IV. — Hémorrhagies accidentelles

1" Hémorrhagies 'primitives. — Les procédés d'hémostase apphcables aux plaies accidentelles sont les mêmes que ceux qui conviennent aux plaies chirurgicales, mais leur choix variera nécessairement en raison de cette circonstance que dans les dernières le vaisseau qui donne du sang est presque toujours accessible, tandis que dans les premières le vaisseau est souvent caché dans la profondeur d'une plaie quelquefois fort étroite, puisqu'elle a pu être produite par un instrument piquant.

On peut poser comme règle générale que la conduite à tenir doit être la ligature des deux bouts de l'artère divisée, et toutes les fois que cette ligature sera possible, il faudra la pratiquer après avoir s'il le faut pratiqué le débridement de la plaie. 11 est cependant des cas où cette règle générale souffre des exceptions.

Si l'artère est peu considérable ou s'il ne s'agit que d'une artériole, une compression bien faite suffira le plus souvent et l'on pourra se contenter de ce moyen. Si l'artère de moyen calibre est profondément cachée dans une plaie infractueuse, et que des débridements étendus ne seraient pas faciles ou ne seraient pas prudents, la cautérisation au fer rouge, suivie d'une légère compression viendra presque toujours à bout de l'hémorrhagie.

Quelle conduite doit-on tenir lorsqu'on se trouve en présence d'un malade dont l'hémorrhagie a été arrêtée par un appareil hémostatique provisoire ? Si cet appareil est un garrot, ou un compresseur appliqué sur l'artère principale du membre, il faut l'enlever, car cette compression circulaire empêchant la circulation ne pourrait être impunément conservée.

Le malade porte un bandage régulier, la compression directe a été faite, faut-il enlever le bandage pour appliquer des moyens hémostatiques définitifs et plus certains, la ligature par exemple? Je réponds négativement si la compression est modérée et bien faite; s'il n'y a pas de gonflement des parties situées audessous du bandage ; si l'appareil n'est pas taché de sang récent, s'il ne s'agit que d'une artère de moyen calibre, et que

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le malade en cas de retour de l'hémorrhagie ait à sa portée le secours d'un chirurgien. Je réponds affirmativement s'il s'agit d'une artère volumineuse, si le bandage est imbibé de sang récent, ou si l'on croit à une simple suspension et non à un arrêt permanent de l'hémorrhagie.

Le bandage a été enlevé, l'hémorrhagie ne se reproduit pas, faut-il, comme le veutLegouest dans son avlicle du Dictionnaire encyclopédique, et la plupart de mes collègues de la Société de chirurgie, enlever les caillots, aller à la recherche de l'artère et la lier? Je dis cette fois encore : non! car des faits extrêmement nombreux prouvent qu'une simple compression a souvent suffi pour arrêter définitivement une hémorrhagie. C'est surtout pour les plaies de l'arcade palmaire que cette discussion s'est élevée et que les divergences d'opinion se sont produites; or, s'il est vrai que la compression soit assez souvent inefficace, il n'est pas moins vrai que le plus souvent la compression bien faite arrête définitivement l'hémoîrhagie. Vouloir quand même lier les deux bouts de l'artère, et poar cela pratiquer de larges débridements dans la paume de la main, c'est vouloir aller au-devant d'un phlegmon des gaines tendineuses, de l'exfoliation des tendons, de la perte partielle des mouvements de la main. La règle est de chercher à pratiquer la ligature; mais, si on ne le peut sans débrider, il faut tenter la compression.

'2° Hémorrhagies secondaires. — Elles peuvent être amenées par des causes générales telles que le défaut de plasticité du sang, ou par des causes locales telles que la proximité trop grande d'une collatérale, la dénudation trop étendue de l'artère, la petitesse du caillot, un retard dans son évolution, la section prématurée de l'artère par la ligature, etc. J'ai montré en 1859, et plus tard dans mon article Anévrysme, que l'hémorrhagie secondaire provient le plus souvent du bout périphérique. Pour que le caillot ferme solidement l'artère, il faut qu'il puisse subir son évolution, qu'il s'imbibe à sa périphérie de la lymphe plastique sécrétée par les parois artérielles et par l'intermédiaire des vasa vasorum; que la condensation du caillot et l'organisation de la lymphe plastique épanchée fasse adhérer intimement ce caillot devenu solide à la. face interne de l'artère ou aux débris des membranes artérielles. La striction des vasa vasorum par le fil prive le bout périphérique d'une partie de sa vitalité, et lorsque l'artère se coupe sur le fil, le caillot périphérique peut n'être pas encore ni assez solide, ni assez adhérent pour résister à la pression du sang ramené dans le bout inférieur par la circula-

tion collatérale. Les hémorrhagies secondaires sont surtout observées dans les plaies de la paume de la main.

C'est en vain que dans les hémorrhagies secondaires on compterait sur l'arrêt spontané de l'hémorrhagie et la compression échouerait le plus souvent. Il importe de se rendre compte du mécanisme de l'oblitération artérielle. Je viens de dire ce qui se passe au moment de la plaie, qu'on ait fait la ligature de l'artère ou qu'on ait appliqué la compression.

Lorsqu'une hémorrhagie secondaire se produit, l'évolution du caillot est terminée, sans résultat utile. On ne peut plus espérer voir reprendre spontanément le travail de sécrétion et d'organisation de la lymphe plastique sécrétée par l'artère, et la compression ne saurait la réveilller. La suspension de la circulation dans l'artère lésée, par une ligature plus centrale appliquée à distance sur la radiale, la cubitale et même l'humérale ne suffit pas pour faire recommencor le travail d'oblitération au niveau de la plaie ; aussi a-t-on assez souvent vu l'hémorrhagie reparaître malgré la ligature de ces vaisseaux. Ce qu'il faut avant tout, ainsi que je l'ai montré dans la thèse de Martin (1870), c'est réveiller ce travail de sécrétion plastique, et pour cela il faut réveiller autour de l'artère un certain degré d'irritation. Une cautérisation au fer rouge de la plaie qui est le siège de l'hémorrhagie remplit parfaitement cette indication; elle suffira le plus souvent, aidée ultérieurement de la compression directe, et dans les cas rebelles on sera sûr du succès en y ajoutant la ligature de l'artère audessus de la plaie. Ces moyens seront beaucoup plus sûrs et moins dangereux que de larges débridements dans le but d'aller lier, au fond d'une plaie en suppuration, les deux bouts, ou un seul des bouts de l'artère qui donne du sang.