CHAPITRE V

DES PONCTIONS

La ponction est quelquefois le premier temps de l'incision, avec laquelle elle est confondue. Hors de là, et à part quelques opérations qui s'y rattachent, comme la saignée, la vaccine, etc., la ponction n'a que l'un ou l'autre de ces deux buts : explorer la nature d'une tumeur, donner issue à des gaz ou à des liquides.

Nous exposerons ici les ponctions avec le bistouri, la lancette, le trocart; et enhn les ponctions exploratrices.

d° Ponction avec le bistouri. — Le bistouri, tenu en première, seconde, ou cinquième position, s'il n'est pas besoin de beaucoup d'effort ; en troisième ou en quatrième, si l'épaisseur à traverser est forte, est enfoncé d'un seul coup, brusquement, perpendiculairement, jusqu'à la profondeur voulue, qu'on limite d'ordinaire en avançant l'indicateur jusqu'à distance égale de la pointe du bistouri. On le retire ensuite perpendiculairement, à moins qu'on ne veuille agrandir l'ouverture.

Quand on veut détruire le parallélisme entre l'ouverture intérieure et celle de la peau, on enfonce le bistouri plus ou moins obliquement, comme dans le premier temps des incisions souscutanées.

2" Ponction avec la lancette. — On tient la lancette comme pour la saignée, savoir : la châsse formant un angle droit avec la lame ; la lame saisie entre le pouce et l'indicateur, avancés d'ordinaire jusqu'à l'union du talon avec la portion tranchante, quelquefois plus près de la pointe ; les autres doigts très légèrement fléchis, en sorte qu'on prend un point d'appui soil sur leurs extrémités réunies, soit sur le dos des phalangettes. On enfonce la lancette perpendiculairement et on la retire de même.

3° Ponction avec le trocart. — 11 estimportant,avant de se servir du trocart, de s'assurer qu'il est bien libre dans sa canule. On le saisit de telle sorte que son manche soit assujetti dans la paume de la main avec les trois derniers doigts, le pouce à l'union de la canule et du manche (fig. 43), l'index rapproché de la pointe à la distance où celle-ci doit pénétrer; et alors il y a deux procédés.

Dans le procédé ancien, on plonge le trocart d'un coup brusque,

et avec la force néeessaire pour arriver immédiatement dans la cavité qu'il s'agit de vider.

Mais pour cela il faut que la collection de liquide soit assez considérable, sans quoi on risquerait de traverser la poche de part en part. C'est pourquoi, lorsque la collection est petite, après avoir saisi le trocart, coramîe il a été dit, on le pousse doucement, à la force du poignet, de manière à le faire pénétrer en quelque façon couche par couche, et d'être toujours maître de l'arrêter à son gré. L'opération est plus longue^, mais en revanche infiniment plus sûre.

Dans tous les cas, lorsqu'on a la sensation qu'on a pénétré, on retient le pavillon de la canule avec les doigts de la main gauche, tandis que de la main droite on saisit le manche du trocart, que l'on retire directement et sans rotation. A mesure que le liquide s'écoule.

FiG. m.

Pionction avec le trocart.

on enfonce davantage la canule, afin que l'afFaissement des parois de la cavité où elle est logée ne la lui fasse pas abandonner. On en dirige même au besoin l'extrémité dans les divers points de la cavité, en même temps qu'on exerce des pressions à l'extérieur pour chasser les dernières gouttes de liquide; il faut avoir grand soin toutefois que le bout de la canule ne presse pas contre les tissus de manière à en être bouché.

Pour extraire ensuite la canule, le pouce et Tindicateur gauches en saisissent la partie située immédiatement au-dessus delà peau; on applique l'indicateur et le médius droits sous son pavillon, le pouce sur son orifice, et on la retire par une traction brusque et parallèle à son axe, tandis que les doigts de la main gauche pressent sur les tégaments pour empêcher que ceux-ci soient tiraillés.

PONCTIONS.

Les trocarts anciens étaient munis d'une canule terminée en bec de cuiller; cette forme a été justement abandonnée et la canule actuelle ne présente qu'un léger renflement évasé sur lequel il est facile d'appliquer un cylindre de baudruche quand on veut empêcher l'accès de l'air dans Ja cavité qu'on se propose de vider. Une autre modification permet de placer dans la trousse une série de trocarts; elle consiste à aplatir le manche et à creuser les tiges d'un canal central dans le quel vient se loger la lige et la canule du calibre immédiatement inférieur. On réunit ainsi dans un même instrument le trocart à paracentèse abdominale et le trocart explorateur.

i° Ponctions exploratrices. — On peut au besoin se servir pour

FiG. 44.

Trocarts emboîtés. A. Tr. explorateur. B, C. Tr. moyens. D. Tr. à paracentèse.

ces ponctions du trocart ordinaire ou même d'un bistouri très étroit. Mais comme il importe de faire une ouverture très petite, afin d'en obtenir l'occlusion la plus rapide^ on a commencé par employer les aiguilles à acupuncture, ou des aiguilles un peu plus fortes creusées sur leur longueur d'une rainure qui permet au liquide de s'écouler. Aujourd'hui on préfère généralement le trocar^t explorateur, dont le calibre ne dépasse guère le volume d'une grosse aiguille.

