M PRÉFACE

et durables des cures incomplètes et suivies de récidives ; et enlin, pour les guérisons les mieux assurées, rechercher les dernières conséquences de l'opération, soit sur les organes et les fonctions, soit sur la vitalité générale. Alors seulement on serait en mesure d'établir des appréciations sérieuses, et sur les procédés, et sur le pansement, et sur le traitement, et sur la gravité réelle de chaque opération ; tandis qu'aujourd'hui, sur presque tous ces points, nous flottons encore au hasard, rcTiplaçani rôbservation absente par des préjugés d'école ou de frivoles imaginations.

(( Ce n'est pas à un manuel qu'on peut demander de remplir un tel cadre... »

•l'avais cherché à remplir le programme que traçait Malgaigne dans ces lignes, extraites de la préface de la dernière édition de sa Médecine opératoire, et depuis plusieurs années je travaillais à la rédaction d'un traité de thérapeutique chirurgicale conçu dans cet ordre d'idées, lorsque les circonstances m'ont forcé en 1869 d'interrompre ce travail pour me consacrer à la publication d'une nouvelle édition du Manuel de médecine opératoire. Je n'ai pas voulu que ce livre, qui avait été le compagnon d'études de plusieurs générations médicales, disparût des mains de la génération actuelle, et une simple réimpression n'était pas suffisante en raison des progrès incessants réalisés depuis douze ans en médecine opératoire. Bien que ce manuel porte à un haut degré l'empreinte de Malgaigne, ce n'est pas une de ces œuvres essentiellement originales que le respect pour l'auteur empêche de modifier. J'ai cru, au contraire, que les liens qui m'unissent à lui m'imposaient, comme un devoir filial envers la mémoirede celui qui fut aussi mon maître, l'obligation de ne pas laisser périr un livre qui ne peut vivre qu'en restant au courant de la science.

Il n'en est pas de même de YAnatomie chirurgicale et du Traité des fractures et des luxations. Ces livres sont des œuvres absolument personnelles, et il faut que la postérité y retrouve Malgaigne tout entier et tel qu'il a été. Je me suis donc refusé à en publier une nouvelle édition; mais, je le répète, les conditions m'ont para tout à fait difl'érentes pour ce qui concerne le Manuel de médecine opératoire.

PRÉFACE. Yii

Après en avoir publié une huitième édition de 1874 à 1877, en ajoutant des figures au texte, j'en publie aujourd'hui la neuvième. Depuis la septième édition (1861), œuvre personnelle de Malgaigne, vingt-six années se sont écoulées. Pendant une aussi longue période bien des changements se sont opérés en chirurgie. Jl en a été forcément de même pour ce livre dont j'ai dû doubler l'étendue. Mon texte s'étant sur bien des points substitué au texte primitif de Malgaigne, on ne s'étonnera pas que j'ai pris pour moi, dans cette édition le «je » personnel; substituant au « je )) de mon maître le nom de Malgaigne, bien qu'il soit le principal auteur du livre. Mon but a été d'éviter toute incertitude sur la personnalité des opinions .

LÉON Le Fort.

INTRODUCTION

Depuis la publication de la huitième édition de ce livre (1874- 1877) un changement considérable s'est opéré dans les résultats opératoires, surtout en ce qui concerne la mortalité dans la pratique hospitalière, et ce changement, si nous l'envisageons sous le rapport des idées, mériterait presque le nom de révolution.

Il me parait difficile de commencer cet ouvrage, sans jeter un coup d'œil rapide sur cette remarquable évolution de la science et de la pratique. J'y suis d'ailleurs poussé par des motifs personnels que je n'ai nul dessein de dissimuler : Je revendique l'honneur d'avoir mis, le premier, en lumière la véritable cause de la mortalité hospitalière, jusque-là si élevée, parfois si excessive; d'avoir montré, le premier, que les épidémies, quelles qu'elles soient, n'existent que par la contagion; d'avoir, le premier, prouvé, par ma pratique, comment on peut s'en garantir en prenant de minutieuses précautions pour empêcher le transport du contage par le chirurgien, les instruments, les objets de pansement; en faisant ce qu'on appellerait aujourd'hui de la chirurgie aseptique. Je n'ai jamais accepté les idées théoriques qui ont ultérieurement, et à la suite de Lister, entraîné tous les esprits, et je n'ai pas accepté davantage, après les avoir essayées et étudiées, les pratiques minutieuses, singulières, qui constituaient, dans sa pureté primitive, ce qu'on a appelé le « pansement de Lister». Je pourrais donc être regardé comme un de ces esprits arriérés, réfractaires aux progrès les mieux établis. Cette

^ INTRODUCTION

situation singulière ne saurait me convenir. Que la révolution qui s'est faite se soit accomplie sous l'influence des idées de Lister et non des mitnnes, cela est absolument incontestable. Mais audessus du succès auprès des hommes, il y a, en science comme ailleurs, la vérité, et la vérité n'est pas du côté des théories listériennes. J'arrive à l'âge où l'on s'avance vers l'avenir infini; j'ai le droit et le devoir de rappeler quelle a été ma part dans les progrès effectués; de prouver que dès 1865 j'ai proclamé la vraie théorie qui devait conduire à l'énorme abaissement de la mortalité des opérés et des accouchées; qu'en appliquant ces théories dès 1867, j'avais fait dans ma pratique hospitalière cette révolution, qui, pour mes collègues, aurait pu, aurait dû se faire cinq ans plus tôt s'ils m'avaient lu, écouté, imité. Mais ce qui est plus important, je yeux montrer quelles vérités se dégagent du chaos actuel des théories; je veux montrer que, sans avoir besoin des complicalions dont on encombre inutilement la pratique chirurgicale, on peut réaliser facilement les conditions qu'on a caractérisées du nom de méthodes aseptiques, antiseptiques, etc., et qu'on peut ainsi ramener à son minimum possible la mortalité opératoire.

