VI. — Section du nerf lingual

Le nerf lingual, moins volumineux que le dentaire inférieur, se porte d'abord en bas et en avant entre le ptérygoïdien et le péristaphylin externes, puis entre les deux ptérygoïdiens. Plus bas il se trouve entre le ptérygoïdien interne et le maxillaire inférieur accompagné du nerf dentaire inférieur lequel est placé un peu en arrière et en dehors. Le nerf dentaire s'en sépare pour entrer dans le canal dentaire, et le lingual se trouve alors isolé et accolé sur la face interne du maxillaire, sous-jacent à la muqueuse, situation qui, nous le verrons, permet de l'atteindre facilement par la bouche; de là il continue à se porter en avant placé au-dessus de la glande sous-maxillaire, croise le canal de Wharton entre le mylo-hyoïdien et l'hyo-glosse, arrive au côté interne de la glande sublinguable et pénètre dans la langue.

Roser (de Marbourg) pratiqua le premier la résection du lingual. Son exemple fut suivi par Dinhard, Michel (de Strasbourg), Bœckel, Moore, Bilton, Vanzetti.

NÉVROTOMIË. 219

Roser fendit la joue depuis la commissure des lèvres jusqu'au

FiG.121.

Nerf lingual. — A. Glande sous-maxillaire traverse'ô par l'artère faciale. — B. Canal de Wharton. — C. Glande sublinguale. — 1. N. maxillaire inférieur. — 2. N. dentaire inférieur coupe. — 3. Rameau mylo-hyoïdien. — 4. N. lingual. — 5. Ganglion sous-maxillairc. — 6. Sa racine ganglionnaire. — 7. N. buccal. — 8. N. facial. — 9.N. de Jacobson. — 10. N. hypoglosse. — 11. Filets terminaux du lingual. — 12. N. pneumogastrique. — 13. N. spinal. — 14. N. grand sympathique.

masséter, fendit la muqueuse linguale, mit le nerf â découvert

et le sectionna. Linhart (de Wurtzbourg) et Inzani (de Parme) trépanèrent la branche montante du maxillaire. Ces deux procédés ne sauraient être conseillés.

Incision sur le bord inférieur du maxillaire. — D'après une thèse publiée à Tubingen en 1863 par Lœhrl, Luschka propose d'atteindre le nerf par la partie inférieure en faisant une incision le long du bord inférieur du maxillaire jusqu'à ce qu'on atteigne le nerf appliqué sur la face profonde de la muqueuse buccale.

Incision du plancher buccal. — Bœckel, en 1864, fit une incision sur la muqueuse buccale après avoir tiré la langue du malade du côté opposé, en avant et en haut. Un crochet enfoncé à ce niveau et ramené de bas en haut en rasant la face interne de la mâchoire permit de saisir facilement le nerf et d'en exciser une certaine quantité.

Vanzelti, en 1866, fit porter son incision en arrière et sectionna le pilier antérieur du voile du palais.

Trousseau, en 185Î2, fit la section du lingual d'une façon assez originale et à coup sûr peu chirurgicale pour guérir un aura epileptica qui prenait son origine dans la langue. Il passa un fil d'argent en rasant la face interne du maxillaire et en traversant le milieu de la langue, et sectionna peu à peu par la traction du fil le côté gauche de l'organe. Son malade guérit de l'opération et de l'aura.

Appréciation. — Les opérations de Bœckel et de Vanzetti furent suivies de succès. Le procédé de Bœckel est celui qui doit être préféré. J'avais, en 1860, proposé la résection du lingual dans un cas de névralgie nettement limitée à ce nerf, l'opération ne fut pas acceptée par la malade, mais j'avais dû étudier sur le cadavre une opération qui n'avait pas encore été pratiquée à cette époque par l'intérieur de la bouche. Je pus m'assurer qu'elle est des plus faciles et qu'on saisit presqu'à coup sûr le lingual à la face interne du maxillaire.

ARTICLE III

ÈLONGATION DES NERFS

Billroth, en 1869, ayant à traiter un malade atteint de crises

épileptiformeSjdonl le point de départ paraissait être le sciatique, et l'origine une chute sur la fesse, crut qu'il pouvait y avoir dans ce cas un exemple de l'épilepsie réflexe, démontrée par les expériences de Brown-Séquard et que quelque esquille provenant d'une fracture du bassin, irritait le sciatique. 11 mit le nerf à découvert entre le trochantcr et l'ischion, l'isola, et ne trouvant rien d'anormal, ferma la plaie. L'opération avait été faite le 6 juillet; le 15 octobre suivant, le malade complètement guéri quittait l'hôpital.

Nussbaum, attribuant ce résultat à l'élongation du nerf et se rappelant avoir vu disparaître des contractures douloureuses du quatrième et du cinquième doigt, à la suite du redressement forcé du coude qui avait amené le tiraillement du nerf cubital pratiqua l'élongation des nerfs du plexus brachial; le malade guérit. Gartner (de Stuttgard) fît également l'élongation des nerfs du plexus brachial en 1872, mais la malade succomba par suite de l'érosion de la veine jugulaire. L'élongation fut faite par Calander en Angleterre en 1874 et 1875; en France par Verneuil en 1876. Jusqu'en 4877, l'opération fut peu pratiquée, car Vogt, dans un mémoire important sur ce sujet, ne put en rassembler que douze observations; tandis que Fenger et Lee, dans leur mémoire de 1881, ont put réunir quatre-vingt-cinq cas et leur liste est loin d'être complète.

