I. — Règless générales des satures

1" Quelle que soit la forme de la plaie, il faut commencer par la nettoyer, en sorte qu'il n'y re«te ni caillots de sang, ni corps étrangers.

2° 11 faut ensuite en rapprocher les bords avec les doigts, afin de juger du degré de tiraillement qu'ils auront à subir et de la disposition à donner aux sutures. Une plaie rectiligne et à bords égaux n'offre pas de difficultés; les difficultés sont quelquefois très grandes dans les plaies à branches multiples, ou à direction courbe, ou de forme irrégulière, surtout quand les bords à réunir n'ont pas exactement la même étendue.

'6° Le premier point de suture doit être placé en général à la partie moyenne de la plaie. S'il y a des angles, comme dans tes incisions en T, en V, en +, il faut commencer par réunir les angles entre eux d'abord^ puis au besoin avec l'incision principale.

4° Dans tous les cas, il faut soutenir les téguments pour les empêcher de fuir devant l'aiguille; le moyen le plus simple est d'appuyer le pouce et l'index gauches au côté par où l'aiguille doit sortir, et de telle sorte que l'aiguille sorte entre ces deux doigts.

5° En général, les téguments doivent être traversés obliquement sous un angle d'environ 45°, soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors.

6'' La distance entre les bords de la plaie et l'endroit oii l'ai-

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FiG. 63.

Suture à surjet.

FiG. 64.

Suture à points passés.

guille entre ou sort, doit être la même pour tous les points de suture.

7° L'intervalle d'un point de suture à un autre doit être pareillement égal sur toute l'étendue de la plaie. Ainsi, sur les plaies rectilignes, tous les points de suture seront parallèles; sur les plaies courbes, et surtout quand l'un des rebords est notablement plus étendu que l'autre, les intervalles devant nécessairement être inégaux sur les deux bords, il faut seulement qu'ils soient égaux sur toute l'étendue du même bord. ^ 8° L'inlervalle d'un point à l'autre, comme aussi la distance de l'entrée et de la sortie de l'aiguille, au bord de la plaie, varient

RÉUiMON. 117

selon l'épaisseur des chairs; la règle essentielle est que l'affrontement soit partout exact.

9° On ne serre les points que quand tous les fils sont placés, et il est de règle de serrer d'abord ou ceux du milieu, ou ceux des angles.

10° Lorsqu'il y a des nœuds ils doivent toujours se faire sur le côté, et le plus loin possible de la plaie : il faut aussi, de peur qu'ils ne soient baignés par le pus, les placer sur le bord le moins déclive.

11" Chaque point de suture sera assez serré pour rapprocher les bords de la plaie, pas assez pour les couper. C'est une précaution capitale.

12° Si après que tous les points de suture ont été convenablement serrés, les bords rapprochés paraissent trop tendus pour résister longtemps à la striction, il faut les relâcher à l'aide d'incisions ménagées selon les règles de l'auloplastie.

1 3° Quand on a affaire à une plaie récente et fraîche, on laisse généralement la suture en place de quatre à huit jours. Si l'on ne réunit que par seconde intention, la suture peut rester appliquée un mois, ou même plus, si quelque cause s'oppose à l'adhésion des bords.

14° 11 est bon de n'enlever d'abord qu'un seul point à la fois, en commençant par les points les moins essentiels, et l'on pi'end soin, pour retirer les fils ou les épingles, de soutenir avec les doigts le côté de la plaie par lequel on les retire, pour que la traction ne se propage pas à la cicatrice, et ne risque pas de compromettre l'œuvre peut-être encore imparfaite de la réunion. Si la plaie paraît solidement réunie vis-à-vis du point de suture enlevé, on est autorisé à enlever successivement tous les autres.

15° Cette dernière règle en implique une autre, fort importante et parfois trop oubliée : c'est que tous lespoints de suture doivent bien se prêter unmutuel appui, mais en restant toujours isolés et indépendants; de telle sorte que le relâchement ou la section de l'un ne nuise pas à la solidité des autres.

C'est parce qu'elle contrevenait directement à cette règle, que la suture à suijet a été justement abandonnée.