Trois théories cherchent à rendre compte du mode d'apparition des maladies infectieuses : infection purulente, érysipèle, fièvre puerpérale, fièvre typhoïde, etc., soit à l'état épidémique, soit dans des cas isolés. Elles sont, par ordre de dates :

1° La théorie qui attribue à la contagion seule le développement des épidémies; qui regarde comme agent de la contagion un germe-contage pouvant naître primitivement dans certaines conditions pathologiques (infection purulente, érysipèle, fièvre puerpérale) ou dans des conditions climatériques (choléra, fièvre jaune); germe transmissible directement à tout malade présentant les conditions de réceptivité morbide. Cette théorie est la mienne, elle date de 1865 et a été développée dans mon livre des Maternités, dans mon Mémoire de 1870 sur les pansements, dans le c\\Q.^ï{Ye Amputation de la dernière édition de ce manuel ;

•i° La théorie de l'altération des liquides normaux ou pathologiques par les germes- ferments de l'air, altération se traduisant par la suppuration, théorie absolument muette sur la contagion, les épidémies, même sur la mortalité nosocomiale; c'est la théorie de Lister, cherchant à appliquer à la chirurgie les belles recherches de Pasteur sur la fermentation des matières organiques ( 1867-1 871 j. A celle-ci se rattache la théorie plus générale de Lemaire, qui a précédé les deux autres (1863) et qui se traduit

INTRODUCTION. xi

par l'emploi de l'acide phénique comme moyen de détruire les germes-ferments;

3° La théorie de microbes spéciaux, microbes datant sans doute de l'origine du monde, puisqu'on se refuse à admettre leur génération primitive sur un malade contemporain; microbes qui, pour les uns, infestent l'air, même le plus pur; ou qui, pour les autres, existent tous à l'état permanent, mais latent, dans notre organisme dès notre naissance et qui se multipliant, agissent chez tous ceux qui se trouvent en état de réceptivité morbide. C'est une théorie anonyme, car elle ne peut être revendiquée par personne en particulier et elle s'est formée peu à peu sous l'influence des découvertes de Davaine, de Koch, de Pasteur, etc.

J'examinerai la valeur de ces théories, puisqu'elles ont une grande influence sur la pratique. Je chercherai à dégager de l'amas confus d'idées erronées et de pratiques bizarres la véritable raison des progrès considérables réalisés, depuis quinze ans, dans la pratique chirurgicale. La marche de l'esprit humain, lente ou rapide suivant les époques, est continue; une découverte importante, faite tout à coup et en apparence par un seul, a toujours été précédée et en quelque sorte amenée par des découvertes partielles faites, avant lui, par un nombre plus ou moins considérable de précurseurs; l'histoire est donc le meilleur guide dans l'étude des évolutions qu'a suivies la pratique chirurgicale pour arriver au point où elle est aujourd'hui.

Jusqu'au xviiP siècle on ne trouve dans les écrits des chirurgiens rien qui puisse nous faire croire que la mortalité après les grandes opérations fût analogue à celle que nous observions, il y a quinze ans encore, dans nos hôpitaux. Cette sécurité relative tenait peut-être à la pratique suivie dans les amputations. Les uns, comme Fabrice d'Aquapendente, imitant Hippocrate, Celse, Galien, n'amputaient que dans les cas de gangrène et à la limite du sphacèle; les autres, imitant Paul d'Egine, amputaient dans les parties vivantes; mais, pour se mettre à l'abri de l'hémorrhagie, ils cautérisaient la surface du moignon et se mettaient ainsi, sans le savoir, sans le vouloir, à l'abri de la contagion.

Peut-être aussi, cette mortalité réduite tenait-elle à l'isolement relatif des malades. L'antiquité n'a pas connu les hôpitaux. Si la charité chrétienne les a créés et multipliés, ils recevaient plus d'infirmes, de vieillards et de malades, que d'opérés ; mais lorsque au xviii^ siècle de grands hôpitaux commencent à rassembler dans des salles communes un grand nombre de blessés et d'opérés, alors les grandes mortalités chirurgicales apparais-

XII INTRODUCTION

sent et les chirurgiens, en nous les signalant, nous signalent aussi les maladies qui en sont la cause.

D'abord c'est la pourriture d'hôpital, puis la fièvre d'hôpital, qui n'est autre que l'infeclion purulente. Dans le service de Dupuytren, un des rangs de la longue salle Sainte-Marthe à l'Hôtel- Dieu reçoit et conserve le nom sinistre de rang noir, parce que tous les opérés y succombent. Richerand à l'hôpital Saint-Louis en 18U, sur une population de 1900 malades, en perd 500 par mois de pourriture et de fièvre d'hôpital. En Crimée, sur 400 amputés de cuisse, nous en perdons 91; en Italie, 71. Dans nos hôpitaux de Paris, de 1836 à 1841, il en meurt 62 sur 100, d'après la statistique de Malgaigne; en 1868 et 1869 la mortahlé était encore la même pour mes collègues des hôpitaux: 61,9 sur 100 pour l'amputation de la cuisse, 69 sur 100 pour celle de la jambe.