Le procédé opératoire est d'une manière générale assez simple. Le nerf est mis à découvert avec les précautions indiquées pour la recherche des artères. On le dégage de sa gaine et on l'isole. On engage au-dessous de lui, tantôt un très petit crochet, tantôt la sonde cannelée ou même le doigt, et l'on exerce sur lui quelques tractions, surtout vers le bout périphérique. 11 est difficile d'établir quel doit être le degré de traction; il doit être suffisant pour dissocier assez les éléments nerveux pour qu'il y ait suspension momentanée de l'action nerveuse; il ne doit pas aller jusqu'à la destruction des tissus du nerf et encore moins jusqu'à la rupture. 11 me paraît donc plus nuisible qu'utile d'écraser le nerf sur la sonde cannelée comme le conseille Verneuil, ou de l'écraser entre les mors d'une pince comme l'a fait Baum. La résistance du nerf à la rupture est assez grande, le nerf sus-orbitaireapu supporter plus de 2 kilogrammes, le sous-orbitaire 5 kilogrammes. Toutefois il y a quelques divergences dans les résultats des expériences '.ainsi pour rompre le sciatique sur le cadavre, il a fallu à Trombetta84 kilogrammes, à Symington de 40 à 85 kilogrammes, à Gillette de 75 à 150 kilogrammes et même 300 kilogrammes. On voit qu'il y a d'assez grandes différences individuelles. 11 est

prudent de ne pas dépasser 20 kilogrammes pour le sciatique, 10 kilogrammes pour les nerfs du bras, un kilogramme pour les nerfs de la face.

Gillette a imaginé pour l'opération un crochet dynamomètre. L'idée serait bonne si on pouvait savoir pour chaque nerf et pour chaque malade le nombre de grammes ou de kilogrammes que le nerf peut ou doit supporter ; mais comme cette connaissance mathématique, ainsi que je viens de le montrer, fait fortement défaut, mieux vaut s'en rapporter aux sensations que donne l'effort fait par le chirurgien.

Quelquefois la traction est accompagnée d'une sorte de craquement. 11 n'est pas nécessaire que ce craquement se produise. L'opération étant assez douloureuse, doit être faite pendant l'anesthésie. La réunion par première intention doit être cherchée toutes les fois qu'on peut avoir l'espoir fondé de l'obtenir.

Les procédés pour découvrir les nerfs sus et sous-orbitaires, frontal, dentaire inférieur, maxillaire supérieur, lingual ont été donnés plus haut; je n'y reviendrai pas.

L'élongation du sus-orbitaire a été faite avec assez de succès par Higgins, Kocher, Walsham et deux fois avec un succès partiel, par Quinquaud. Czemy ne réussit pas avec l'élongation mais réussit par la section et l'emploi de l'électricité. Purdie n'eut après une élongation qu'une amélioration, mais une seconde élongalion faite cinq jours après amena la guérison. Masing guérit sa malade, mais une semaine après, survint une anesthésie du front et de la cornée qui dura huit mois.

Croft eut une guérison par l'élongation de sous-orbitaire accompagnée de la résection du nerf. Grainger Stewart ne réussit ni par l'élongation ni par l'excision du sous-orbitaire, mais la guérison suivit l'élongation du nerf mentonnier. Bouilly eut une amélioration notable par l'élongation. L'élongation simultanée du sus et de sous-orbitaire réussit à Higgins pourune névralgie persistant après l'énucléalion de l'œil, Hahn et Nussbaum eussent deux insuccès, Nussbaum fit la section qui n'empêcha pas la récidive. Vogt, Polaillon élongèrent avec succès le dentaire inférieur.

T¥erf facial.

Une incision de 3 centimètres est faite en arrière de la branche montante du maxillaire et sa partie moyenne doit correspondre au bord inférieur du lobule de l'oreille. On sectionne l'aponévrose parotidienne, et l'on incise le parotide avec précaution jusqu'à ce que l'on arrive sur le nerf.

L'élongalion du facial a été faite pour guérir des tics, douloureux ou non, de la face; dans les cinq cas que je connais, il y eut guérison de la maladie; mais l'on comprend que l'élongation en altérant la structure du nerf puisse amener une paralysie faciale au moins momentanée. C'est ce qui est arrivé constamment, sauf peut-être pour le cas de Putnam (de Boston), qui n'est connu qu'à l'état de simple mention dans le mémoire de Lenger et Lee. La paralysie dura deux semaines chez les malades de Baum; deux mois chez les deux opérés de Schusler et de Godlee, cinq mois chez le malade d'EuIemberg. Tous guérirent enfin du spasme et de la paralysie.

Plexus cervical.

Pour découvrir les branches profondes du plexus cervical et la branche cervicale du spinal, on pratique vers le milieu de la hauteur du sterno-mastoïdien et le long de son bord postérieur, une incision de 6 centimètres de longueur. Après avoir coupé le peaucier et l'aponévrose, on rencontre d'abord le nerf auriculaire, on dégage le bord postérieur du sterno-mastoïdien qu'on ramène en avant avec un écarleur et l'on découvre vers le bord postérieur du trapèze, les branches profondes du plexus et la branche spinale.

La branche cervicale du spinal a été élongée six fois pour guérir le torticolis spasmodique. Hansen a eu un succès et dans un second cas la guérison n'a été obtenue qu'en y joignant l'excision. Il en fut de même pour Annandale. Kuster(de Berlin) eut un insuccès; Morgan réussit dans un premier cas, et échoua dans un second.

Nussbaum a fait l'élongation du plexus cervical, proprement dit, avec un plein succès dans un cas de névralgie.

Schlusser élongea le nerf occipital pour une névralgie durant depuis trois ans et obtint la guérison.

I¥erfs intercostaux.

Nussbaum fît pour une névralgie persistante l'élongation du huitième, neuvième et dixième nerfs intercostaux des deux côtés, mais il n'eut qu'une amélioration momentanée. 11 arriva sur les nerfs par une incision faite le long du bord externe du muscle grand droit de l'abdomen.

Plexus brachial.

