DES TUMEURS

lumineuses, placées sous la peau, libres d'adhérences, et susceptibles d'énucléation.

3" L'incision sur un pli des téguments convient dans les extirpations de tumeurs enkystées qu'on craint d'ouvrir, ou de tumeurs solides qu'on ne veut pas entamer, de peur d'en laisser quelque portion capable de les reproduire.

i° L'incision elliptique est préférable toutes les fois qu'on veut emporter avec la tumeur un lambeau de téguments, soit parce que la peau est malade, ou parce qu'elle est trop amincie et se réunirait difficilement, ou enfin quand l'étendue des téguments dépasse de beaucoup celle de la plaie qu'ils devront recouvrir.

5° Les incisions cruciales, ou enT ou en V, sont indiquées quand on veut découvrir une tumeur large, sans rien enlever de la peau qui la revêt.

AUiot préfère une incision semi-circulaire à la base de la tumeur, qu'il sépare ensuite des autres parties avant de la détacher des téguments. Ce procédé ne s'applique bien que quand la peau est libre de toute adhérence.

6° Quelle que soit l'incision préférée, il faut qu'elle s'étende un peu au delà de la base de la tumeur, pour procéder plus librement à la dissection, et ne laisser de peau que l'étendue suffisante pour recouvrir exactement la plaie.

Dissection. — La dissection des tumeurs s'opère avec le bistouri, avec les ciseaux, avec les doigts.

l'^Quandla tumeur est mobile sous les téguments, on tâche avec les doigts d'attirer ceux-ci en arrière pour faire sortir la tumeur au dehors sans dissection ; c'est ce qu'on appelle énucléation. Chassaignac a imaginé un procédé pour favoriser l'énucléation, quand elle résiste à la pression ordinaire. La tumeur mise à nu par une incision, il l'étreint à sa base, par-dessus les téguments, avec une pince à polypes ou tout autre instrument à baguette, et au-dessous des branches de la pince il passe une ligature à laquelle il fait faire six ou sept tours pour former un pédicule provisoire. Le pédicule formé, avec une autre ligature solide on le serre par un nœud simple, et, en tirant sur les deux chefs de la ligature de manière à resserrer le nœud, on comprend que la tumeur est chassée au dehors jusqu'à l'énucléation complète.

2° Si la tumeur, sans se prêter à l'énucléation, n'adhère cependant aux parties voisines que par un tissu cellulaire lâche, il faut la décoller avec le doigt, en réservant le bistouri ouïes ciseaux pour les brides trop résistantes.

3° Quand elle est adhérente, on la détache avec le bistouri en

Ii8 OPÉRATIOINS GÉiNÉRALES.

disséquant à grands coups autant que possible, et en dirigeant le tranchant vers la tumeur ou vers les parties saines, selon qu'on veut ménager l'une ou les autres.

4** On ménage les organes voisins, muscles, tendons, nerfs ou vaisseaux, en les écartant avec les doigts, les pinces, les crochets mousses, ou de toute autre manière.

5° 11 faut s'assurer, quand la masse principale a été enlevée, qu'on n'en laisse pas quelques parties, surtout quand il s'agit d'une tumeur de nature suspecte, et enlever, avec le bistouri ou les ciseaux, les débris qui restent, ou les détruire par le cautère actuel.

Enfin quand tout a été enlevé, il ne faut panser la plaie qu'après avoir lié tous les vaisseaux et quand tout écoulement de sang a cessé ; on réunit autant qu'on le peut par première intention.

II. Ligature. — La plupart des règles générales que j'ai exposées pour la ligature s'appliquent spécialement à l'ablation des tumeurs; je n'aurais dont ici que peu de chose à ajouter.

Pour les tumeurs recouvertes par les téguments, lorsque le pédicule est fort étroit, on peut y appliquer directement la ligature; mais lorsqu'il offre un volume un peu considérable, il importe que ceux-ci soient attaqués autrement. Sahatier pour l'ablation des lipomes, conseillait de tremper le lien dans l'acide nitrique pour unir ensemble la striction et la cautérisation. Le conseil est assez singulier, car l'acide nitrique détruirait le fil, ou lui ferait tout au moins perdre toute soHdité. Pour les tumeurs plus résistantes telles que le goitre, Mayor divisait directement la peau, vers la base, avec le bistouri.

