SECTION DU TENDON D'ACHILLE

2<> Section du faisceau claviculaire. — Les rapports sont à peu près semblables, sauf la veine jugulaire externe qui longe le côté externe du muscle; mais elle est sous-cutanée, on l'aperçoit facilement, surtout en la faisant gonfler par un effort soutenu; et lorsqu'elle est en vue, ce sera la faute de l'opérateur s'il vient à la blesser.

Si les deux faisceaux étaient tellement rétractés que la double section fat jugée à l'avance indispensable, je pense qu'il y aurait quelque avantage à la pratiquer le plus haut possible, le muscle étant moins large et les vaisseaux plus éloignés de l'instrument. Là aussi, à plus forte raison, on pourrait introduire indifféremment le ténotome par-dessus ou par-dessous le muscle, elle faire marcher d'avant en arrière ou d'arrière en avant.

in.

Section du tendon d Achille

Le tendon d'Achille, très large à sa partie supérieure, se rétrécit graduellement jusqu'à ne former qu'une corde volumineuse à peu près arrondie; puis à 27 ou oO millimètres du talon, chez les adultes, il s'élargit de nouveau pour aller s'implanter au calcanéum dont il est séparé d'abord par une bourse muqueuse assez étendue.

L'artère tibiale postérieure, avec les veines et le nerf du même nom, est située au côté interne du tendon, qui la recouvre même un peu en haut, mais séparée de lui par l'aponévrose profonde; et en cherchant à fléchir le pied en avant, pour tendre et faire saillir le tendon en arrière, on l'en écarte bien davantage. Toutefois, selon Scoutetten; dans le pied bot prononcé, les veines palhologiquement distendues décrivent, aussi bien que l'artère, des flexuosités qui leur font occuper un plus grand espace que dans l'état normal; on pourrait donc craindre de les léser, surtout chez un sujet jeune et atteint d'un pied bot considérable,

FiG. 11.5.

Pied bot équin.

OPÉRATIO?<'S GÉNÉRALES.

et d'autant plus qu'on attaquerait le tendon à sa partie la plus supérieure. En faisant au contraire l'incision trop bas, on risquerait d'ouvrir la bourse muqueuse. Scoutetten pose en conséquence la règle suivante :

FiG. 116.

Section du tendon d'Achille. — L'aide fléchit le pied pour tendre le tendon.

L'index gauche de l'opérateur, par suite d'une erreur du dessin, devrait appuyer sur le dos du ténotome et non en arrière.

Tirez une ligne transversale qui partage la malléole externe et se prolonge jusqu'au tendon, et vous aurez la hauteur exacte à laquelle la section doit être faite.

TÉNOTOMIE.

Procédé opératoire. — Le malade couché sur le ventre, tournant du côté de l'opérateur le pied malade, un aide fixe le genou, un autre embrasse le pied et le fléchit de manière à tendre fortement le tendon d'Achille; le chirurgien plonge le ténotome,en suivant les règles générales, soit en dedans, soit en dehors du tendon, soit à sa face superficielle, soit à sa face profonde, à peu près indifféremment. Cependant, comme les vaisseaux sont au côté interne, il peut être préférable de plonger l'instrument de ce côté, surtout s'il a une pointe aiguë.

Appréciation. — Bien que nous ne puissions entrer dans l'examen des indications thérapeutiques, nous dirons cependant que

FiG. 117.

Pied bot valgus.

FiG. 118.

Pied bot varus,

l'on doit être beaucoup plus réservé qu'on ne l'était il y a quelques années sur la ténotomie appliquée à la ^guérison du pied bot. Le pied équin (fig. 115) et le varus équin lorsqu'ils datent de la naissance ou lorsque, sans être congénitaux, ils existent depuis longtemps, demandent presque toujours la section du tendon d'Achille; il en est de même de la section du jambier postérieur dans le varus (fig. 118) et des péroniers dans le valgus (fig. 117). Mais il ne faut pas oublier que les observations et les travaux publiés depuis les dix dernières années ont montré : 1° Que dans la première enfance, c'est-à-dire pour le pied bot

dit congénital, le redressement fréquemment opéré par la nourrice suffit quelquefois pour amener la guérison; que l'application d'un appareil mécanique n'est même pas nécessaire et qu'un bandage amavo-inamovible en gutta-percha ou inamovible en plâtre, appliqué sur le pied pendant qu'un aide le tient redressé, appareils qu'on renouvelle tous les huit ou quinze jours jusqu'à ce qu'on soit arrivé- au redressement complet, suffisent presque toujours pour amener la gaérison.

2** Que si le point de départ est dans les lésions musculaires, il s'y joint consécutivement une déformation du squelette, de telle sorte que, lorsque cette déformation s'est produite, on ne pourrait y remédier par la section seule des tendons et qu'il faut y joindre l'usage permanent de machines à redressement. De là le précepte de ne pas attendre que cette déformation se soit aggravée.

3° Que certaines formes de pied bot, assez fréquentes vers l'âge de cinq à dix ans, sont dues à des paralysies musculaires accompagnées d'atrophie, ou à des contractures également accompagnées ou suivies d'altérations du tissu musculaire, altérations contre lesquelles la ténotomie est impuissante, qu'on améliore fréquemment, et qu'on guérit quelquefois par la faradisation ou par l'emploi des courants faibles et continus dont j'ai montré l'utilité et l'efficacité dans ces affections, rebelles à presque tous les autres modes de traitement.

4° Que, de même qu'il existe une coxalgie hystérique par contraction spasmodique des muscles adducteurs de la cuisse et psoas iliaque, il existe quelquefois, surtout chez la femme adulte, un véritable pied bot hystérique ou spasmodique.

5° Que dans le pied bot acquis, survenant dans l'enfance ou l'adolescence, on peut espérer arriver à la guérison sans aucune opération en faisant cesser la paralysie et la contracture musculaires par l'usage des courants continus faibles et permanents.