En dehors des scalènes,les nerfs du plexus brachial émergeant entre les scalènes et en dehors de l'artère sous-clavière, peuvent être découverts à peu près par les mêmes procédés, que ceux qu'on emploie pour découvrir cette artère, et ils sont beaucoup plus faciles à atteindre. L'incision doit être faite un peu plus haut et plus en dehors, à un travers de doigt au-dessus de la clavicule, commencer vers le bord externe du sterno-mastoïdien pour se terminer au niveau du tiers externe de la clavicule. On abaisse l'omo-hyoïdien et l'on trouve derrière lui le plexus.

Dans Vaisselle. — Le procédé est le même que celui qu'on emploie pour la ligature de l'axillaire dans l'aisselle, car l'artère se trouve placée entre les deux branches d'origine du médian.

L'élongation du plexus brachial a été faite deux fois par Hildebrand,dansun des cas ileutuneguérison immédiate; trois fois par Laugenbuch pour des névralgies, il y eut seulement amélioration, li'élongation dans l'aisselle pour spasmes et névralgie a été faite avec un succès partiel par Czerny et par Nussbaum. Esmarch a fait disparaître ainsi les douleurs chez un ataxique. Elle a été pratiquée soit dans l'aisselle, soit au-dessus de la clavicule pour le tétanos par Vogt, Fenger, Eb^n Watson. Nous y reviendrons plus loin.

nrerf culiital.

Au tiers supérieur du bras, il accompagne le médian et l'artère humérale, on le mettra donc à découvert par les procédés de la ligature, mais il faut se rappeler qu'il est en dedans de l'artère et qu'il est moins volumineux que le médian.

Bans le tiers inférieur du bras le cubital est appliqué en arrière de l'aponévrose intermusculaire interne qui le sépare du brachial antérieur. On fait à deux travers de doigt en arrière du bord interne du biceps, ou mieux, immédiatement en arrière de la saillie que fait chez la plupart des sujets le bord de l'aponévrose intermusculaire interne, une incision de 4. centimètres dont l'extrémité inférieure est à 5 centimètres de l'épitrochlée.On décolle le triceps de l'aponévrose intermusculaire et l'on trouve immédiatement le nerf.

An coude le nerf est facilement accessible puisqu'il est entre deux points de repère fixes : l'olécrâne et l'épitrochléc; mais à

cause du voisinage de l'articulation, il vaut mieux s'abstenir de le chercher en cet endroit et le découvrir à quatre travers de doigt au-dessus de l'épilrochlée.

A l'avant-bras i[ est profondément caché et peu accessible. Au lieu de faire l'opération en ce point, il vaudrait mieux la reporter au tiers inférieur du bras.

Au poignet on le trouvera sous le bord externe du cubital antérieur, au côté interne de l'artère cubitale en refoulant en dedans le tendon du cubital antérieur.

Le nerf cubital a été élongé pour névralgie au niveau de Fais-

Incisions pour la découverte des nerfs : M, médian; C, cubital; R, radial.

selle par Czerny, il veut seulement amélioration. Czerny échoua dans un cas d'épilepsie réflexe. Gillette eut une amélioration notable dans un cas où il élongea le cubital et le médian pour une ataxie.

Vogt réussit dans une névralgie, suite de traumatisme; mais il ne fît pas seulement l'élongation, il disséqua le nerf englobé dans la cicatrice. De même Duplay réussit dans un cas de névralgie avec parésie, mais après avoir enlevé un fibrome qui comprimait le nerf. Mac Leod fit l'élongation pour combattre une parésie du nerf et échoua. Bomford réussit, mais nous aurons à revenir sur ce point.

IVerf radial.

Au poignet le nerf radial peut être mis à nu par le même procédé employé pour la ligature de l'artère.

Pour découvrir sa branche antérieure, il faut faire l'incision plus en dehors, sur le bord externe du long supinateur. On met à nu le tendon de ce muscle et l'on voit le nerf qui s'en dégage sous forme d'un cordon blanc.

Au coude, le radial est placé entre le long supinateur en dehors et le brachial antérieur en dedans. On fait dans ^'interstice du biceps et du long supinateur une incision de 0^^,04 qui se termine en bas à deux travers de doigt au-dessus du pli du coude.

On incise la peau et l'aponévrose en ayant soin d'écarter la veine céphalique. Avec le doigt ou la sonde cannelée on sépare du long supinateur d'abord le biceps, puis le brachial antérieur et l'on découvre facilement le nerf.

A la partie supérieure du bras, le radial est dans la gouttière de torsion de l'humérus. On fait, à 0°^,005 ou O'^.OOô audessous, et en arrière du bord postérieur du V deltoïdien, une incision parallèle à ce bord qui intéresse la peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose. En avant sont les insertions du deltoïde et plus bas celles du brachial antérieur, en arrière celles du triceps. On incise ces dernières près de leur insertion et l'on découvre aussitôt le nerf.

L'élongation du radial a été faite avec succès conjointement avec le cubital et le médian par Gredé pour névralgie; par Blum conjointement avec le médian pour une paralysie : il n'y eûtrétabhssement que de la sensibilité; par Debove et Gillette pour une ataxie : l'effet fut assez singulier, car il n'y eut que diminution des douleurs du côté élongé et les douleurs disparurent à gauche oîi aucune opération n'avait été faite. J'ai fait l'élongation du radial au-dessus du coude dans un cas de névralgie très intense et incessante durant depuis une année et consécutive à la pénétration d'un plomb de chasse qui avait effleuré le radial. Le succès fut complet.

Pepper élongea le radial dans un cas de tétanos, le malade mourut le troisième jour.

nerf médian.