Pour pratiquer la suture, il faut des aiguilles ou des épingles, et une pince pour les maintenir solidement et permettre leur maniement facile ; il faut du fil de soie, de lin, de chanvre ou de métal. Quelques mots sont nécessaires à ce sujet.

Les aiguilles à suture employées en chirurgie doivent être courbes, mais cette courbure, destinée à faciliter leur sortie, varie suivant le trajet qu'elles ont à parcourir, et leur épaisseur doit

être en rapport avec l'épaisseur et la résistance des parties qu'il faut réunir. On se sert d'aiguilles à peu près droites lorsqu'on doit les faire avancer plus ou moins directement devant soi l'aiguille étant placée dans l'axe même de la pince qui la supporte; on se sert d'aiguilles courbes quand on les fait a^ir transversalement, et c'est en roulant en quelque sorte la pince entre les doigts qu'on fait cheminer l'aiguille placée perpendiculairement à l'axe de l'instrument.

FiG. 65. FiG. 66.

Divers modèles d'aiguilles à suture. Aiguille de Simpson.

Remploi pour la suture de fils métalliques d'argent et de fer recuit a fait imaginer des aiguilles creusées d'un canal par lequel on fait avancer le 111 qui vient ressortir près de la pointe. Il est inutile de dire que le fil doit être relire à l'intérieur de la tige de l'aiguille au moment où l'on fait agir la pointe. L'aiguille de Simpson, qui est le modèle primitif, a l'inconvénient d'obliger le chirurgien à pousser le fil avec les doigts pour le faire avancer dans l'ouverture qui correspond au talon de l'aiguille; il arrive souvent alors que le fd se coude et refuse de pénétrer plus avant. M. Collin, a iniaginé une aiguille canaliculée, modification de celle rie Simpson, à laquelle il a donné le nom à'aiguille chassefil (fig. 67).

Ce canal, creusé dans la manche et dans la*tige de l'aiguille, <3st interrompu sur sa paroi postérieure en un point au niveau duquel le fil métallique est en rapport avec la roue dentée.; un mouvement de rotation imprimée avec le pouce à cette roue fait avancer ou reculer le fil. La tige de l'aiguille se termine par une fente que serre un coulant, de manière à pouvoir y appliquer des aiguilles canaliculées de diverses courbures.

Pinces porte-aiguilles. — Lorsqu'on se sert d'aiguilles droites ou courbes pour, pratiquer la suture, il est besoin ■d'un instrument .qui les fixe solidement, La pince dite à pansement munie d'un verrou ou d'un arrêt qui la convertit en pince fixe, est assez souvent employée, faute de mieux sans doute, car elle tient fort mal les aiguilles

La pince imaginée par Sands (fig.68), €t dont les mors sont garnis intérieurement d'une lame de plomb, est, à tous les points de vue, supérieure aux instruments analogues.

Les pinces spéciales (fîg. 69) utilisées pour le passage des aiguilles dans lastaphylorraphie, la fistule vésico-vaginale... maintiennent assez bien les aiguilles ; mais elles ont l'inconvénient d'être volumineuses et de ne pouvoir entrer dans la trousse. C'est ce qui m'a amené à imaginer une pince construite par M. Collin, qui tout en maintenant fortement l'aiguillo dans la direction qu'on veut lui donner peut entrer dans la trousse ordinaire (fig. 70). Elle peut à la rigueur se passer do manche, mais elle porte à son talon un pas de vis qui permet de la monter à l'extrémité du cÇjayon portenitrate, ou pour les opérations importantes sur un étui spécial qui lui sert de manche et renferme une provision d'aiguilles.

Fig. 67.

Aiguille chasse- fil.

n. — Des sutures en particulier.

4° Suture entrecoupée. — On prépare autant de fils qu'on veut

FiG. 68.

Pince porte-aiguilIcs de Sands.

faire de points; on enfile chacun d'eux à deux aiguilles courbes.

Fi G. 69.

La première aiguille est portée au fond de la plaie, et on la fait

Fi G. 70.

Pince porte-aiguille de Le Fort.

et une rosette, de manière que le nœud ne touche jamais la surface saignante.

Le plus ordinairement on ne se sert que d'une aiguille avec laquelle on traverse l'un des bords de la plaie de dehors en dedans, puis on traverse l'autre de dedans en dehors.

FiG. 71.

Suture entrecoupée.