Bientôt, heureusement, on ne tarde pas à s'apercevoir que la pourriture d'hôpital est éminemment contagieuse; pour elle l'idée de contagion se substitue à l'idée fataliste de l'épidémie. On prend des précautions contre la contagion et cela seul suffit pour que la maladie disparaisse, à tel point, que l'immense majorité des médecins, âgés de moins de soixante ans, n'ont jamais vu un seul cas de véritable pourriture d'hôpital, telle qu'on l'observait encore dans la première partie de ce siècle.

Malheureusement, il ne devait pas en être ainsi pour l'infection purulente obstétricale et chirurgicale. On méconnut sa contagiosité, on crut que les cas si nombreux observés dans les services de chirurgie étaient tous des cas primitifs, et lorsque ces cas se multipliaient au point que presque tous les opérés succombaient, on invoquait alors l'existence d'une épidémie, agissant primitivement, directement et individuellement sur chaque malade. Avec cette idée nul progrès n'était possible. Boerhave, Van Swieten, Morgagni, J.-L. Petit, Quesnay, John Hunter avaient observé les abcès metastatiques après les grandes opérations et décrit les intoxications consécutives aux phlébites suppurées; Ribes, Velpeau, Cruveilhier, Maréchal, pénétrèrent plus avant dans la solution du problème ; mais ce n'est qu'en 1849 que le livre de Sédillot sur l'infeclion purulente mit hors de doute le lien qui existe entre la plaie, l'empoisonnement du sang et les abcès metastatiques.

Ici commence la première période des tentatives faites pour prévenir l'éclosion de la maladie. Comme je l'ai dit, on ne croyait pas à la contagion; on croyait au développement primitif de l'infection chez chaque malade. En temps d'épidémie, on croyait ce

LNTRODUCTIO>'. xiii

développement facilité par cet agent mystérieux, cet être de raison qu'on appelait le miasme, le génie épidémique, et ceux qui, comme A. Guérin, croyaient à l'influence miasmatique, étaient bien loin de croire à la contagion, comme il l'a montré plus tard par sa théorie expliquant l'action du pansement ouaté. A partir du moment où l'on plaça dans le pus, dans ses altérations et même dans sa résorption en nature, la cause première de l'infection, l'une des principales préoccupations des chirurgiens sera d'empêcher cet empoisonnement de l'économie par le pus de la plaie.

Un excès d'inflammation est, pour les uns, la cause des accidents. Pour la modérer, Lamorier en 1732, Lombard en 4785, Liston dans la première partie de ce siècle, avaient préconisé les pansements à l'eau froide. Josse (d'Amiens), en 1832, conseille et pratique l'irrigation continue, Baudens fait usage de la glace et Langenbeck vers 1852 emploie pour tout pansement le séjour permanent du membre amputé dans un bain d'eau tiède. D'autres au contraire conseillent la chaleur, et Jules Guyot, en 1840, imagine le pansement par incubation, qui ne tarda pas à être abandonné.

Les magnifiques résultats de la méthode sous-cutanée firent regarder la présence de l'air comme la cause des accidents. Laugier et Chassaignac, en 1840, cherchèrent, au moyen du pansement par occlusion, à empêcher l'accès de Pair sur la plaie, le premier en employant une couche de baudruche gommée; le second, une cuirasse de diachylum. S'il y avait du pus sous le pansement, il devait, suivant eux, grâce au pansement, éviter le contact de l'air, échapper à toute altération, cause des accidents.

En 1866 Maisonneuve et J. Guérin veulent empêcher le contact du pus avec la plaie et cherchent à l'entraîner, au fur et à mesure de sa production, dans un vase oii l'on avait fait le vide. Tel fut le pansement par aspiration continue qui, du reste, n'aspirait rien.

D'autres chirurgiens crurent qu'en oblitérant les vaisseaux au moment même de l'opération, on devait empêcher l'absorption et l'intoxication ; de là l'écrasement linéaire, le galvano-caustique, les flèches caustiques, etc.

La scie étant regardée comme aussi dangereuse que le couteau, Maisonneuve brise l'os, en le courbant sur un point fixe, et invente Vostéoclasie.

Bientôt, on chercha à obtenir ou à compléter par les pansements cette occlusion des petits vaisseaux. L'alcool pur, employé par A. Paré, Dionis, La Faye, J.-L. Petit, repris par Lestocquoy

XIV INTRODUCTION

(d'Arras) en 1818, par Batailhé en 1855, fut iargement employé par Nélaton à titre de coagulant.

On alla plus loin encore; on recula de plusieurs siècles et l'on alla jusqu'à la cautérisation de la plaie, pratique qu'on croyait pour toujours abandonnée depuis A. Paré. Bourgade (de Clermont-Ferrand) couvrit de charpie trempée dans le perchlorure de fer le moignon de ses amputés, mais bien que son mémoire eût été couronné par le congrès de 1867, cette cautérisation barbare fut bientôt abandonnée après les essais malheureux de Gosselin et de Demarquay.