Le trocart explorateur a l'inconvénient de présenter un volume assez considérable, et n'a de capillaire que le nom. Comme le liquide ne peut se faire jour qu'après que la tige a été retirée de la canule, on peut avoir traversé une collection liquide et croire à tort qu'on n'a affaire qu'à une tumeur solide; de plus,

J'exiguïté de la canule ne permet pas quelquefois la sortie du pus, et l'on est obligé d'avoir recours à l'aspiration au moyen d'une seringue dont le bec est introduit dans le pavillon de la canule du trocart. Van den Corput et Laugier ont imaginé un aspirateur capillaire utilement modifié par Dieulafoy. Pour se servir de cetinslrument, on commence par fermer les robinets KR', puis on tire à soi le piston, faisant ainsi le vide à l'intérieur du corps de pompe. Un demi-tour imprimé à la tige la fixe dans l'ajutage où elle est retenue en B par une saillie intérieure qui s'engage dansl'échancrure A delà tige. On applique alors l'aiguille creuse G au bec du robinet R et on l'enfonce à travers les téguments, de manière que l'ouverture du canal central de l'aiguille soit entièrement cachée dans l'épaisseur de la peau. Cela fait, on ouvre le robinet R, on continue à enfoncer l'aiguille, et lorsque la pointe

Fi G. -i").

Seringue aspiratrice de Dieulafoy.

est arrivée dans la collection sanguine, séreuse ou purulente, le liquide se précipite dans le corps de pompe, grâce au vide qui y a été opéré. Le corps de pompe étant en verre, on voit tout de suite de quelle nature est la collection à laquelle on a affaire.

On peut se servir du même instrument pour évacuer tout le liquide. Lorsque la seringue a été remplie, on ferme le robinet H, on ouvre le robinet IV, on rend la liberté au piston, et en le repoussant on chasse le liquide du corps de pompe. Puis refermant le robinet K', on fait de nouveau le vide et l'on continue ainsi jusqu'à ce que tout le liquide ait été évacué. L'aspirateur agit alors comme la seringue aspiratrice et à double elfet de Jules Guérin.

L'appareil primitif de Dieulafoy avait l'inconvénient de ne permettre (jue la ponction avec l'aiguille et lorsqu'on l'utilisait pour l'évacuation complète des collections liquides, la pointe de l'ai-

POiNXTlOiNS.

guille pouvait blesser d'autant plus facilement les parois, qu'elles sont attirées par l'aspiration même. L'interposition d'un tube de caoutchouc entre la seringue et l'instrument servant à la ponction a permis de substituer à volonté le trocart à l'aiguille.

Souvent lorsqu'il s'agit de l'évacuation des abcès, le trocart est facilement bouché par des grumeaux ou de petits caillots. Castiaux en surmontant le trocart d'une petite boîte portant un robinet et renfermant des rondelles de cuir huilé, percées à leur centre d'un trou au travers duquel l'aiguille passe à frottement, de manière à empêcher tout passage de l'air, a permis de substituer, une fois la ponction faite, un stylet mousse à la tige du

FiG. 46.

Appareil aspirateur de Potain.

trocart. On peut, de cette façon, repousser dans la cavité que l'on veut évacuer les grumeaux qui obstruent la canule.

Potain a notablement modifié l'appareil de Dieulafoy. L'aspirateur tel que le fabrique aujourd'hui Gollin se compose d'une pompe aspirante et foulante munie de deux ajutages l'un (A) faisant le vide l'autre (F) faisant la pression; d'un récipient en verre d'une capacité variant de un à plusieurs litres suivant le besoin et fermé par un bouchon en caoutchouc traversé par deux tubes métalliques en guise de tubulures. Un tube de caoutchouc va de la pompe au récipient, l'autre part du récipient et se termine par le trocart. S'il s'agit d'évacuer une collection liquide : abcès, collection sanguine, épanchement pleurétique, etc., l'opérateur

adapte à l'ajutage transversal dm corps de pompe (A) le tube qui va au récipient et en quelques coups de piston fait le vide dans le récipient. Gela fait il ferme le robinet correspondant (B), ajuste à la seconde tubulure du récipient (A) le tube de caoutchouc qui porte le trocart, fait la ponction, retire la tige du trocart, ferme le robinet (G) de la boîte à graisse qui surmonte la canule, ouvre celui du récipient, lequel se remplit peu à peu du liquide aspiré de la collection ponctionnée.

Si l'on veut faire le lavage de la poche après son évacuation, on substitue au premier récipient un récipient semblable au premier (une simple bouteille suffît) ; cette fais, au lieu de faire le vide on foule, avec la pompe, de l'air dans le récipient, et lorsque la poche est remplie, on revient à la première manoeuvre, et cette fois l'aspiration retire de la cavité ponctionnée le liquide qu'on y avait introduit pour la laver ou en modifier la vitalité.

L'invention de ces différents appareils, en donnant plus de facilité et de sécurité dans la ponction des collections liquides ou supposées telles^ a donné une grande extension à une méthode dont on a peut-être un peu exagéré l'immunité. Aujourd'hui on se sert un peu trop facilement parfois du trocart capillaire pour évacuer les épanchements séreux de la plèvre, les hydarlhroses articulaires, etc., au lieu de chercher à les guérir par d'autres moyens moins dangereux.