III. — Kystes synoviaux

Il en est de trois sortes : lo les hygromas, sorte d'hydropisie des bourses muqueuses soas-cutanées, comme celles qu'on rencontre sur rolccrâne,la rotule, entre l'hyoïde et Je cartilage thyroïde, etc.; 2" les ganglions, qui se développent au voisinage des gaines tendineuses ou des synoviales articulaires, avec lesquelles ils communiquent fréquemment; 3° les kystes à grains cartilagineux.

i° Des hygromas. — Quand ils sont récents et ne contiennent que du liquide séreux, sans épaississement de leurs parois, le plus simple est de les vider avec le trocart et d'y pousser une injection iodée.

On a également réussi aies dissiper à l'aide des sections souscutanées, comme pour les ganglions.

Mais si les parois sont épaissies, ces premiers procédés ne suffisent plus; il faut inciser le kyste largement et y provoquer la suppuration. Enfin, si la tumeur est très volumineuse et les parois fort épaissies, on enlève un lambeau elliptique des téguments et toute la portion hypertrophiée de la séreuse.

'2° Des ganglions. — On aconseillé la compression prolongée à l'aide des bandages, ressource fort hypothétique, et les pressions brusques portées au point de rompre la tumeur.

Sabalier appliquait le pouce gauche sur le ganglion, puis avec l'autre pouce appuyé sur le premier, il pressait fortement jusqu'à ce que le kyste fût crevé, et l'humeur qu'il contenait répandue dans le tissu cellulaire. Des pressions légères, puis quelques frictions renouvelées depuis deux ou trois jours favorisent larésorption du liquide. Si la pression du pouce ne suffit pas, on a conseillé la pression avec un cachet et même la percussion avec un marteau, en recouvrant la peau d'un corps protecteur, tel qu'un livre, et je sais que cela a réussi quelquefois; mais je dois ajouter qu'entre mes mains cette méthode a toujours échoué.

A. Key les piquait avec une lancette ou une aiguille à cataracte; et, après les avoir vidés, se contentait d'appliquer dessus un emplâtre de diachylon et une bande. Il avait toujours obtenu ainsi, disait-il, la guérison radicale, ce qui très assurément ne sera admis par aucun chirurgien.

Si la tumeur était assez volumineuse, on l'évacuerait avec un

DES KYSTES. Ii3

trocart et l'on y pousserait une injection iodée. Mais, en général, on a affaire à des kystes trop petits, ajoutons qu'ils sont assez souvent multiloculaires, et qu'ils renferment même quelquefois do petits grains cartilagineux.

Vincision doii être réservée pour les cas très rares où les parois du kyste sont épaissies et dégénérées; autrement, elle offrirait trop de périls, à cause du voisinage des synoviales tendineuses et articulaires.

Enfin, à bout de ressources, Malgaigne a imaginé de diviser les parois du kyste par des sections multiples et sous-cutanées.

Procédé de Malgaigne. — La tumeur étant comprimée latéralement avec le pouce et l'indicateur gauches, de manière à lui donner un degré considérable de tension, on prend un bistouri droit à lame étroite, que Ton porte tenu à plat, parallèlement à la peau, à l'extrémité du grand diamètre de la tumeur; on enfonce l'instrument aussi avant qu'il est nécessaire pour dépasser l'autre extrémité du kyste en restant toujours sous les téguments; et alors, retournant la lame de champ, on tient ainsi écartées les lèvres de la petite ouverture pour faciliter l'issue de la synovie et des grains cartilagineux,s'il s'en trouve, et dont on aide la sortie par une compression convenable. Alors, ramenant la lame à plat, on fait exécuter à la pointe un demi-cercle complet du côté gauche, de manière à couper par-dessous la peau tout ce qui se présente sur son passage jusqu'à quelques millimètres au delà des limites de la tumeur; on retourne le tranchant à droite, où l'on opère une section semblable; puis onle retourne en haut du côté de la peau, et on divise de la même manière toutes les enveloppes de la tumeur; enfin, portant la pointe en bas, on laboure la paroi la plus profonde du kyste, en retirant cette fois le bistouri, et prenant bien soin de ne pas trop appuyer, de peur de léser les tissus sousjacents.