Croyant que l'altération du pus pouvait être la cause des accidents, on employa les désinfectants pour prévenir sa fétidité. Le sulfate de fer, le nitrate de plomb, le permanganate de potasse, les acides thymique et eugénique furent successivement mis en usage. En 1859, on essaya le coaltar mêlé au plâtre; quelques années plus tard, Lemaire employa l'acide phénique; mais alors commence avec d'autres idées une période que nous retrouverons tout à l'heure.

Quel avait été le résultat de ces efforts faits dans des sens si divers? nul ou à peu près nul. L'infection purulente continuait à sévir dans nos services hospitaliers et la fièvre puerpérale dépeuplait nos maternités. Il ne pouvait en être autrement. On pouvait bien par des procédés opératoires, par les pansements, diminuer le nombre des cas primitifs, éviter même quelques contagions ; mais on ne croyait pas à la contagion, on croyait à l'épidémie et, tant que cette erreur subsistera, aucun progrès ne pourra être réalisé. 11 ne se réalisera pas, parce qu'on n'atteint pas le progrès quand on n'a d'autre ressource que de gémir sur une fatalité d'ordre supérieur, de nature mystérieuse, à laquelle on se soumet en victime résignée et impuissante.

Nous arrivons maintenant à une seconde période qu'on pourrait appeler celle de l'hygiène hospitalière; avec elle commence mon intervention personnelle, avec elle commencent aussi pour moi des études auxquelles je me consacre depuis trente ans.

En 1858, désirant étudier la pratique chirurgicale anglaise et surtout les résections articulaires qu'on ne pratiquait en France, ni pour la hanche, ni pour le genou, j'allai passer six mois dans les hôpitaux de Londres. En rédigeant mon mémoire sur la résection du genou, j'étais amené par la logique la plus élémentaire à en comparer la mortalité à celle de l'amputation de la cuisse, pratiquée en Angleterre. Ce travail fait, je fus péniblement étonné de voir que notre mortalité après cette amputation était beaucoup plus élevée qu'elle ne l'était en Angleterre, puisqu'elle

INTRODUCTION. xv

n'y dépassait pas 45 p. iOO, tandis qu'elle arrivait à Paris à 62 p. 100; c'était le premier exemple de statistique comparative.

La production de ces chiffres suscita une vive émotion dans les deux pays. 11 ne pouvait me suffire d'avoir constaté un fait si grave, je voulus en rechercher les causes. J'avais déjà montré que la pratique anglaise était absolument différente de la nôtre. Alors que nous condamnions tous nos amputés à une diète sévère, nos confrères d'Angleterre les alimentaient le plus possible et leur donnaient de grandes quantités de vin et de liqueurs fortes. A partir delà publication de mon mémoire, une véritable révolution se fit dans le régime, jusque-là si défectueux, de nos opérés. Cela seul ne pouvait cependant expliquer la différence si grande dans la mortalité. Déjà, il m'avait semblé qu'on devait en trouver les causes dans les conditions hygiéniques si différentes des hôpitaux anglais et français. Je parcourus de nouveau et j'étudiai à ce point de vue les principaux hôpitaux de l'Angleterre, de l'Ecosse et de l'Irlande, et je publiai en 1861 mon mémoire intitulé : Note sur l'hygiène hospilaUére en France et en Angleterre. Ce travail et le rapport de Gosselin sur mon mémoire sur la Résection de la hanche furent l'occasion d'une discussion mémorable à l'Académie de médecine. Cette discussion eut un grand retentissement et le parlement anglais chargea MM. Bristowe et Holmes de la mission d'étudier les conditions hygiéniques et la mortalité de tous les hôpitaux d'Angleterre. Leur rapport mit en évidence ce fait, sur lequel j'aurai à revenir, que le taux de la mortalité diminue avec l'importance de l'hôpital et avec l'importance de la ville dans laquelle l'hôpital se trouve situé.

Pendant plusieurs années, l'hygiène hospitalière fut la préoccupation des chirurgiens; mais, il faut bien l'avouer, en provoquant l'étude d'une branche presque nouvelle de l'hygiène, en attribuant aux conditions hygiéniques une part fort importante dans la mortalité des opérés, j'étais relativement dans l'erreur. Certes on a plus de chance de guérir un malade dans un hôpital bien aéré, bien ventilé, bien éclairé, bien chauffé, proprement tenu et nullement encombré; mais c'était ailleurs que dans ces conditions qu'il fallait chercher la prophylaxie de l'infection purulente. Aussi lorsque en 1865, ayant résolu le problème, je publiai mon livre des Maternités, je lui donnai pour épigraphe celte phrase tirée du livre même : « L'hygiène hospitalière ne se réduit pas à des questions de bâtiments à orienter ou à espacer, de fenêtres à ouvrir, de mètres superficiels de terrain ou de mètres cubes d'air à distribuer à chaque malade; c'est la science qui par l'étude approfondie des causes qui font naître et s'étendre les maladies

XVI IjNTRODUCTION.

nosocomiales apprend à les prévenir ou à les arrêter dans leur développement. »

On peut dire que pour tous les chirurgiens la période de l'hygiène hospitalière dura jusqu'au commencement de la période Listérienne (1872). Pour moi, mais malheureusement pour moi seul, commença, en 1865, une période qui dure encore : celle de la contagiosité. Si je partageais, à des degrés divers, avec un grand nombre d'accoucheurs, la doctrine de la contagion de l'infection purulente puerpérale, seul, je croyais à la contagion de l'infection purulente chirurgicale; seul aussi je soutenais contre les accoucheurs, les médecins et les chirurgiens réunis, celte doctrine que je soutiens encore : celle de la non-existence des épidémies par le fait d'influences atmosphériques inconnues dans leur nature, et j'ai le droit de revendiquer la doctrine qui attribue à la contagion seule les épidémies d'infection purulente dans les hôpitaux et les maternités. C'est par l'étude de la fièvre puerpérale que je devais arriver à la découverte de la vérité.