Dans Vaisselle le nerf, par ses deux branches d'origine, en-

toure l'artère axillaire ; si l'on veut atteindre son tronc, il faut le découvrir à la partie inférieure de l'aisselle. En ce point le médian accompagné du brachial cutané interne est en avant de Tartère, mais le médian est en dehors de l'artère et du brachial cutané. Le radial est en arrière et le cubital en dedans de l'axillaire. On découvrira le médian par les procédés employés pour la ligature de l'axillaire et on l'isolera en utilisant les données anatomiques précédentes.

Ali bras il accompagne l'artère et l'opération n'a rien de spécial.

Au coude et à la partie supérieure de l'avant-bras sa profondeur doit engager à ne pas le rechercher à ce niveau.

A la partie inférieure de Vavant-bras le médian longe le côté interne du grand palmaire oii il est facile à trouver. L'incision doit se terminer à 0'%03 au moins au-dessus du pli du poignet afin de ménager les synoviales tendineuses.

Le médian a été élongé pour névralgie trois fois, avec succès (Callender, Moray, Eslander); mais dans le dernier cas le succès complet ne dura que vingt-quatre heures et l'amélioration ne survint qu'après trois semaines. Gillette améliora une épilepsie congénitale par l'élongation du médian et du cubital.

L'élongation du médian seul a été faite sans succès pour tétanos par Nankivell (deux cas) et Thomas, avec le cubital par Fenger etVerneuil.

Le musculo-cutané a été élongé par Verneuil dans un cas de tétanos, le malade mourut d'érysipèle.

Purdie (de Londres) pour une névralgie consécutive à un panaris sous-unguéal élongea avec succès le collatéral de l'index.

JVerf sciatiqne.

Ce nerf sort du bassin sous le muscle pyramidal, au-dessus des jumeaux et descend verticalement le long de la face postérieure de la cuisse jusqu'au creux du jarret, où il se divise en deux branches.

Au-dessous du pyramidal il a au devant de lui les jumeaux, le tendon de l'obturateur interne, le carré crural, et il est recouvert par le grand fessier. Il est à peu près au milieu de l'espace qui sépare l'ischion du grand trochanter, mais un peu plus rapproché de l'ischion.

A la partie supérieure de la cuisse il repose sur le grand

adducteur et il est recouvert par la longue portion du biceps fémoral qui le croise à angle aigu.

Dans son quart inférieur il repose sur la portion fémorale du biceps et n'est recouvert que par l'aponévrose fémorale.

A la sortie du bassin le nerf est profondément caché sous le fessier qu'il faut inciser, l'opération sans être difficile n'est pas sans danger pour le malade. Or comme l'élongation agit à distance, il vaut mieux ne rechercher le nerf qu'au-dessous du bord inférieur du grand fessier.

Au tiers supérieur de la cuisse. — Prendre le milieu de l'espace allant de l'ischion au grand trochanter et en tirer une ligne qui descende verticalement au milieu du creux poplilé. Elle indique la direction générale du nerf. Faire le long de cette ligne une incision de 0™,07 à 0^^,08, diviser la peau et l'aponévrose. On tombe alors sur le biceps que l'on dégage en dedans et que l'on repousse fortement en dehors, au-dessous de lui se trouve le nerf.

Au tiers moyen de la cuisse. — Le nerf n'est recouvert que par l'aponévrose. On fait une incision de 0'",04 à 0"%05 suivant la ligne indiquée. On divise le tissu cellulaire et l'aponévrose. On tombe alors dans l'interstice des muscles biceps et demi-membraneux, on sépare ces muscles en écartant le biceps en dehors et l'on trouve aussitôt le nerf.

Le sciatique est le nerf qui a été élongé le plus souvent. L'opération faite pour névralgies a réussi complètement" à Cheyne (deux cas), Maag, Hildebrand, Esmarch, Blum, Purdie, Fenger, Gillette ; à Gameron, après un premier insuccès. Il y eut amélioration dans les cas de Gillette, Blum (deux cas) et Patruban. Bernays dut exciser le saphène externe et le péronier; la névralgie fut guérie, mais il y eut paralysie; dans un second cas il eut un insuccès complet.

Maag pratiqua l'élongation pour des névralgies consécutives à un abcès de la cuisse, il y eut guérison. Kuster, pour névralgies consécutives à une plaie d'arme à feu, ne réussit qu'après une seconde élongalion.

L'opération a été faite un certain nombre de fois pour des névralgies sciatiques se compliquant de lésions médullaires, on peut prévoir que les succès ont été rares. Masing, Andi'ews, Debove (deux cas), Fenger (deux cas), eurent une amélioration; Masing, dans un autre cas, eut un insuccès, mais il y avait eu d'abord aggravation. Gillette vit disparaître les douleurs sur le sciatique, mais d'autres névralgies coexistantes furent aggravées. Czerny, Trendelenburg, Langenbuch, Erlenmayer n'eurent qu'un insuccès.

Nussbaiim, dans un cas de paralysie avec spasmes durant depuis onze ans, élongea les deux sciatiques et les deux cruraux; il y eut une grande amélioration et le malade put marcher avec des béquilles.

L'élongation fut faite pour le tétanos par Morris, Drake, Hutchinson, Omboni, tous les malades moururent. Celui de Clark guérit, mais de l'aveu même du chirurgien, l'élongation ne fut pour rien dans la guérison.

;^ci*f sciatiqiie poplité interne.

Il continue le trajet du sciatique et sauf sa situation plus superficielle et plus externe, a les mêmes rapports que l'artère : il peut donc être découvert par l'incision qui sert àlier lapoplitée,

I¥erf tibial postérieur.

Il accompagne l'artère du même nom en dehors et en arrière de laquelle il est placé. On le trouvera par les mêmes procédés que l'artère.