Enfin, Rigal (de Gaillac) a eu l'idée de placer la ligature pardessous la peau, en sorte que la tumeur, recevant encore des vaisseaux par sa face cutanée, continue à vivre, ettend seulement à s'atrophier. Un beau succès a couronné sa première tentative, dont je rendrai compte à propos du goitre.

III. Écrasement linéaire. — Rien de si simple que son application aux tumeurs pédiculées, et même à celles auxquelles on peut créer un pédicule factice. Mais pour celles à large base qu'il serait imprudent d'éteindre d'un seul coup, il faudrait faire passer la chaîne sous la tumeur pour la diviser en plusieurs parties qu'on attaquerait séparément, comme avec la ligature. Chassaignac propose de traverser la base de la tumeur avec un trocart, dont la canule servirait à conduire la chaîne, et même au besoin les chaînes de deux écraseurs.

DES TLMEUnS. 149

IV. Cautère actuel. — On n'emploie ici que la cautérisation inhérente, en vue de détruire toute la tumeur; en sorte que l'on ne peut attaquer que des tumeurs très petites, ou très molles, ou étalées en surface sans profondeur, telles que certaines tumeurs érectiles ou des champignons cancéreux. On étend donc sur la tumeur un ou plusieurs cautères rougis à blanc; si la croûte carbonisée était assez épaisse pour empêcher la cautérisation de pénétrer au delà, il faudrait s'arrêter, sauf à recommenceraprès la chute de l'eschare.

V. Galvanocaustiqde. — Elle est applicable à toutes les tumeurs, mais elle est surtout indiquée dans les cas de tumeurs vasculaires ou siégeant dans des régions abondamment pourvues de vaisseaux. On peut combiner ce moyen avec l'écrasement linéaire, et circonscrire, par une ou plusieurs chaînes, le pédicule qu'on a formé en disséquant la circonférence de la tumeur avec le cautère galvanique.

VI. Caustiques. — Deux grandes indications président à l'emploi des caustiques : ou bien détruire la tumeur en totalité ou bien la déraciner à sa base. On peut chercher aussi à la détruire de deux manières, en l'attaquant directement par dehors, ou en portant les caustiques à l'intérieur.

Premier procédé. Destruction de la tumeur par l'extérieur. — On applique les caustiques, en suivant les règles générales, tantôt sur toute la surface de la tumeur, tantôt sur une partie seulement, quand elle est d'un trop grand volume; dans ce cas on recommence le lendemain sur une autre partie, et ainsi de suite jusqu'à ce que toute la surface soit attaquée. Alors on attend que les premières eschares soient tombées, pour faire de nouvelles applications, et l'on poursuit de la même manière jusqu'à la destruction complète.

Deuxième procédé. Destruction par V intérieur . — Depuis longtemps on a conseillé l'injection de l'acide nitrique dilué, dans l'intérieur des tumeurs érectiles. Plus récemment, on a enfoncé dans divers points des flèches de pâte de Canquoin. On peut détruire des tumeurs cancéreuses volumineuses par l'injection vers leur base de chlorure de zinc concentré. Les injections d'acide acétique, proposées pour provoquer la régression de la tumeur, n'ont pas produit de résultat utile, et paraissent aujourd'hui abandonnées.

150 OPÉRATIONS GÉNÉKALES.

Troisième procédé. Éradiction de la tumeur. — Cette éradication s'obtient de deux manières : ou bien en étreignant la base de la tumeur, de telle sorte que le caustique n'ait à diviser qu'un pédicule très étroit; ou bien en glissant sous sa base des flèches de pâte de Canquoin sans pédiculisation préalable. Mais je renverrai les détails de ces deux procédés à l'article du cancer du sein, auquel ils ont été plus spécialement appliqués.

VII. Élect[\olyse ou galvanocaustique chimique. — Nous avons vu (page 75) la manièj'e dont on fait usage de cette méthode. Elle n'offre d'avantages réels que pour les tumeurs profondément situées, et difficiles à atteindre par d'autres moyens, telles que les polypes naso-pharyngiens. Nous verrons ses grands avantages dans les tumeurs érectiles.

