III. — Iléniorrhagies artérielles

On compte un grand nombre de méthodes pour les cas d'hémorrhagie par la bouche béante d'une artère. Mais quelques-unes méritent à peine d'être mentionnées, commeVexpectation,\)Técomsée par Koch, qui cependant y ajoutait une légère compression indirecte :, les bouchons mécaniques ou styptiques, qui, dsLïïsVintèneuv des grosses artères, tendent à détruire le caillot et à renouveler l'hémorrhagie ; tout au plus se sert-on de la cire pour oblitérer l'artère dentaire au fond d'un alvéole, ou les artères nourricières des os \V aplatissement de rartère, à l'aide de pinces fixes ou de lames de plomb aplaties sur le vaisseau, et qu'il faut laisser dan s la plaie;le se'iow, avec une fine lanière de peau de daim ^V enlacement, ({\\ï consiste à faire passer le bout de l'artère à travers une incision faite un peu au-dessus dans la continuité du vaisseau, curieux sujet d'expérimentation, et rien de plus. Le refoulement, les mâchureSy peuvent être d'utiles adjuvantsde la ligature, et le refoulement est même un résultat inévitable de la torsion ; mais seuls ils seraient trop insuffisants. On peut en dire autant de Varra-

chement, du froissement, du renversement du bout de l'artère, bien qu'ils aient pu être utiles dans quelques cas exceptionnels; l'application des styptiques ne convient que pour les artérioles.

En délinitive, quand une artère peut être saisie à la surface d'une plaie, il faut y appliquer la ligature immédiate ou la torsion; — si elle ne peut être isolée des chairs, la ligature médiate; — quand celle-ci est impossible, la compression ou la cautérisation ; — quand enfin ces derniers moyens échouent, la compression ou la ligature appliquées sur le tronc de Fartère à une certaine distance de la plaie.

1*^ Ligature immédiate. — Elle consiste à embrasser uniquement l'artère isolée de tous les autres tissus, et ne date véritablement que de ce siècle.

Les instruments dont on se sert à cet effet sont des pinces à disséquer ordinaires, pu bien portant un mécanisme qui en tient les mors solidement rapprochés, ce que l'on appelle des pinces fixes. Lorsque la consistance ou la nature des tissus permet difficilement de saisir l'artère on emploie le ténaculum.

Le fil destiné à étreindre l'artère doit être de soie, de lin ou de chanvre, assez solide pour ne pas échapper des doigts du chirurgien et pour supporter la force de striction nécessaire, assez fin pour couper nettement les tuniques internes de l'artère. On emploie assez souvent le fil de soie comme présentant plus de solidité que celui de chanvre ou de lin; mais on trouve aujourd'hui dans le commerce du fil à coudre ordinaire présentant, à grosseur égale, une solidité bien supérieure à celle du fil de soie.

Depuis la promulgation du dogme listérien, le fil de catgut a été adopté comme un élément indispensable de la réussite des opérations. Outre qu'il était antiseptique, il avait encore l'avantage de se résorber sans nuire à la réunion par première intention. Ce n'était pas nouveau, car A. Cooper, ainsi qu'on peut le voir dans sa quatrième édition de 1835, s'en était déjà servi et l'avait abandonné depuis. Après avoir joui d'une grande vogue, le fil de catgut, plus difficile à manier que le fil ordinaire, qui se relâche souvent et s'absorbe rarement, est aujourd'hui abandonné môme par de fervents apôtres de la doctrine antiseptique.

La surface de la plaie bien épongée, on cherche les vaisseaux. Il y a trois moyens qui peuvent aider à les trouver. 1° dans beaucoup d'opérations, le chirurgien sait à l'avance la place que doivent occuper les artères; c'est là qu'il dirige ses recherche, en feuilletant, pour ainsi dire, les tissus avec l'extrémité de la pince ; 2-^ on se rappelle les points d'oii le sang jaillissait, et l'on fait ôler un à un

ÊÉMORRHâGIES artérielles. 105

les doigts des aides qu'on avait chargés de comprimer; 3"^ on fait lever pour un instant la compression établie à l'avance sur le tronc artériel; le jet de sang trahit l'artère. On la saisit alors avec la pince, soit en plaçant un de ses mors à l'intérieur et l'autre à l'extérieur du vaisseau (Desaull), soit en saisissant le vaisseau tout entier. Ceci est le premier temps.

11 s'agit maintenant d'isoler le vaisseau. Pour cela, le chirurgien passe de sa main droite à sa main gauche la pince qui lui a servi à le saisir, l'attire légèrement pour le faire saillir hors de la plaie, et avec une seconde pince dissèque et écarte tous les tissus accolés à sa circonférence, jusqu'à une hauteur qui, p.our les gros vaisseaux, doit aller à 5 ou 6 millimètres. Alors au-dessus des mors de la première pince, il applique la seconde directement en travers, atin que la ligature à placer au-dessus soit bien elle-même

l'iG. 50.

Manière de serrer la ligature.

exactement transversale, et ne remonte pas plus haut sur un côté du vaisseau que sur l'autre.

