III. — Ischémie artiflciclle

Esmarch a fait connaître en 1873 un procédé hémostatique aussi simple que puissant et permettant de rendre à peu près complètement exsangue la partie du membre sur laquelle on doit opérer. Il a donné à cette méthode le nom d'ischémie artificielle. Elle consiste à entourer le membre, en commençant par son extrémité périphérique, d'une bande élastique, soit de caoutchouc vulcanisé, soit, ce qui est mieux, d'un tissu formé de fils de caoutchouc enveloppés de soie ou de coton. Cette bande est appliquée comme s'il s'agissait d'un bandage roulé, avec cette différence que l'on exerce la striction la plus forte possible, et

OPÉRATIONS ÉLÉMEiNTAlRES.

on fait remonter le bandage jusqu'à la racine du membre, ou tout au moins jusqu'au-dessus du point où l'on se propose d'agir. , L'effet de la striction est de refouler le sang vers le ironc, de telle sorte que le membre est en quelque sorte exsangue. Lorsqu'on est arrivé à la hauteur voulue, on applique immédiatement au-dessus du bandage roulé un gros tube de caoutchouc terminé à une de ses extrémités par un crochet, à l'autre par un bout de chaîne métallique; on fait avec ce tube, fortement tendu pour l'allonger et mettre en œuvre son élasticité, deux ou trois tours et on le fixe en engageant dans le crochet un des anneaux de la chaîne. On retire alors le bandage et l'on peut constater que le membre devenu exsangue est tout à fait décoloré. On peut alors opérer sans que le malade pendant l'opération perde en quelque sorte une seule goutte de sang.

Le tube d'Esmarch par sa forme cylindrique a l'inconvénient parfois de trop contondre les tissus; aussi peut-on le remplacer, comme l'a proposé Nicaise, par une bande élastique faisant plusieurs fois le tour du membre et arrêtée au degré voulu de striction parle passage du crochet terminal dans l'un des anneaux cousus le long de la bande. Quelques précautions sont nécessaires en employant l'ischémie. La striction du bandage doit être forte et régulière ; la striction du tube ou de la bande de Nicaise doit être assez énergique pour s'opposer à tout passage du sang artériel. S'il en était autrement, loin d'être exsangue, le membre se tuméfierait par l'arrêt du sang veineux, et au lieu d'arrêter toute hémorrhagie, on provoquerait une hémorrhagie veineuse.

S'il existe quelque plaie superficielle dans la partie du membre que l'on veut ischémier, on se contente de protéger la bande roulée en recouvrant la plaie d'une compresse, ou d'un tissu imperméable. S'il existe un abcès, ou des fusées purulentes dans ces mêmes parties, il faut éviter le refoulement du pus par la bande et pour cela on peut se contenter de ne commencer l'application du bandage qu'au-dessus du point où existe l'abcès.

FiG. 5i.

Bande de Nicaise.

ISCHÉMIE ARTIFICIELLE. UT

L'ischémie a des avantages, mais elle a aussi comme toutes choses ses inconvénients. L'effet de la constriclion énergique du membre est d'amener la paralysie des vaso-moteurs. Lorsque le tube compresseur est retiré à la fin de l'opération, on voit tout le membre rougir successivement de sa racine à sa périphérie, depuis le point comprimé. Cette rougeur est due à la dilatation des vaisseaux capillaires; celte dilatation qui ne se fait pas seulement sentir à la peau, mais dans toute l'épaisseur du membre, a pour résultat une hémorrhagie en nappe, d'autant plus abondante que la compression a été plus forte, et elle est quelquefois telle qu'on l'arrête difficilement et que le malade perd plus de sang, après l'opération, qu'il n'en eût perdu pendant l'opération si on s'était contenté cle comprimer seulement l'artère principale du membre. On l'atténue par les irrigations froides, les lotions à l'alcool camphré ou pur, à l'eau phéniquée, pai* l'électrisation; mais elle est malgré cela assez souvent assez forte, aussi à l'hôpital, où nous ne manquons pas d'aides expérimentés pour opérer la compression de l'artère principale, j'ai d'une manière générale renoncé à l'ischémie quand il s'agit des amputations.

Ajoutons de suite que ces inconvénients réels sont compensés par de nombreux avantages. En l'absence d'aide habile, le chirurgien est pendant l'amputation délivré de toute préoccupation quant à rhémorrhagie. Si le malade est déjà aff'aibli et qu'on doive l'amputer d'une partie importante d'un membre, on restitue par avance à l'économie le sang qui aurait été perdu avec la partie du membre enlevée.

S'il s'agit d'une opération délicate, telle que la recherche d'un nerf, l'enlèvement d'une tumeur, l'extraction d'un séquestre, une résection, l'ischémie rend un immense service; car en l'absence de tout écoulement de sang, le chirurgien opère comme il le ferait sur le cadavre.

L'ischémie constitue donc un progrès important dans la pratitue des opérations, la conduite à tenir au moment du pansement varie suivant l'opération pratiquée. S'il s'agit d'une amputation, il faut avant d'enlever la compression lier les artères principales dont la position anatomique est connue; puis la bande enlevée, on arrête l'hémorrhagie capillaire avant de procéder au pansement. Si au contraire aucune artériole importante n'a été atteinte, comme cela est fréquent dans les résections, les évidements des os, les extirpations de tumeurs peu vasculaires, on procède au pansement, qu'on rend légèrement compressif avant d'enlever le tube élastique, et souvent dans ce cas, l'hémorrhagie est si faible, qu'elle ne s'oppose pas à la guérison de

MALGAIGNE et LE FORT. — 9® édit, I. — (?

la plaie et qu'elle n'imbibe pas le pansement, qu'on n'a pas besoin de renouveler.

ARTICLE II