleau a l'avantage d'un prix modique (25 à 30 francs). Je lui ai fait subir quelques légères modifications exécutées par M. Guillot qui , sans en augmenter beaucoup le prix, chose importante quand il s'agit d'ouvriers, ont rendu l'appareil plus solide, plus mobile encore et plus facile à modifier par le malade, suivant les travaux qu'il doit exécuter.

L'appareil (fig. 337) se compose d'un brassard en cuir, solidement fixé par une épaulière A et une courroie qui embrasse le tronc. L'armature de fer qui renforce le brassard est percée en bas d'un trou central dans lequel tourne librement une tige de fer qui est la partie supérieure de l'articulation B. Une seconde articulation existe en G et la pièce terminale porte une douille mobile D qui tourne librement autour de son axe et porte une vis qui sert à fixer le manche d'outil qu'on y a introduit. ^Chacune des articulations B et G porte deux broches, l'une qui sert d'axe à la charnière, l'autre qui, suivant qu'elle est ou non poussée, laisse libre ou fixe la pièce articulée. Suivant le mode de travail à exécuter la tige intermédiaire aux articulations B et G peut être supprimée. Le prix de cet appareil ne dépasse pas 50 francs; il est d'une solidité absolue. Quant à son utilité, elle se démontrera d'ellemême par le récit suivant. En 1870, l'administration voulait nous imposer l'appareil si insuffisant de M. de Beaufort. Je fis faire pour un de mes amputés, qui était journalier, un appareil Gripouilleau modifié et je priai M. Husson, directeur général de l'Assistance publique, de venir assister à l'expérience de ce bras. La main était remplacée par une simple douille, mobile dans tous les sens. Le malade mit pour la première fois son appareil et nous descendîmes au jardin. Là il prit une pioche, fixa la douille, au moyen de la vis qu'elle porte, à l'extrémité du manche, saisit le manche près du fer avec l'autre main et fit un trou dans la terre. Gela fait, il alla chercher une brouette, l'approcha du trou, prit une pelle de la même façon que la pioche, remplit la brouette de terre, traîna la brouette à quelque distance et la vida en la renversant de côté. Je lui donnai alors une faux. Il fixa la douille

vers le haut du manche, saisit la poignée avec la main saine, et en quelques minutes faucha une large étendue de gazon. L'expérience était absolument concluante. Une année plus tard, le malade m'écrivait qu'il avait repris, depuis sa sortie, son métier de journalier et qu'il gagnait les mêmes journées, et par conséquent faisait la même somme de travail qu'avant son accident. Le fait qui s'est reproduit pour la plupart de mes amputés du bras m'exempte d'une plus longue démonstration. L'articulation libre entre deux tiges de fer et la douille mobile peuvent naturellement s'appliquer, avec plus de facilité encore, aux amputés de l'avant-bras.

En résumé, les mutilés riches peuvent, avec des appareils compliqués, masquer les mutilations; les ouvriers voués à des travaux délicats peuvent, avec la main-pince, suppléer un peu à la main qui leur manque. Le journalier, l'ouvrier de la campagne ne doit employer que le bras Gripouilleau, qui seul mérite par son bas prix et son étonnante utilité le nom de prothèse du pauvre.

L'étude des appareils prothétiques nous fournit quelques indications utiles sur les procédés opératoires que nous devons mettre en usage.

Pour la désarticulation du poignet, il faut employer le procédé circulaire, les amputations à lambeau palmaire ou à lambeau externe ayant toujours pour résultat de reporter la cicatrice sur les parties latérales ou antérieures du poignet, là où l'appareil exercera nécessairement une pression.

A l'avant-bras, pour le même motif, l'amputation circulaire ou à deux petits lambeaux antérieurs et postérieurs doit être préférée. L'amputation de l'avant-bras au tiers supérieur doit être absolument rejetée, si l'on veut appliquer un appareil avec flexion du coude. En effet, pour permettre la flexion, il faut échancrer très fortement en avant le manchon antibrachial et le manchon brachial;; il en résulte que le très court moignon de l'avant-bras, loin de pouvoir imprimer aucun mouvement de flexion, s'échappe au travers de l'échancrure. Ce trop court moignon est plus nuisible qu'utile. Il faut préférer la désarticulation du coude.

Au coude, on peut employer le procédé circulaire ou le procédé à lambeau antérieur ; mais il faut le tailler de façon à ce qu'aucune partie de la cicatrice ne corresponde à l'épitrochlée ou à l'épicondyle, points où l'appareil exercera de la compression.

Au bras, pour les mêmes raisons qu'au poignet, l'amputation circulaire s'impose.

A l'épaule, la cicatrice doit se cacher entre l'acromion et l'apophyse coracoïde et ne jamais remonter sur l'acromion, car c'est sur ce point que s'appuiera l'appareil.