Quelque enracinée que fût la croyance à un mystérieux agent épidémique amenant des mortalités exceptionnelles, il était impossible que, pour la fièvre puerpérale, l'idée ne vînt pas que la maladie était contagieuse, puisqu'on voyait, parfois, une mortalité excessive régner dans la clientèle d'un accoucheur, alors qu'elle était nulle dans la clientèle de ses confrères. Ces idées de contagion avaient même fait tant de progrès en Angleterre, qu'en juillet 1846 la Médico-chirurgical Review déclarait justiciable des tribunaux l'accoucheur qui, après avoir eu un cas de fièvre puerpérale dans sa clientèle, continuait à faire des accouchements.

En 1847, Semmelweis, à l'hôpital général de Vienne, voyant son service décimé par la fièvre puerpérale, qui épargnait le service voisin réservé aux sages-femmes, crut que la fièvre puerpérale était due à cette circonstance, que les étudiants, se livrant à la dissection, ce que ne faisaient pas les sages-femmes, inoculaient aux accouchées le virus septique anatomique. L'idée théorique de Semmelweis était fausse, mais comme cela devait arriver plus tard à Lemaire et à Lister, elle le conduisit à une pratique excellente : aucun élève ne put entrer dans les salles, sans s'être lavé les mains dans une solution de chlorure de chaux. Cette seule précaution lit tomber la mortalité à 3 et même à 1 p. 100, ce qui ne s'était pas vu depuis 1822. Si Semmelweis eût fait un pas de plus, si, au lieu d'accuser le virus anatomique, il eût compris que c'était le germe contage de la lièvre puerpérale qu'inoculaient les élèves, germe qu'ils avaient

INTRODUCTION. xvii

puisé dans les autopsies de femmes mortes de fièvre puerpérale, il eût peut-être avancé de dix-huit ans la solution du problème et le salut des accouchées. Je dis peut-être : car, bien que le fait matériel de la préservation existât, Semmelweis n'eut pas d'imitateurs.

En 1858, mon collègue et ami Tariiier, comparant la mortalité de la Maternité à celle de la clientèle civile de l'arrondissement de Paris où était situé cet établissement, constata qu'il était mort à la Maternité une accouchée sur 17, tandis qu'en ville il n'y avait eu qu'une mort sur 322. Il semblerait qu'en présence de ces chiffres, Tarnier eût dû conclure que la contagion était la cause unique de cette effroyable mortalité ; il n'en fut rien. S'il crut à la contagion, comme beaucoup d'accoucheurs, il continua, comme tous, à donner au quid diabolicum de l'épidémie la part la plus large dans la propagation de la maladie. « Je crois^ disait-il, à la contagion; mais je ne veux pas lui assigner le rôle principal dansl'étiologie de la fièvre puerpérale (p. 97). » La contagion n'est sans doute que r?m5 des causes qui peuvent propager la fièvre puerpérale; // est possible même qu'elle ne se révèle que pendant les épidémies intenses, pour disparaître dans les cas sporadiques.

En parlant d'épidémies antérieures rapportées par d'autres auteurs, il dit (p. 73) : « 11 faut bien admettre dans tous ces cas, comme dans toutes les épidémies, l'action d'un principe génèraly inconnu dans son essence, appréciable par ses effets, qu'on a désigné sous le nom de génie épidémique. » Pour Tarnier, comme pour tous, la croyance à l'épidémie était l'obstacle invincible qui s'opposait au progrès et à la découverte de la vérité. Si j'insiste sur les idées professées alors par mon ami et collègue Tarnier, c'est parce que certains de ses élèves lui attribuent ce qui m'appartient : la démonstration que la contagion seule est la cause de l'élévation exceptionnelle de la mortalité dans les maternités et quelquefois en ville ; la démonstration qu'il n'y a pas d'épidémies, mais seulement une multiplicité de contagions. Ciiique suum.

J'ai raconté, ailleurs, l'erreur que j'avais commise, en 1861, à propos de l'interprétation de la statistique de Guy's Hospital. Alors que la mortalité des accouchées est, en moyenne, dans les hôpitaux de 1 sur 30; dans un période de sept ans, sur 11,928 accouchements faits au domicile des accouchées, par le service spécial de Guy's Hospital, il n'était mort qu'une accouchée sur 331. Le fait fut déclaré impossible par plusieurs des orateurs à l'Académie de médecine, mais comme il était indéniable, le même problème qui s'était dressé, trois ans avant, de-

XVIII INTRODUCTION

vant Tarnier, se dressait devant moi. Je m'imposai la mission de le résoudre. Je visitai toutes les grandes maternités d'Europe, je rassemblai une statistique de 888,312 accouchements dans les hôpitaux, de 934,731 à domicile, près de deux millions, je réunis tous les exemples de contagion publiés dans la science, j'étudiai l'histoire de toutes les épidémies connues et, après avoir poursuivi pendant quatre ans la solution du problème, je la découvris enfin en 1865.