Depuis plusieurs années, la suture métallique s'est substituée dans beaucoup de circonstances à la suture faite avec des fils de soie ou de chanvre. On en fait d'assez fins, soit pour être enfilés dans l'aiguille comme le fil ordinaire, soit pour être engagés dans l'anse

FiG. 72.

Tord- fil de Goshill.

d'un fil de soie que l'aiguille a préalablement conduit à travers les deuxbordsdelaplaie,sibienqu'enretirantcetteanse,onentraînele fil métallique à sa suite. Les fils métalliques ne peuvent être serrés comme des fils ordinaires sans qu'on s'expose à les voir se rompre ; le plus ordinairement on se contente de les tordre, soit en les saisissant, près de leur point d'émergence, entre les mors d'une pince

et en les tordant avec une autre pince avec laquelle on saisit leurs extrémités libres, soit en se servant d'un instrument spécial formé de deux petils anneaux ou de petits cylindres accolés comme les canons d'un fusil double, et dans l'intérieur desquels on engage séparément chaque fil, comme on le voit dans la figure 72. Ce procédé

Yic. 73.

Manière d'appliquer et de serrer les tubes de Galli.

est surtout utile lorsqu'on doit agir à une certaine profondeur, comme dansla staphylorrhaphie ou dans la suture vaginale. Dans ce cas même, pour empêcher que le fil non soutenu ne coupe trop facilement les chairs, pour lui donner un point d'appui et en même

FiG. 74.

Pince à verrou. — Porte-épingle.

temps pour arrêter plus facilement la suture, on engage les deux bouts du fil dans un gros plomb de chasse perforé, ou un petit tube de plomb (Galli) que l'on pousse vers la plaie jusqu'au degré de striction convenable et que l'on écrase sur les fils à l'aide d'une forte pince ou davier à mors aplatis. Pour empêcher que le fil non soutenu ne coupe trop facilement les chairs, j'ai fait ajouter au tube

de Galli un disque qui répond aux lèvres de la plaie (fig. 73).

'^'^ Suture entortillée. — Elle sefaità l'aide d'épingles ordinaires,

Fig. 75.

Suture entortillée (points séparés).

plus OU moins fortes selon le besoin, et qu'on saisit entre les mors de la })inceà torsion, laquelle se Irouvedans ce but creusée d'une

Fig. 7G.

Suture entortillée (points réunis).

rainure évasée(g)auniveaudelatête de l'épingle (fig. 74). Les chirurgiens anglais se servent avec grand avantage d'épingles spéciales d'acier, très longues et garnies d'une lête assez volumineuse pour qu'onl atienne facilement entre les doigts. On supprime ainsi Tusage

des pinces porte-épingle. Qaoi qu'il en soit, l'épingle est enfoncée d'abord de dehors en dedans, dans l'un desbords deïa plaie, puis de dedans en dehors à travers l'autre bord, en suivant d'ailleurs les règles générales. S'il ne faut qu'un point de suture, on engage une anse de fil sous les deux bouts de l'épingle : les chefs en sont ramenés l'un vers l'autre et croisés par-dessus la plaie pour les engager de nouveau sous l'épingle, de manière à former un huit de chiffre que l'on renouvelle trois ou quatre fois, après quoi on arrête les fils avec un double nœud ou une rosette, enfin on excise la pointe de l'épingle avec de forts ciseaux ou des tenailles incisives.

Si la plaie exige plusieurs points de suture, après chaque épingle placée, on passe au-dessous une anse de fil dont les bouts sont confiés à un aide, et l'on n'opère la striction que quand toutes les épingles sont en place. Beaucoup de chirurgiens engagent alors autour de la seconde et même des suivantes le fil qui vient d'entourer la première aiguille; cette faute, car c'en est une, n'ajoute rien à la solidité de la suture ; loin de là, ces fils qui sont tendus d'une épingle à l'autre tendent à les rapprocher et à faire bâiller la plaie dans les intervalles. Il faut ici, comme ailleurs, que les points de suture restent toujours isolés et indépendants.