Nussbaum l'a élongé conjointement avec le péronier pour une épilepsie réflexe et a guéri son opéré. L'opération a été faite trois fois pour des spasmes tétaniques ou du tétanos. Les opérés de Petersen et de RansohofT ont guéri, celui de Kocher est mort le lendemain.

Merf crural.

Placé en dehors de l'artère on le trouvera facilement par les procédés de la ligature artérielle. Son élongation a été faite plusieurs fois conjointement avec celle du sciatique par Fenger pour une ataxie, Nussbaum pour une paraplégie avec spasme, Schneider pour le tétanos. Schneider avait élongé le tibial, le péronier, le saphène externe, le malade n'en mourut pas moins le troisième jour.

Appréciation. — L'élongation des nerfs est une opération nouvelle qui mérite d'attirer l'attention des chirurgiens et des physiologistes. La distension excessive, la contusion, la déchirure des fibres nerveuses n'amène pas des paralysies permanentes et a pu môme améliorer ou guérir des paralysies; elle paraît avoir du retentissement sur la moelle elle-même et ce retentissement, comme nous allons le voir, a quelquefois, assez souvent même, été favorable. Il nous faut examiner successivement les résultats obtenus dans les cas si divers oîi l'élongation a

été pratiquée. Il est à peine utile de rappeler que ne pouvant nous baser que sur les cas publiés, il ne saurait être question de proportionnalité des succès et des revers, ces derniers étant beaucoup plus que les premiers passés sous silence. Toutefois le nombre des succès reste un argument pouvant démontrer l'efficacité possible de la méthode.

Les névralgies de la cinquième paille ont donné lieu à quatorze opérations. Il y eut insuccès complet dans les cas de Hahn, Nussbaum, Grainger et Czerny. Toutefois dans le cas de Czerny la résection ultérieure du nerf amena la guérison. La résection fut impuissante dans l'observation de Nussbaum et de Grainger; mais ce dernier guérit son malade par l'élongation du mentonnier, ce qui laisse croire que la névralgie ne siégeait pas sur les branches du sous-orbilaire. Il n'y eut qu'amélioration dans les deux cas de Quinquaud ; mais nous comptons huit succès obtenus par Higgins (deux cas), Vogt, Rocher, Croft, Masing, Purdie, Walsham. On peut donc utilement recourir à cette opération qui a sur la résection l'avantage de ne pas amener l'anesthésie. Celle-ci survient parfois cependant, assez souvent même après l'élongation, surtout si on la pousse très loin, mais elle n'est ordinairement que passagère. Toutefois dans deux cas elle a duré deux mois, et dans celui de Masing (de Pétersbourg), l'élongation du sous-orbitaire amena pour huit mois l'anesthésie du front et de la cornée.

Les névralgies portant sur les nerfs des membres sont rarement idiopathiques, Langenbuch élongea dans trois cas le plexus brachial et eut trois améliorations seulement, Hildebrand eut une guérison complète.

Le plus ordinairement ces névralgies sont dues à des lésions chirurgicales portant sur le nerf ou exerçant sur lui une action, soit que le nerf soit pris dans une cicatrice (Vogt), comprimé par un fibrome (Duplay), ou par l'induration des tissus intéressés par un projectile (Le Fort). Les succès dans ces cas ont été la règle ordinaire et les insuccès l'exception.

La névralgie sciatique a été surtout la maladie qui a le plus souvent amené le chirurgien à pratiquer l'élongation, ce que j'en ai dit plus haut montre suffisamment les avantages delà méthode.

Les contractions spasmodiques des muscles de la face et des membres trouvent encore dans l'élongation une méthode thérapeutique jusque-là sans rivale. Couper le facial, c'est remplacer par une infirmité qui a grande chance d'être permanente, une maladie qui peut n'être que temporaire. L'élongation modifie l'action nerveuse, elle ne la supprime pas. Sur cinq cas il y eut

cinq guérisons. Sans doute quatre fois, et peut-être cinq fois, la paralysie suivit l'élongation, mais cette paralysie ne fut que temporaire et dura deux semaines, huit semaines, deux mois et cinq mois.

Le torticolis spasmodiqiie n'a pas cédé aussi facilement à l'élongation, puisque sur six cas nous ne comptons qu'un succès, une amélioration, quatre insuccès, et deux fois l'excision du nerf procura laguérison que l'élongation n'avait pu amener.

Vépilepsie, lorsque l'aura a son point de départ dans la sphère de distribution d'un nerf périphérique, a été combattue par l'élongation. Nussbaum a guéri un malade par l'élongation des nerfs tibial et péronier ; Gillette a amélioré notablement son opéré en élongeant le médian et le cubital à la partie supérieure du bras. L'élongation du cubital échoua dans le cas de Czerny. C'est un moyen dont il importe d'étudier encore l'action.

Ce qu'il y a de remarquable dans le mode d'action de l'élongation, c'est qu'elle ne paraît pas seulement agir sur les parties périphériques du nerf comme le ferait la section ou l'excision. Les modifications que la distension et la contusion des fibres nerveuses entraînent dans la vitalité du nerf, en provoquant des phénomènes de dégénération et de régénération paraissent retentir jusque sur les centres nerveux. C'est ce que vont nous montrer certains cas où l'élongation a été employée pour des maladies ayant leur origine dans la moelle elle-même.