Je montrai la contagiosité, non plus seulement de la fièvre puerpérale, mais de l'infection purulente chirurgicale. Je déclarai fausse toute la doctrine des épidémies, admise depuis Hippocrate. Je niai l'épidémie au sens propre du mot; je montrai que la contagion largement exercée constituait toutes les épidémies ambulantes : fièvre puerpérale, infection purulente, érysipèle, fièvre typhoïde, typhus, etc., et en Europe : choléra et fièvre jaune. Je montrai que la mortalité hospitalière se compose de deux éléments : les cas primitifs, rares à l'hôpital comme en ville; les cas communiqués par contagion, qui élevaient si effroyablement la mortalité, élévation qu'on se contentait d'attribuer à l'existence d'une épidémie. Je ne craignis pas de poser cette loi, trop hardie encore pour l'époque (1865) : Toute maladie susceptible de se transporter d'un lieu à un autre sous forme d'épidémie est contagieuse.

Deux ordres de preuves me servirent à montrer que l'épidémie n'est que la multiplicité des contagions. La première, c'était les exemples, déjà assez nombreux, de soi-disant épidémies existant dans une ville, alors qu'elles n'existaient que dans la clientèle d'un accoucheur ou d'une sage-femme, pendant que les autres médecins de la même ville ne perdaient aucune accouchée. Evidemment l'épidémie n'élait que de la contagion. La seconde, c'était le même fait observé dans de plus vastes proportions dans des services hospitaliers voisins les uns des autres.

Si les miasmes morbigènes répandus dans l'air sont la cause des mortalités exceptionnelles qu'on caractérise du nom d'épidémies, on devrait les rencontrer en même temps dans toutes les maternités, dans tous les hôpitaux d'une même ville et surtout dans tous les services d'un même hôpital. Utilisant la statistique des maternités de Saint-Pétersbourg, publiée par Hugenberger, celles de Vienne et de Paris, je montrai qu'il n'y avait aucune coïncidence dans les mortalités exceptionnelles. Ainsi, à Paris, tandis qu'en février et août 1864, il meurt 1 femme sur 76 à la Clinique; il en meurt 1 sur 3 à la Maternité. En décembre, alors que la mortalité à la Clinique ne dépasse pas la moyenne,

INTRODUCTION. xix

elle arrive, à la Maternité, au chiffre effroyable de 1 sur 2.

A Vienne, les deux cliniques des sages-femmes et des étudiants sont distinctes, mais elles sont placées dans le même hôpital, dans la même cour, et tandis qu'en juillet 1838 il ne meurt dans la clinique des étudiants que 1 accouchée sur 110, il en meurt 1 sur 4 dans celle des sages-femmes. Ce qui prouve que la disposition architecturale n'y est pour rien, c'est que de temps en temps la proportion se renverse. En mai 1846 les sages-femmes ne perdent que 1 accouchée sur 250, les étudiants ont une mortalité épouvantable de 1 accouchée sur 7.

Comment expliquer ces différences? L'explication me paraît facile. Ces services si voisins étaient desservis par un personnel absolument différent, distinct et séparé. Or, lorsque les élèves étaient contaminés pour avoir touché, soigné, autopsié une ou plusieurs femmes atteintes de fièvre puerpérale, ils devenaient des agents de contagion; ils créaient l'épidémie en propageant eux-mêmes le germe contage. J'ai montré en 1865 par quelquesexemples pris dans la pratique civile, en particulier par celui de Grisar (de Hasselt), comment se crée une épidémie. (J'en ai publié un autre, très remarquable, à IWcadémie en 1886, observé par moi en 1885 en Sologne, dans la clientèle d'une sagefemme.)

Tout cela me conduisit à la conception d'une théorie que j'exposai dans mon livre des Maternités, et j'y consacrai un chapitre spécial intitulé Épidémies et contagion. On y retrouve des vérités, qui, absolument contestées à cette époque, sont devenues aujourd'hui monnaie courante et que quelques-uns, du reste, cherchent â s'attribuer. Je veux montrer quelle est ma part légitime dans le progrès effectué, en reproduisant, par quelques citations, une partie des idées émises par moi il y a vingt-trois ans, bien des années avant l'avènement de ce qu'on a appelé la méthode antiseptique, à une époque où presque tous les accoucheurs niaient la contagiosité de la fièvre puerpérale; où tous les chirurgiens niaient la contagiosité de l'infection purulente; où presque tous les médecins niaient la transmissibilité du choléra, de la fièvre typhoïde; où tous, sans exception, croyaient à l'épidémie hippocratique, au miasme voyageur, à la réalisation de la légende biblique de l'Ange exterminateur.

K Quel que soit leur origine, toutes les maladies peuvent affecter dans leur mode de dissémination deux caractères différents : sporadiques, elles n'attaquent séparément qu'un petit nombre d'individus; épidémiques, elles attaquent dans le même

\x INTRODUCTION.

temps et dans le même lieu un grand nombre de personnes.