On a beaucoup discuté sur la grosseur et la nature du fil qu'il est préférable d'employer pour la suture. La crainte de voir un fil mince couper facilement les chairs avait engagea se servir de fils volumineux, et même de trois ou quatre fils cirés réunis en forme de ruban. C'est ainsi que faisait Jobert (de Lamballe) dans la fistule vésico-vaginale. On sait aujourd'hui qu'en agissant ainsi on va contre le résultat cherché; car un corps étranger irrite d'autant plus les parties vivantes qu'il est plus volumineux. Du reste, s'il est inexact de dire que les parties molles sont coupées par un fil mince fortement serré, il faut bien reconnaître que les parties s'ulcèrent d'autant plus facilement et d'autant plus vite au contact du fil, que celui-ci les élreint avec plus de force. Il faut donc employer des fils minces, et si les parties sont fortement tendues, on voit diminuer la tension par un débri dément, l'application d'une suture enchevillée, prenant profondément les tissus aune distance plus ou moins grande de la plaie superficielle réunie parla suture ou par l'emploi de la suture sèche que nous étudierons tout à l'heure.

Quant à la nature du fil, il est incontestable aujourd'hui que les fils métalliques, surtout les fils inoxydables comme ceux d'or, d'argent ou de platine, provoquent à un moindre degré un travail ulcéralif. C'est déjà ce qu'avait signalé Percy à propos des fils de plomb; mais les fils d'argent dont on se sert actuellement, joignant

à l'avantage d'une matière peu irritante celui d'une minceur très grande, paraissent préférables aux fils de soie ou aux fils végétaux.

4° Sutures sèches. — La section fréquente des tissus par le fil ou les épingles employés pour la suture, les dangers que présente ce mode de réunion pour la face et le cuir chevelu, en exposant au phlegmon et à rérysipèle,ont fait chercher les moyens de substituer à la suture proprement dite le rapprochement des lèvres de la plaie par des agglutinatifs. La découverte du collodion a vulgarisé l'emploi de ce moyen, auquel on a donné le nom de suture sèche.

Lorsqu'on veut y avoir recours, il faut tout d'abord enlever

l'jc;. 77.

Suture sèche de Goyrand.

toute humidité à a surface de la peau, ce qu'on obtient facilement en la lavant avec un pinceau trempé dans l'alcool ; les bandelettes de linge s'emploient de plusieurs façons.

Mazier applique sur la peau des deux côtés de la plaie une bandelette de linge qu'il appelle colligateur, et lorsque ces bandelettes ont fait prise par l'interposition du collodion, il les rapproche par quelques points faits à l'aiguille.

Goyrand (d'Aix) applique d'abord parallèlement à la plaie deux bandelettes de linge imprégnées de collodion, et sur ces bandelettes longitudinales il colle d'autres bandelettes transversales qu'il suffit de nouer pour obtenir le rapprochement des lèvres de la plaie (fig. 77).

Lorsqu'on n'a pas |à opérer une forte traction, on rapproche d'abord les deux lèvres de la plaie, et on les maintient en rapport par des bandelettes de linge effilées à leurs extrémités et maintenues par une couche de collodion (fig. 78).

Quelques précautions sont nécessaires quand on emploie ce mode de suture. Si la peau est humide ou grasse le collodion ne fait pas prise et les bandelettes ne tiennent pas. Je recommande donc de laver soigneusement les parties voisines de la plaie avec de l'alcool et de les essuyer avec soin auparavant, puis d'y appliquer une mince couche de collodion avant d'appliquer la suture.

Fig. 78.

Suture sèche à bandes séparées.

Je dois encore faire rentrer dans la suture sèche un mode de suture que j'emploie très souvent quand je dois réunir ou rapprocher une plaie du cuir chevelu; il est vrai que ce moyen ne peut être employé que chez les individus ayant conservé leurs cheveux. Si les cheveux sont longs, je forme sur chacune des deux lèvres de la plaie et en face l'une de l'autre deux petites touffes de cheveux et je les noue l'une à l'autre. Si les cheveux sont courts je procède de même, mais, au lieu de les nouer je les rapproche après les avoir saisis avec deux pinces, et mon aide avec un fd ordinaire qui les entoure à leur base, réunit solidement ces deux louiïes de cheveux ainsi rapprochées. Ce moyen est aussi bien applicable aux plaies nettes qu'aux plaies contuses;

il ne ferme pas assez la plaie pour faire obstacle au passage de la suppuration, s'il s'en produit et n'irritant pas la plaie par la présence d'une suture ou d'une épingle il ne provoque pas î'érysipèle, si facilement amené par la suture ordinaire.