Uataxie locomotrice par les douleurs fulgurantes qui l'accompagnent devait engager les chirurgiens à tenter l'élongation et si l'on a le plus souvent (sauf dans le cas où Esmarch élongea le plexus brachial) élongé les deux nerfs sciatiques ou quelquefois un seul, c'est que les troubles de la coordination attiraient l'attention sur l'état de l'innervation du membre inférieur. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que, dans la plupart des cas, l'élongation a été suivie d'une notable amélioration des symptômes, même de ceux qui ne sont pas sous la dépendance du sciatique et dans le cas d'Esmarch il y eut guérison complète de l'ataxie. L'amélioration a été obtenue dans les cas de Erlenmeyer, Debove et Gilette, Langenbacb, Southam, Rzehaczeck (deux cas), Fischer et Kônig, et elle a été parfois remarquable. Dans un cas Langenbacb avait vu disparaître les phénomènes d'incoordination, mais il restait dans le bras des douleurs qu'il voulait combattre par l'élongation du plexus brachial, l'opéré mourut sous le chloroforme. Gillette et Debove eurent une récidive chez un malade amélioré d*abord ; cette récidive est probable pour un malade guéri par Southam. Socin eut également une amélioration, mais l'opéré

mourut subitementle quinzième jour. De même, Fengervit mourir d'escliarre au sacrum et de pyémie un opéré amélioré. Deux fois la mort paraît avoir été causée par l'opération. Un malade sur lequel Douglas avait élongé les deux sciatiques eut le surlendemain une attaque d'épilepsie suivie de coma et de mort. Riegner eut chez sa malade un phlegmon diffus de la fesse qui entraîna la mort.

Les nombreuses améliorations obtenues peuvent engager à tenter l'élongation clans les cas surtout où les douleurs sont très vives.

Le tétanos a été combattu par l'élongation des nerfs sans beaucoup plus de succès que par par la névrotomie. Les insuccès sont nombreux et ne sauraient nous étonner. L'élongation du plexus brachial a été faite sans succès par Vogt. Fenger, dont l'opéré est mort deux jours après, avait joint à l'élongation la section du plexus. Eben Watson a élongé le médian, le cubital et le radial, l'un des malades est mort le lendemain, l'autre le quatorzième jour. Nankivell, chez deux malades, a élongé le médian, les deux malades sont morts, Thomas a fait la même opération, l'opéré est mort le soir. Pepper a élongé le médian et le radial, mort le troisième jour.

L'élongation du sciatique n'a pas empêché la mort des malades de Morris, Drake, Omboni, Hutchinson, six heures après pour l'opéré de Morris, vingt heures après pour l'opéré d'Hutchinson.

Kocher a perdu un malade le lendemain de l'élongation du tibial postérieur ; Fenger douze heures après l'élongation de tous les nerfs dans la plaie de l'amputation du bras faite pour arrêter un tétanos. Schneider vit mourir le troisième jour un tétanique sur lequel il avait fait l'élongation du péronier, du tibial postérieur, du saphène puis du sciatique et du crural. Ajoutons à cette liste trois morlsdeRatton (de Madras) qui dans uïi quatrième cas eut une guérison, mais les conditions rie l'opération et même sa nature ne me sont pas connues. Cela nous donne en résumé dixneuf insuccès, et tous les insuccès ne sont pas publiés, nous aurions en revanche sept succès outre celui de Ratton. Chez le premier opéré de Vogt, âgé de soixante-trois ans, le début dutétanos remontait à neuf jours quand l'opération consistant en dissection de la cicatrice de la main et élongation du plexus brachial fut faite. L'amélioration fut immédiate et la guérison se fit en dix jours.

11 y aurait aussi un second opéré guéri par Vogt également après dissection d'une cicatrice de la main et élongation du plexus brachial ; mais cette observation que je trouve dans une revue

critique de Chauvel pourrait bien faire double emploi avec la première.

Le tétanos durait depuis dix jours lorsque Fenger élongea le médian, le cubital et le cutané interne; il y eut amélioration immédiate el guérison après quatre jours.

Dans un des deux cas de Verneuil il y avait des contractions tétaniques des muscles du bras plutôt qu'unvéritable tétanos, et les phénomènes duraient depuis huit jours lorsqu'on fit l'élongation du cubital et du médian. Le malade guérit en quelques semaines. La seconde malade de Verneuil avait surtout des spasmes tétaniformes dans la sphère du musculo-cutané. Ils disparurent . par l'élongation du nerf, mais la raideur des muscles cervicaux persista. Du reste la malade mourut dix jours après d'érysipèle.

Le malade de Petersen, guéri par l'élongation du tibial postérieur, n'avait que des spasmes traumatiques. Quant à la tétanique guérie par Glarke après élongation du sciatique, le chirurgien avoue lui-même que l'opération ne paraît avoir été pour rien dans le succès.

En résumé, nous avons deux, peut-être trois guérisons de tétanos par l'élongation, mais toujours pour le tétanos de forme chronique et je maintiens, avec l'expérience clinique, que tous les traitements échouent dans le tétanos aigu et surtout suraigu; .que le succès ne peut guère être espéré que dans le tétanos chronique et que celui-là guérit souvent spontanément. Je ne dis cela que parce qu'on a exagéré au delà de toute mesure certains traitements, comme l'emploi duchloral, mais cela ne veut pas dire qu'il faille s'abstenir dans les cas à marche lente. Le traitement médical par l'opium, le chloral, la sudation, etc., reste indiqué, quant au traitement chirurgical il est évident que les quelques succès obtenus engageront à employer l'élongation de préférence à la névrotomie et surtout à l'amputation.

L'effet si singulier et quelquefois instantané produit par l'élongation, tient à un ébranlement de tout le système nerveux qui n'est ou peut n'être que passager, et n'autorise pas à compter sûrement sur une guérison; j'ai vu sur un de mes malades de Lariboisière cet effet en quelque sorte foudroyant produit par les courants continus. Cet homme était à l'agonie, atteint de contraction tétanique des muscles respiratoires, cyanose, couvert de sueur froide, sans connaissance. Au moment où l'on appliqua un courant ascendant de soixante éléments sur la colonne vertébrale, nous fûmes témoin d'un spectacle étrange. Le malade fit une large inspiration, suivie d'autres du même genre, rouvrit les yeux,

s'assit sur son lit et poussant un profond soupir s'écria : « Nom de D... ! je reviens de loin! » Il n'y avait plus dans aucun muscle la moindre contracture, le soir les symptômes tétaniques reparurent et malgré l'emploi de Télectricité, le malade mourut quarantehuit heures après.