» Le mot épidémie sert donc à désigner la dissémination sur un grand nombre d'individus d'une maladie quelconque, qu'elle soit endémique dans le pays où règne l'épidémie, comme la variole, les lièvres éruptives, l'érysipéle, la fièvre puerpérale, ou qu'elle n'y règne qn' épidé iniquement et provienne de pays éloignés; comme cela existe pour la fièvre jaune et le choléra en Europe.

» Mais, à ce mot épidémie, tel qu'on l'emploie, s'attache trop souvent, à côté de l'idée de nombre, une idée de provenance et de causalité que je veux combattre de toutes mes forces. « Quand » un grand nombre d'hommes, dit Hippocrate, sont saisis en » même temps d'une même maladie, la cause en doit être attribuée » à ce qui est le plus commun, à ce qui sert le plus à tous; or » cela, c'est l'air que nous respirons. » {De la nature de Vhomme, chap. IX.) Ce mot épidémie {sm-or^iiod) traduit l'idée d'une influence morbide venue de plus ou moins loin et planant sur toute la population; à ce mot s'oppose celui à'endémie (èv-ôvifxoç), qui traduit l'idée contraire d'une influence morbide née dans la population elle-même; de telle sorte que ce mot épidémie est opposé à deux idées diff'érentes : celui de nombre, sporadique; celui de provenance, endémique.

» Cette théorie hippocratique, encore en faveur aujourd'hui (1865), tend à considérer chaque malade, atteint pendant une épidémie, comme frappé par un miasme primitif venu de plus ou moins loin et exerçant son action dans un même temps et sur toute une population. Idée juste quand il s'agit de maladies régnant au lieu même où existe la cause première de leur production et dans le rayon de Vaction directe de cette cause, comme la fièvre intermittente paludéenne au voisinage des marais, comme la fièvre jaune sur la rive américaine de l'Atlantique. Idée fausse quand elle s'applique à des maladies qui régnent épidémiquement loin du lieu où existe leur cause première productrice. Isolé des malades déjà frappés, à l'abri de toute contagion directe ou indirecte, aucun individu ne sera atteint et, s'il s'agit d'une maladie endémique spéciale à certains états physiologiques comme la fièvre puerpérale, le nombre des malades, limité aux cas primitifs, ne subira que peu de variations et il n'y aurait jamais d'épidémie.

» L'air est, pour beaucoup de médecins, non seulement le véhicule des miasmes morbifiques, il en est encore le créateur; ici miasme cholérique, là miasme de fièvre typhoïde ou d'infection purulente. Il s'arrête en un lieu, exerce ses ravages et,

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comme Antée, prenant de nouvelles forces chaque fois qu'il touche la terre, après qu'il a créé un foyer d'affection, il s'élance plus loin faire de nouvelles victimes. Ce Prêtée insaisissable, ce quid ignotum mais aussi ce quid divinum voyageant par les airs ne peut être arrêté nulle part, et trop souvent, du reste, l'on n'oppose à ses progrès qu'une sorte de fatalisme oriental. Le choléra né sur les bords du Gange, apporté par les Musulmans indiens à La Mecque, transporté par les pèlerins au Caire, à Alexandrie, menace de débarquer à Marseille avec les fidèles croyants de l'Algérie : comment s'en garantir? Faut-il mettre en quarantaine rigoureuse les hommes et les choses venant des pays infestés? A quoi bon ! la maladie n'est pas contagieuse, elle est dans l'air, vient avec l'air, et comme par une influence catalytique fait éclore, naître le choléra dans les endroits où cette sorte de ferment porte son action. Que faire donc? brûler de la paille ou de la poudre à canon; vaporiser du chlore ou des acides; cacher la vérité, nier les décès, et... enterrer les morts. ))

(On agit tout autrement en 188i, et en s'opposant à la contagion on arrêta l'épidémie.)

« Un cas de fièvre puerpérale se développe primitivement dans une maternité et chez une accouchée prédisposée; que faire? Isoler rigoureusement et de suite l'accouchée devenue malade, purifier ou brûler ce qui lui a servi, laver le parquet et repeindre les murs de la chambre, empêcher toute communication même indirecte entre la malade et les autres accouchées? A quoi bon? la maladie n'est pas contagieuse ; c'est une épidémie qui voyage et qui est venue un instant se reposer dans la maternité. Résignonsnous, et lorsqu'une mortalité excessive aura montré que le miasme voyageur, que l'épidémie ne veut pas quitter son asile, cédons lui la place et... fermons l'établissement.

» V^oilà où conduisent ces idées d'épidémies sans contagion directe ou indirecte, alors que la contagiosité est la première condition de l'épidémicité, alors qu'on pourrait poser cette loi : Toute maladie susceptible de se transporter d'un lieu à un autre, sous forme épidémique, est contagieuse.

î Quelques exemples feront mieux comprendre ces propositions. Des marécages existent dans un pays; sous l'influence d'une température plus ou moins élevée, d'une modification quelconque dans l'état de l'atmosphère ou du marais lui-même, les effluves paludéens se dégagent; la fièvre intermittente attaque à la fois un grand nombre de personnes, il y a une épidémie de fièvre intermittente (maladie endémique). Mais la fièvre inter-

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mittente n'est pas contagieuse; elle ne s'étendra qu'aussi loin que les miasmes insalubres pourront être portés par les vents, et la maladie ne dépassera pas la sphère d'action directe des causes capables de l'engendrer.