5° Suture enchevillée. — Elle se pratique comme l'entrecoupée : seulement le fil dont on arme les aiguilles est double, de telle sorte qu'une de ses extrémités représente une anse. Tous les points étant placés, on dédouble chaque extrémité des ligatures ; à travers toutes les anses, placées du mêm e côté et sur la même ligne, on glisse parallèlement à la plaie un bout de sonde ou un rouleau de sparadrap; de l'autre côté on dédouble

FiG. 79.

Suture enchevillée.

es fils, et on les noue sur une cheville semblable, avec une force sufrisante pour rapprocher les bords de la plaie.

Autrefois on se servait pour arrêter les fils d'une tige de plume, ce qui avait fait donner à la suture le nom d^emplumée.

Dans certains cas, Malgaigne a remplacé le fil par une longue et forte épingle, à laquelle on donne, lorsqu'elle est placée, la courbure convenable. La tête est armée d'un petit bouchon de liège, qui l'empêche de pénétrer dans les chairs; un bouchon semblable est engagé ensuite dans l'extrémité pointue; et en repliant ou recourl3ant la pointe en anneau, on arrête solidement l'épingle, tout en rapprochant les chairs autant qu'on le désire. Pour adoucir encore le contact des petits bouchons, on place entre

eux et la peau une petite plaque d'agaric également traversée au centre par l'épingle.

Enfin, lorsque les bords de la plaie sont très minces et s'affrontent sans aucune sorte de tiraillement, Dieffenbach les réunissait à l'aide de fines épingles à insectes, dont il recourbait les deux bouts après les avoir mises en place. Elles forment ainsi un demi-anneau, qui suffit à réunir les parties en contact sans aucun autre soutien ; on en coupe ensuite les deux bouts presque à ras des téguments.

La suture enchevillée réunit très bien le fond delà plaie, mais laisse les bordsun peu écartés, elle ne convient guère que dans les plaies très profondes où l'essentiel est avant tout de réunir le fond,

FiG. 80.

Suture enchevillée modifiée par L. te Fort.

aussi est-elle surtout employée dans la périnéorraphie, la suture de la paroi abdominale après la iaparatomie, l'ovariotomie, etc., et presque toujours elle se combine avec la suture superficielle.

Telle qu'on l'applique avec des sondes passées dans les anses de fil comme nous venons de le voir (fig. 79) la suture enchevillée a plusieurs inconvénients. D'abord elle nécessite à chaque point la présence d'un fil double dans la plaie; de plus, ces deux fils tendus d'un côté à l'autre tendent à devenir rectilignes en s'écartant de toute l'épaisseur de la sonde ou du rouleau de sparadrap interposé entre eux. Ils tendent donc à couper la plaie ; pour éviter cet inconvénient sérieux je n'emploie qu'un fil métallique simple que je fais passer en travers d'un trou fait à la sonde

avec un poinçon ; puis je réunis deux à deux les fils voisins, la suture ne perd rien de sa solidité et l'on évite le double inconvénient que je viens de signaler.

Il n'est pas inutile de dire un mot de la manière dont il convient de retirer les fils lorsqu'on se sert de fil métallique pour la suture entrecoupée, qui est le plus communément employée. Le plus souvent on se contente de couper avec des ciseaux l'anse métallique sur un point et de retirer le fil en tirant sur sa partie libre qu'on a laissée plus ou moins longue. Le fil ne peut être retiré qu'en redressant son anse, de force en quelque sorte, et l'on s'expose à désunir la plaie et à la faire saigner. Je recommande de sectionner l'anse tout prêt du point où le fil a été noué ou tordu; de saisir avec une pince le bout de l'anse ainsi sectionnée, de tirer sur ce bout de fil avec la pince de manière à le redresser, tandis qu'on soutient les chefs noués ou tordus avec une autre pince. Cette manœuvre très simple a pour avantage de rouvrir la boule de l'anse, de la faire disparaître en rendant le fil rectiligne et il se retire alors avec la plus grande facilité sans amener aucun tiraillement de la plaie.