Vient enfin le troisième temps, ou l'application de la ligature même. Le chirurgien attire un peu le vaisseau à l'extérieur; un aide passe un anse de tll sous la pince, fait un premier nœuf très lâche, et, tenant d'une part les extrémités du lien fortement assujetties dans la paume de la main, avec les trois derniers doigts, d'autre part, avec les indicateurs étendus le long du fil et se regardant par leuu face dorsale, il dirige le nœud sur l'artère au delà de la pince; serre ce premier nœud en écartant les bouts du fil avec la pulpe des deux indicateurs; fait poser au besoin le doigt d'un autre aide sur ce premier nœud, pour qu'il ne se desserre pas, et ajoute un second nœud delà même manière. Alors seulement le chirurgien retire la pince; il fait lever la compression pour

106 OPÉRATIONS ÉLÉMEKTAIRES.

s'assurer que l'artère est complètement oblitérée, et va à la recherche des autres.

Quelquefois le sang coulant en nappe empêche de bien voir; il faut, selon les cas, faire faire de larges inspirations au malade, ou faire cesser une compression circulaire trop forte sur le membre. Quelquefois les vaisseaux se rétractentdans les chairs, sous les aponévroses. S'ils sont petits, on les néglige; s'ils sont volumineux, il faut fendre avec le bistouri les chairs ou les aponévroses qui s'opposent à leur recherche. Enfin, souvent un vaisseau qui a donné pendant l'opération ne donne plus après; c'est une des raisons qui doivent faire différer l'application de l'appareil.

On emploie de la même manière les pinces à pression continue de deGrœfe : ces pinces, à branches entrecroisées, se maintenant fermées d'elles-mêmes et par un mécanisme analogue à celui des serres-fines, sont surtout utiles quand le chirurgien, privé d'aide, est obligé de faire la ligature lui-même.

l'iG. 57.

Pince à ligature de Coxeter.

Un coutelier anglais, Coxeter, a imaginé une pince à ligature qui a l'avantage de permettre de placer avec sécurité une ligature sur une artère cachée dans la profondeur des parties, et de permettre au chirurgien privé d'aide suffisamment expérimenté de placer lui-même le fil constricteur. Cette pince a des mors très larges, coniques, fenêtres et se terminant par des griffes destinées à retenir solidement les tissus saisis. Sa forme (ainsi que le représente le dessin de la pince vue latéralement) est tel que le fil glisse de lui-même jusqu'au delà des mors et s'applique en quelque sorte de lui-même sur l'arlcre.

L'emploi du ténaculum ne dispense pas l'opérateur du soin de dénuder le vaisseau ; seulement, ceci fait, on traverse de part en part les parois opposées de l'artère avec la pointe de l'instrument au môme niveau autant que possible, et l'on place la ligature au-dessus, comme il a été dit.

Le précepte de dénuder l'artère, la recommandation de placer

HÉMORUHAGIES ARTÉRIELLES. 107

une seconde pince en travers, ou de traverser les parois au même niveau avec le ténaculum, tout cela pourra passer aux yeux de quelques chirurgiens pour des minuties sans importance. Pour les vaisseaux d'un gros calibre, aucune de ces précautions ne saurait être négligée sans péril. L'anneau que forme une ligature placée obliquement sur l'artère est évidemment moins serré et risque davantage de s'échapper.

Sans doute, pour les petites artères, tant de soin n'est pas nécessaire, et l'on peut les lier avec un peu de tissu cellulaire ou même avec une veine sans beaucoup d'inconvénient. A plus forte raison pour les artérioles qui se distinguent à peine du reste des chairs; le ténaculum l'emporte même ici sur les pinces, attendu que sa pointe soulève bien moins de tissus étrangers avec le vaisseau.

FiG. 58.

Manière d'aj^pliquer le ténaculum.

Ajoutons que, quand toutes les artères sont liées, on coupe l'un des bouts de la ligature aussi près du nœud que possible; l'autre est ramené hors de la plaie, pour servir à retirer le tout quand on a lieu de croire que la section du vaisseau est effectuée et que la ligature est devenue libre.

2° Ligature médiate. — Quand l'artère est trop profondément cachée dans les chairs pour que les pinces ou le ténaculum puissent l'atteindre, on a recours à la ligature médiate. On passe sous l'artère et les parties molles qui l'entourent une aiguille courbe entraînant un fil. On lie les deux chefs du fil comme dans une ligature ordinaire; le vaisseau se trouve ainsi totalement entouré et serré.

3° La torsion. — Lorsqu'il ne s'agit que de petites artères, la

torsion peut remplacer la ligature. Le procédé d'Amussat, dans lequel la torsion est combinée avec le refoulement, exige une pince à baguettes, dont les branches se terminent en tiges cylindriques, bien lisses, longue de 0°^,02 environ, et d'un à deux millimètres de diamètre.

Ce procédé, tout à fait tombé en désuétude, n'appartient plus guère qu'à l'histoire, du reste, avec deux pinces à torsion on peut mettre à exécution le procédé d'Amussat. On saisit les petites artères et on les attire hors de la plaie avec une pince en même temps qu'on les dégage avec l'autre, puis on les tord sans s'occuper de les fixer au niveau des chairs. Les dernières artérioles ne demandent même pas à être dégagées; il suffit de les saisir et de les tordre sans autre forme de procès.