Appréciation. — L'emploi des caustiques contre les tumeurs a repris dans ces derniers temps une grande vogue, déjà souvent obtenue, et aussi souvent perdue. On sauve ainsi aux malades pusillanimes l'appareil des instruments tranchants et la vue du sang; comme avantages plus sérieux, on ajoute que les plaies par cautérisation sont généralement à l'abri des érysipèles, des phlegmons diffus, des phlébites et de l'infection purulente. 11 est très vrai qu'elles y exposent moins que les plaies par instruments tranchants, et là est leur supériorité relative. Mais la cautérisation détermine plus de douleurs que le bistouri, et surtout des douleurs qui devront se renouveler plusieurs fois ; elle ne permet pas la réunion par première intention, et laisse à sa suite des cicatrices larges et difformes.

La ligature détermine l'éradication des tumeurs, comme le dernier procédé décrit par la cautérisation; elle a comme celle-ci l'avantage de prévenir à peu près sûrement toute hémorrhagie; et la section qu'elle opère est si lente, que lorsqu'elle est achevée, la plaie qui reste est déjà recouverte de bourgeons charnus, condition éminemment favorable pour écarter les dangers de phlébite et d'infection purulente. Mais cette lenteui- même entraîne des inconvénients, car la tumeur se putréfie sur place, et le procédé dePiigal, qui échapperait à cette complication périlleuse, laisse craindre d'autres inconvénients.

L'écrasement linéaire, par la rapidité relative de son action, s'est presque complètement substitué à la ligature; mais il n'est vraiment applicable que pour les tumeurs facilement isolables, pédiculées ou tout au moins à peu près énucléables.

La galvanocaustique thermique a contre elle la nécessité d'une

DES LIPOMES. 151

instrumentation spéciale, d'un entretien assez coûteux et fort difficile pour beaucoup de personnes. Cependant, elle peut rendre, dans certains cas, d'incontestables services.

J'estime donc que le bistouri est toujours préférable quand il y a assez de téguments pour tenter la réunion immédiate, et lorsque celle-ci ne rencontre d'ailleurs aucune contre-indication.

IT. — Des lipomes.

Les lipomes, ou tumeurs graisseuses, adhèrent généralement très peu aux tissus voisins, il suffit pour l'ordinaire d'une incision qui mette largement à nu la surface de la tumeur, après quoi on se sert du doigtpour la détacher et l'énucléer. Si sa face extérieure adhérait aux téguments, on la disséquerait avec le bistouri jusqu'au point où la mollesse des adhérences permettrait de se servir du doigt.

Tel est le procédé que je préfère. Si la tumeur offrait un très petit pédicule, sans doute on pourrait recourir à la ligature ou à l'écrasement ; encore faut-il mettre en ligne de compte l'étendue de la cicatrice.

Enfin, chez de jeunes femmes qui redouteraient même la cicatrice linéaire laissée par le bistouri, on pourrait recourir au broiement tel que l'a institué Bonnet (de Lyon).

Procédé de Bonnet. — On enfonce un ténotome à 2 ou 3 millimètres de la base de la tumeur; on passe sous la base de celle-ci en traversant son plus grand diamètre; et, retournant le tranchant du ténotome vers les téguments, on commence par diviser le lipome en deux parties égales, puis on en divise chaque moitié à droite, à gauche, en tous sens, de manière à le réduire en fragments ayant au plus l'épaisseur d'un centimètre. Il est bon de prolonger les incisions de 1 à 2 centimètres en dehors de la tumeur, afin de décoller la peau des parties sous-jacentes, et d'augmenter les surfaces par lesqueltes la graisse du lipome doit être absorbée. Enfin, l'instrument retiré, ii faut presser et malaxer avec force la tumeur entre les doigts, pour achever de rompre les cellules adipeuses qui auraient échappé à l'instrument tranchant.

Cette opération a besoin d'être répétée deux ou trois fois, à quinze jours ou trois semaines d'intervalle, pour les lipomes un peu volumineux; Bonnet excluait ceux qui dépassent le volume du poing. 11 n'y a, en général, ni suppuration ni autres accidents; et au bout de deux ou trois mois, si l'opération est suivie de succès, l'absorption réduit la tumeur à un noyau fibreux de peu de volume.

152 OPÉRATIONS GÉNÉRALKS.

Malheureusement le succès est rare, et l'excision par le bistouri est encore le meilleur et le plus sûr moyen d'obtenir la guérison.