I. — Hémorrhagies capillaires

Les tissus, au moment de leur division, se rétractant à un degré plus ou moins considérable, les vaisseaux capillaires, comprimés par ce mouvement de réaction,cessent d'ordinaire presque aussitôt de donner du sang; mais chez quelques sujets, soit par idiosyncrasie ou par quelque diathèse morbide, le sang continue de couler en nappe. Souvent aussi, quelques heures après le pansement, cette hémorrhagie, d'abord arrêtée, reparaît.

Quelquefois la juxtaposition des lèvres de la plaie par la suture suffit pour boucher tous ces petits vaisseaux, d'autres fois, le sang se fait jour malgré elle.

1° Exposition à l'air. — Après avoir soigneusement enlevé tous lescaillotsde la surface delà plaie, àl'aide d'une éponge imbibée d'eau froide, qu'on exprime d'une certaine hauteur sur la plaie et qu'on applique tour à tour, on laisse la surface saignante exposée à l'air durant une demi-heure, ou même pendant trois à cinq heures, recouverte d'une simple compresse sans bande ni appareil, et l'on ne pose l'appareil qu'au bout de ce temps.

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Quand l'hémorrhagie revient après l'application de l'appareil, on enlève complètement cekii-ci et Ton met la plaie à l'air. Il faut rechercher alors si le bandage n'était pas trop serré, si la position n'était point gênante ou déclive; il est souvent bon d'élever la partie le plus possible.

2° Styptiques. — Si ce premier moyen ne réussit pas, on recourt à l'application de diverses substances que nous comprendrons sous le titre général de styptiques. Tels sont :

Les réfrigérants : les aspersions d'eau très froide; les applications de compresses mouillées, soit sur la plaie, soit aux environs; l'application de la glace pilée ; les lotions évaporantes avec l'eau et l'alcool, l'eau et l'éther, le mélange de Schmucker, ou enfin le camphre en poudre étendu entre deux linges mouillés, que l'on arrose quand l'eau est évaporée.

Les absorbants : substances molles et spongieuses, comme Ja charpie, l'éponge fine et sèche, l'amadou, l'agaric de chêne, préférable aux précédents, et enfin la toile d'araignée, plus puissante que tout le reste ; ou bien à l'état pulvérulent, comme la gomme arabique en poudre. On étend ces poudres en nappe sur la plaie ou bien on en imprègne des boulettes de charpie. Les Arabes faisaient aussi grand cas du poil de lièvre.

Les astringents : soit en poudre, comme l'alun, la colophane, le benjoin et surtout le tannin; soit à l'état liquide, comme les solutions de sulfate de fer, de sulfate de cuivre, d'alun, de nitrate d'argent, de perchlorure de fer, l'eau vinaigrée, l'eau de Rabel, et surtout les solutions d'acide phénique telles qu'on les emploie dans le pansement de Lister.

3° Cautérisation. — On emploie rarement les caustiques après les opérations, cependant il est des cas où leur usage est commandé par la nécessité. S'il s'agit de l'enlèvement d'un cancer, laissant à nu une surface facilement saignante, une plaque de pâte de Canquin appliquée sur la partie qui donne du sang a le double avantage d'arrêter l'hémorrhagie et de donner une garantie de plus de l'enlèvement complet du mal.

S'il s'agit d'un artériole qui échappe à la ligature ou à la constriclion par la pince à forcipressure, le cautère actuel peul être employé avec grand avantage. Son application est soumise à quelques règles qu'il est important de connaître. L'expérience a dé-

montré : 1' que quand le cautère n'est chaud qu'à demi, il s'attache plus ou moins à l'eschare qu'il ramène et le sang continue de couler ; 2° qu'il s'attache de même quand, ayant été appliqué très chaud, on le laisse trop séjourner sur la plaie ; 3° que quand l'eschare est peu épaisse, elle tombe trop promptement et l'hémorrhagie recommence. On dit en général que le cautère chauffé à blanc n'est pas aussi hémostatique que lorsqu'il n'est élevé qu'au rouge vif. Cette opinion est acceptable, avec quelques restrielions cependant, quand il s'agit des opérations dans lesquelles on sectionne les tissus avec le galvano ouïe thermo-cautère; en effet, dans ces cas, la section est si rapide que l'action de l'instrument, s'il est bien manié, c'est-à-dire si on le fait agir par petits coups, ne se fait sentir que superficiellement, et elle est si active que les tissus touchés sont divisés comme par l'instrument tranchant. Mais s'il s'agit d'une cautérisation faite avec le fer rougi, il ne me paraît pas en être de même, et j'ai toujours remarqué que j'obtenais d'autant mieux l'hémostase que le cautère était plus près du rouge blanc.

4.^ Compression. — Exercée par les doigts d'un aide, si la plaie est petite; quelquefois par les lambeaux mêmes, si elle est plus grande. D'ordinaire, on forme avec des boulettes de charpie ou des disques d'agaric une sorte de pyramide appliquée par sa base sur la surface saignante, et maintenue par une bande ou un appareil approprié.

Enfin, on peut recourir, selon les cas, au tamponnement, qui n'est qu'une variété de la compression directe, ou à la ligature médiate, suivant des procédés qui seront indiqués plus tard, ou enfin à la compression des artères principales du membre.

11 est quelques cas difficiles oîi l'on veut tenter la réunion par première intention, et où les procédés indiqués échouent ou ne conviennent point.

Dans une opération de blépharoplastie pratiquée par Dieffenbach, le sang, coulant en nappe, empêchait d'appliquer le lambeau. Le chirurgien frictionna d'abord la plaie avec de la charpie sèche, tenta ensuite la ligature en masse maintenue seulement une ou deux minutes; tout avait échoué. Il épongea alors fortement la plaie, appliqua immédiatement le lambeau, comprima dessus pour chasser le sang qui se serait accumulé dans la plaie, fit ses points de suture à l'accoutumée ; après quelques minutes, Thémorrhagie avait disparu, et la réunion s'opéra par première intention.

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Enfin, chez des sujets à tendance hémorrhagique, et surtout lorsque le sang affaibli par des pertes antérieures coule presque comme de Feaa, tous ces moyens échouent l'un après l'autre; on en est réduit à les associer, à les accumuler, sans pouvoir répondre du résultat. Malgaigne a vu, dans un cas d'amputation sousastragalienne, le sang suinter opiniâtrement de toute la surface de la plaie pendant près de dix heures; et déjà on songeait à la transfusion comme ultime ressource, quand une dernière application d'alun mêlé à la poudre de benjoin réussit, contre toute espérance, à arrêter enfin le sang.