La torsion sur des artères un peu volumineuses rompt les

FiG. 59.

Torsion des artères.

tiaiiques internes comme la ligature, mais de plus les refoule comme un doigt de gant retourné dans l'intérieur du vaisseau. Le caillot est solidement arrêté, d'une part, par le refoulement, de l'autre, par le capuchon que lui forme la tunique externe tordue; et quand l'artère est saine, la torsion semble devoir être plus sûre que la ligature. Mais l'expérience a montré qu'il n'en est pas ainsi. On a vu l'artère, qu'on croyait bien tordue, se détordre et donner lieu à une hémorrhagie mortelle. C'est pour cela que Fricke, de Hambourg, en 1822, poussait la torsion jusqu'à rompre complètement le tourillon formé par le bout de l'artère; mais alors il est à craindre que la celluleuse ne se rompe elle-même au delà des tours de torsion, et l'on a vu sur les animaux et sur l'homme des hémorrhagies dues à cette cause. Aussi la torsion reprise par Tillaux il y a quelques années à l'imitation de Fricke el comme une chose nouvelle est-elle

HÉMORRUAGIES ARTÉRIELLES. 109

abandonnée complètement par presque tous les chirurgiens; et, pour mon compte, bien que je l'emploie quelquefois pour des artérioles, dès que les artères atteignent un moyen calibre, je regarde la ligature comme plus facile et plus sûre à la fois.

ht" La compression. — J'ai déjà dit que la compression par les doigts des aides sur de petites artères a souvent pour effet de les oblitérer avant la fin de l'opération. Quand donc la ligature et la torsion sont impraticables, c'est un moyen auquel on peut recourir pour les artères plus rebelles, à la condition de continuer la compression assez longtemps. Dans un cas d'ablation d'un cancer de la langue et du plancher buccal, ayant une hémorrhagie par une artère qu'il ne pouvait voir, Malgaigne maintint le doigt appuyé pendant un quart d'heure sur l'endroit d'où partait le jet de sang; au bout de ce temps l'hémorrhagie se trouva arrêtée.

On peut d'ailleurs employer comme agents compressifs des pyramides de charpie, d'agaric, en y ajoutant l'emploi des astringents. La forcipressure est surtout dans ces cas le procédé à employer.

5° La cautérisation. — Avant ou après la compression, la cautérisation se présente encore comme ressource. J'ai donné plus haut, à l'occasion des hémorrhagies capillaires, les règles prescrites par Percy pour l'application du cautère actuel; seulement, pour les artères, il se servait du cautère olivaire.

Bouchacourt a fait quelques expériences sur les artères de cadavre, tendant à montrer qu'au lieu de chauff'er le cautère à blanc, mieux vaudrait le laisser à un degré au-dessous du rouge obscur. Par malheur, ces expériences n'ont pas même été répétées sur des animaux vivants, et il est douteux que le sang qui s'échappe d'une artère ouverte laisse au cautère la chaleur nécessaire. D'ailleurs, Bouchacourt présentait son cautère à l'orifice des vaisseaux et là où la pratique peut en réclamer l'application, c'est que précisément on n'aperçoit pas exactement l'orifice artériel. Nous en sommes donc réduits, pour ce moyen, à une sorte d'empirisme ; heureux que l'occasion d'y recourir ne se montre que rarement.

6° Acupressure. — En 1859, Simpson (d'Edimbourg) a imaginé une nouvelle méthode d'hémostase à laquelle il a donné le nom d'acupressure. Elle consiste à comprimer l'artère au moyen

d^une aiguille enfoncée dans les tissus; Tapplication se fait de deux manières principales : i° en enfonçant l'aiguille assez profondément dans les chairs des deux côtés de l'artère, comme le représente la figure 60, de manière que Félasticité des tissus

Fie. 60.

AcuDrcssiire avec une seule aig'uille.

soulevés par l'aiguille exerce elle-même la compression; 2° en passant l'aiguille, non plus au-devant de l'artère, mais derrière elle, et en jetant sur la pointe de l'aiguille une anse métallique dont les chefs, ramenés et croisés sur la tige, compriment le vais-

FiG. 61.

Acupressiire avec une aiguille et un fil métallique,

seau. Dans l'un et dans l'autre cas, l'aiguille doit être assez longue pour que la tête dépasse les bords du lambeau, afin que l'on puisse facilement la retirer. Dans le second cas, les extrémités du fil métallique doivent également être ramenées en dehors de la plaie et le long de l'aiguille.

HÉMORRHAGIES ACCIDENTELLES. Hl

Le but que se proposait Simpson était de ne pas nuire à la réunion immédiate après les amputations, en ne laissant pas dans la plaie de corps étranger, l'aiguille devant être retirée après vingt-quatre heures. Les succès de l'acupressure sont assez rares quand il s'agit de grosses artères, et les insuccès ont été assez fréquents pour faire rejeter cette méthode.