» Supposons, au contraire, le cas d'une maladie endémique, spéciale à certaines conditions du sol, mais contagieuse, la lièvre jaune ouïe choléra : que voyons-nous?

» Sous des influences purement locales, naît sur les bords du Gange et comme une sorte de fièvre permicieuse à un seul accès le choléra asiatique. Dans la limite de sa sphère d'action directe, le miasme cholérique, sorti du fleuve, exerce ses ravages, et une épidémie de choléra se développe dans les lieux oîi il est endémique. Malheureusement la maladie est contagieuse. Un individu déjà malade s'éloigne et franchit les limites oii s'arrête la sphère d'action directe du miasme à sa naissance ; foyer morbide ambulant, il transporte la maladie à distance, la transmet à des individus sains, ceux-ci la transmettent à d'autres et la transmission, ainsi multipliée et étendue, crée une épidémie cholérique loin du lieu où la maladie a pris naissance. Ce n'est pas le miasme dégagé du Gange, qui va directement, transporté par les vents, donner la maladie à Constantinople, à Marseille, à Paris; c'est le cholérique venu dans ces diverses villes et qui lui-même n'est devenu malade qu'après une longue série de transmission par contagion. Aussi, nous verrons la maladie suivre non pas la marche des vents, mais les routes ouvertes à l'activité humaine, et le choléra, qui pour venir à travers l'Asie et le nord de l'empire, mettra comme en 1832 trois ou quatre ans à nous arriver, nous arrivera en 1865, en quelque semaines ou en quelques mois, parla mer Rouge, l'Egypte et les communications maritimes.

» Sous l'influence de causes qui nous échappent, la fièvre puerpérale éclate chez une accouchée; celle-ci devient un foyer de contagion, et si celte contagion peut s'exercer et s'exerce librement, l'épidémie sera constituée. Mais, dira-t-on, pourquoi celte contagion ne s'exercerait-elle pas toujours ?... Qu'on me permette ici une comparaison un peu banale.

» Une maladie contagieuse est comme une graine : pour qu'elle germe, il faut qu'elle trouve un terrain convenable, convenablement préparé, el sa germination sera facilitée, gênée ou empêchée par des conditions biologiques el atmosphériques.

» Un cholérique débarqué à Marseille importe la graine en Europe. Cet homme se trouve en contact avec divers individus, les uns bien portants, bien nourris, les autres maladifs et débilités par les privations; leur réceptivité morbide est âonc difté-

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rente; le choléra respecte les premiers et atteint les seconds ^ y> Une armée en campagne a subi toutes sortes de privations et de fatigues; ses blessés entassés dans des hôpitaux malsains voient naître parmi eux ce fléau qui naît de la concentration de toutes les misères : le typhus des camps. Deux de ces malades sont évacués dans d'autres localités; l'un est placé dans un village, au milieu d'une famille de paysans robustes, bien nourris, bien portants, sainement logés, et il ne communique à personne sa maladie, quoiqu'elle soit contagieuse. Le second est évacué sur un hôpital oîi le typhus n'existe pas, mais où, parla réunion des mêmes causes, il est en quelque sorte en imminence ; le typhique y trouve des malheureux dont la réceptivité morbide est extrêmement développée; là il agit comme l'étincelle qui allume un vaste incendie, il contagionne autour de lui et il devient le point de départ d'uneépidémie qui, sans lui, sans l'état fâcheux des autres malades, n'eût peut-être pas existé.

» Toutes les maladies susceptibles de se transporter sous la forme épidémique d'un lieu à un autre : typhus, fièvre jaune, choléra, fièvre typhoïde, fièvres éruptives; toutes celles qui, exigeant une disposition particulière de l'individu, cessent parfois d'être sporadiques pour devenir épidémiques : infection purulente, fièvre puerpérale, érysipèle traumatigue, pourriture dliôpital, ne sont épidémiques que parce qu'elles sont contagieuses; c'est par l'isolement des premiers malades affectés qu'on arrivera à empêcher ou à limiter leurs ravages. »

Voilà ce que j'écrivais en 1865; aussi, lorsqu'en 1867 je fus mis à l'hôpital Cochin en possession d'un service de chirurgie générale, je conformai ma conduite à ces principes. Je voulus empêcher toute extension, par contagion, des cas primitifs d'infection purulente etd'érysipèle, faire ce qu'on appelle aujourd'hui de la chirurgie aseptique. Je pris toutes les précautions pour empêcher la contamination par les instruments, surtout par les stylets et les sondes cannelées. Je les nettoyais avec soin. Je proscrivis absolument les éponges et les remplaçai par l'usage d'un seau à irrigation et d'une compresse renouvelée à chaque malade. Je supprimai la charpie et la remplaçai par des compresses. Jamais un objet de pansement ne fut employé sans avoir été purifié par l'immersion dans un mélange d'eau et d'alcool camphré; je proscrivis le cérat, et les pansements con-

1. L'année suivante, 1866, Je consacrai un article dans la Ga%ette hebdoma-^ daire à prouver que le mode principal de contagion du choléra est la contamination des eûux potables par les déjections des cholériques.

MALGAIGNE et LE FORT. — 9« édit. I. — 6

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sistèrenl en compresses trempées dans cette eau alcoolisée, recouvertes d'une pièce de taffetas gommé enveloppant toute la région et empêchant Tévaporation.