On voit que, dans les trois premières sections, le bistouri demeure toujours sous la peau; les mouvements en arc de cercle se font avec la pointe et la lame, le talon demeurant dans la petite plaie cutanée qui sert de centre à tous ces mouvements ; et le résultat est qu'on a divisé le kyste en quatre parts , absolument, pour me servir d'une comparaison vulgaire, comme une pomme en quatre quartiers, sans avoir une incision extérieure de plus de 4 ou 5 millimètres. On comprime ensuite doucement la tumeur pour évacuer toute la synovie; on applique par-dessus des plaques d'agaric surmontées d'épaisses compresses pour exercer une com-

pression molle et efficace à la fois : cette compression doit êlre maintenue dix à douze jours pour éviter les récidives. Il n'y a pas de suppuration, et les parois du kyste contractent des adhérences qui en effacent la cavité. Seulement, lorsque le ganglion est multiloculaire, il faut avoir bien soin d'inciser tous les petits kystes qui le composent, sans quoi ceux que Tincision a respectés persistent.

3" Kystes à grains cartilagineux. — Ainsi que je viens de le dire, on rencontre quelquefois des grains cartilagineux dans les ganglions, et quelquefois aussi dans les hygromas; mais c'est une complication assez peu grave, soit à raison du peu de volume de ces tumeurs, soit surtout quand elles sont libres de toute communication avec les synoviales tendineuses ou musculaires. Il n'en est pas de même dans les kystes en bissac du poignet qui passent sous le ligament antérieur du carpe, affeclion éminemment rebelle à la médecine opératoire.

On a conseillé ici les injections iodées, la jionction au bistouri, le séton, Yincision , l'excision.

V acupuncture, les ponctions sous-cutanées ne permettent pas la sortie des corps hordéiformes et n'amènent qu'une apparence de guérison, suivie bientôt de récidive.

La ponction au bistouri a pour objet de faire sortir tous ces corps étrangers, pour réduire la tumeur au rang de simple hydropisie. Mais la ponction amène trop souvent la suppuration du kyste, et Malgaigne a perdu de cette manière un de ses opéréi?.

Les injections iodées ont réussi à Velpeau, qui assure qu'après l'emploi de ce moyen, les grains cartilagineux s'amoindrissent et semblent même finir par disparaître. Si cela était démontré, nous ne devrions jamais songer à d'autres procédés; mais le plus souvent l'injection ne procure qu'une cure palliative. Cependant, Velpeau, Jobert, Chassaignac, etc., croient avoir obtenu des guérisons radicales.

Du reste, l'injection iodée est un des moyens thérapeutiques offrant relativement le moins de dangers, et l'on peut, en cas de récidive, revenir plusieurs fois aux injections.

Dupuytren a réussi en passant un séton de haut en bas à travers la tumeur; mais il avait fini par rejeter ce moyen comme trop périlleux. On pourrait dire que le séton est ou inutile ou dangereux. Il est inutile s'il ne provoque pas l'inflammation, et lorsque

l'inflammation survient, elle est le plus souvent violente et capable d'amener les accidents les plus graves.

L'incision, en permettant la sortie des grains riziformes, a pour elles les meilleures chances de succès, mais elle peut être et est souvent suivie d'inflammation et de suppuration. Bien qu'il en eût signalé toute la gravité, Dupuytren, à défaut d'autre moyen efficace, employait l'incision pratiquée de la manière suivante :

On fait saillir une des tumeurs en comprimant l'autre ; on l'incise, et, dès qu'on est arrivé dans sa cavité, on y engage une sonde cannelée, qu'on pousse au-dessous du ligament annulaire jusque dans la seconde poche, afln de soulever les téguments et d'aider à pratiquer une contre-ouverture.

Après l'incision, il faut s'attendre à la suppuration ; dans une pareille poche elle peut être mortelle; et dans les cas les plus heureux, elle laissera aux opérés une gêne à peu près incurable des mouvements. Il faut donc s'efforcer de la prévenir; bien vider la poche, la laver avec une solution astringente, mettre dans l'ouverture un train petit et très court et comprimer doucement avec un bandage ouaté le reste de la poche.

L'excision ne doit être ajouté à l'incision que lorsque la tumeur a des parois très hypertrophiées. On comprend facilement que l'excision ne saurait jamais être que partielle. La ponction et l'injection iodée, répétées en cas de récidive ; l'incision s'il survient de l'inflammation, ou si l'injection iodée échoue, tels sont les moyens à employer de préférence.