La jjaralysie du mouvement ou de la sensibilité ont été traitées également par l'élongation. Mac-Lood n'obtint pas de succès par l'élongation du cubital, mais Bomford fut plus heureux et son observation présente même des particularités singulières, car la motilité reparut le lendemain et la sensibilité le onzième jour, bien que le cubital eut été rompu et suturé. Blum dans un cas où il fit l'élongation du médian et du radial vit se rétablir tout au moins la sensibilité.

On ne peut encore se prononcer sur la valeur de l'opération dans les cas de paralysie essentielle; car il n'est pas question de celle qui tient à l'emprisonnement du nerf dans un cal ou dans une cicatrice, mais il y a lieu de continuer sur ce point des tentatives qui n'offrent guère que des avantages et fort peu d'inconvénients.

En résumé l'élongation des nerfs est un moyen qui peut quelquefois rendre d'immenses services. J'ai eu à traiter un malade dont le nerf radial avait été frôlé par un plomb de chasse et qui depuis plus d'un an éprouvait dans la main et l'avant-bras d'intolérables douleurs et un commencement d'atrophie masculaire% Grâce à l'élongation j'ai pu le guérir en quelques jours, et depuis trois ans aucune douleur n'a reparu et les muscles ont retrouvé leur volume et leur énergie.

Quelle différence avec la névrotomie qui aurait pu guérir la douleur, mais en sacrifiant les mouvements ! Les deux moyens paraissent à peu près aussi efficaces : qui voudrait aujourd'hui sectionner le plexus brachial, quand l'élongation peut suffire sans compromettre l'usage du membre.

ARTICLE IV

Les idées professées parles anciens chirurgiens sur les dangers des blessures des nerfs, la crainte des névrites et du tétanos ne leur permettaient pas de songer à la suture des nerfs divisés. En laissant de côté le cas tout a fait oublié de Wurzius, rappelé par Kranssold, la première tentative de suture appartient à Bau-

dens, qui fît en 1836 la réunion du médian, du cubital, du musculo-cutaiié, du brachial cutané interne. La sensibilité fut conservée et même exagérée, mais il n'est rien dit de la molilité. Le malade succomba le huitième jour à une hémorrhagie. L'autopsie montra que les nerfs n'avaient même pas conservé leurs rapports; il est vrai que Baudens n'avait placé les fils que sur le tissu cellulaire avoisinant les nerfs.

Le premier cas de suture directe appartient à Nélaton, qui en 1863 sutura le médian et vit reparaître la motilité et la sensibilité. Laugier en i86i sutura également avec succès le médian. Verneuil, Richet suivirent leur exemple, qui bientôt fut imité par la chirurgie étrangère. Depuis les tentatives se sont assez multipliées pour que Wolberg et Tillmans dans deux mémoires importants aient pu en rassembler quarante-trois observations, auxquelles nous pourrons encore en ajouter quelques-unes.

La suture des nerfs peut se faire de deux façons distinctes, par suture indirecte ou par suture directe.

1" Suture indirecte. — Afin de ménager le nerf, de ne pas le blesser par l'aiguille, de l'irriter au minimum par le fil, l'aiguille est passée non dans le nerf lui-même, mais dans son névrilème.

2° Suture directe. — L'aiguille est passée au travers du nerf et la ligature en rapproche directement les deux bouts. Si les deux extrémités du nerf sont nettement coupées, on procède de suite à la suture; si leur surface de section est irrégulière comme cela résulte surtout des plaies par déchirure, on régularise d'un coup de ciseaux les extrémités du nerf. On saisit délicatement avec une pince fine et autant que possible par son névrilème l'un des bouts du nerf et à 0™,005 de sa surface de section on pousse l'aiguille à travers toute son épaisseur.

On agit de même sur l'autre bout en le traversant en sens inverse avec l'aiguille afin de ramener du même côté les chefs du fil qu'on serre par un nœud que l'on coupe au ras (A).

Dans un second, procédé, si le nerf est volumineux, au lieu de le traverser de part en part, on enfonce obliquement l'aiguille pour la faire ressortir à la partie moyenne de la surface de section de manière à n'intéresser dans la suture que la moitié de l'épaisseur du nerf (B).

Procédé de Nélaton. — 11 consiste à traverser les deux extrémités du nerf avec un fil métallique et à les tenir réunis par un tube de Galli (G).

Autoplastie nerveuse simple (Letiévant). — Elle est applicable aux cas dans lesquels les bouts du nerf cicatrices isolément, sont distants l'un de l'autre. « Si l'écart est léger, dit Letiévant,

chaque bout nerveux est mis à découvert près de sa terminaison, dans le tissu cicatriciel ; chacun soulevé sur la sonde cannelée, est détaché de ce tissu par un coup de ciseaux. Tous deux sont entraînés à la rencontre l'un de l'autre et maintenus rapprochés par un point de suture ». Dans le seul cas oii cette suture a été faite par Letiévant, il y eut un échec complet.

Autoplastie nerveuse à lambeau (Letiévant). — A l'aide du bistouri on traverse le nerf en y faisant une fente ou boutonnière commençant à 0^,005 au-dessus de la surface de section et s'élevant à 0'",03 ou 0'",04 au-dessus. Vers le haut de la boutonnière on divise transversalement une de ses lèvres de manière à produire un lambeau adhérent au bout du nerf que l'on a respecté. On taille sur l'autre bout du nerf un lambeau semblable, on jux-

FiG. 123.

tapose ces deux lambeaux et on les réunit par un point de suture métallique (D).

Greffe nerveuse. — Elle consiste à réunir le bout inférieur d'un nerf important divisé et dont on ne retrouve pas le bout supérieur, à un nerf moins important divisé aussi par la blessure. Dans un cas où le nerf médian déchiré à la partie moyenne du bras ne présentait que son bout inférieur, Després dissocia avec une pince les filets du cubital resté intact, mais sans couper ce nerf et y insinua les extrémités déchirées du bout inférieur du médian. Le résultat paraît avoir été nul.

Wolberg attache une grande importance à la forme de l'aiguille et après avoir étudié au microscope les effets que produit dans le nerf le passage d'une aiguille ordinaire, il a imaginé une aiguille on forme de sabre, c'est-à-dire aplatie sur ses faces. Une aiguille ordinaire, pourvu qu'elle ne soit pas trop grosse, remplit très bien le but. La question du fil a plus d'importance.

Le fil métallique une fois placé ne peut qu'être difficilement retiré après un certain nombre de jours, lorsque la plaie est en partie cicatrisée et il paraît peu désirable de laisser ainsi un corps étranger, tout au moins au contact du nerf. C'est pour éviter cet inconvénient que Nélaton engagea le fil d'argent dans un long tube de Galli. Mais même avec cette précaution on peut encore dans les efforts pour le retirer au fond d'une plaie profonde compromettre une réunion encore imparfaite. On emploie de préférence le catgut fin qui peut être abandonné sans inconvénienls dans la plaie.

La suture indirecte a pour elle l'avantage de moins irriter le nerf et de moins compromettre sa vitalité, mais elle a l'inconvénient d'être moins solide, en ce que le fil peut être exposé à couper des tissus d'une assez mince épaisseur. Toutefois c'est par les résultats que les choses se jugent; or, elle a été pratiquée huit fois, trois fois sur le médian par Langenbeck, Vogt et Huike, toujours avec succès; quatre fois sur le cubital par Hulke, Hueter, Kraussold (deux cas) avec trois succès et un insuccès. Enfin Kraussold eut un succès après la suture du médian, du cubital et du radial. On voit que ces résultats ne plaident pas absolument, tant s'en faut, contre la méthode. Quant au procédé de Baudens, qui par excès de précaution n'avait pris que le tissu cellulaire voisin, il ne saurait en être question, l'autopsie ayant montré que la suture, comme on aurait pu s'y attendre, n'avait même pas rapproché les nerfs divisés.

La question des résultats fournis par la suture des nerfs se complique d'autres questions encore obscures, celle de la régénération des fibres nerveuses, du mode de transmission de l'influx nerveux, de la sensibilité récurrente ou suppléée, questions que je ne saurais aborder dans ce manuel ; je me bornerai donc à résumer les résultats cliniques.

Je viens de citer les cas dans lesquels on a employé la suture directe, leurs résultats sont assez favorables pour que dans notre appréciation générale nous ne les distinguions pas de tous les autres dans lesquels la suture directe a été employée. Je classe* rai toutefois à part les cas d'Albert, de Després et de Letiévant. Després a employé l'intrication du bout inférieur du médian au milieu des fibres du radial sain. Il y eut insuccès.

Letiévant fit secondairement la suture du médian et du cubital pour une ancienne blessure et comme les bouts nerveux étaient éloignés les uns des autres il employa l'autoplastie nerveuse à lamlDcau décrite plus haut. Il y eut également insuccès.

Albert, après l'extirpation d'un sarcome intéressant le médian

m OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

avait fait la suture indirecte du nerf. Ayant opéré de nouveau pour une récidive l'année suivante et une grande partie de l'épaiseur du médian ayant été enlevée, Albert combla le vide par un fragment du nerf tibial pris sur la jambe d'un autre malade qu'on venait d'amputer, fragment qu'il sutura à ses extrémités avec le nerf médian. Il n'y eut aucune amélioration dans l'état de l'innervation.

Si je laisse de côté les trois observations ci-dessus, nous possédons aujourd'hui cinquante-deux observations qui se répartissent ainsi.

Dix-huit sutures du médian seul ont donné onze succès à Nélaton, Richet, Notta, Chrétien, Vogt, Tillaux (deux cas), Langenbeck, Schede, Verneuil, Hulke ; cinq succès douteux ou seulement partiels à Laugier, Nélaton, Richelot, Hulke, Holden; deux insuccès à Nélaton et à Verneuil.

Six fois le médian et le cubital ont été suturés, il y eut deux succès : Kônig, Thiersch; un succès probable Kolliker; deux succès douteux, Letiévant et Labbé; un insuccès, Letiévant.

Kreussold satura avec succès le médian, lecubital et le radical; Simon le médian, le cubital et le brachial cutané interne.

Le cubital a été suturé seul seize fois. Huit fois avec succès par Kreussold, Jessop, Tillmanns, Hulke, Ogston,Savory,Hueter, Verneuil ; deux fois avec un succès probable ou partiel par Wilms et par un chirurgien de Saint-Barthélémy; deux fois avec succès douteux par Lister et Savory; quatre fois sans succès par Benhardt, Letiévant, Verneuil et Kreussold.

Le radial a été suturé avec succès quatre fois par Esmarch, Busch (deux cas) et Langenbeck ; sans succès trois fois par Letiévant (deux cas) et Krôniein. Enfin le sciatique a été suturé sans succès par Langenbeck et le premier également sans résultats par Jefremowsky.

En résumé ces cinquante-deux cas de suture nerveuse ont donné vingt-sept succès complets et certains, trois succès probables ; dix succès partiels, incomplets ou douteux, onze insuccès complets seulement. C'est assez pour justifier largement cette opération si heureusement introduite dans la science par les chirurgiens français.