LIGATURE DE L'ARTÈRE FÉMORALE

dans une étendue à peu près égale, le couturier vient passer pardessus, en la recouvrant d'abord par son bord interne; enfin dans son tiers inférieur, le couturier Tayant croisé obliquement en l)asel en dedans, la recouvre surtout par son bord externe.

Reste à signaler les branches qu'elle fournit. Dans son tiers su- ^riear,elie donne successivement : i° presque immédiatement au- [iessous de l'arcade, la tégumenteuse abdominale; 2° un peu plus jks, les deux honteuses externes ; 3° plusieurs artérioles sans nom littcompiises parmis les artères musculaires; U^ souvent les deux ttrconflexes ; 5" enfin V artère fémorale profonde. Le tiers moyen de lartère ne fournit que des artérioles, dites artères musculaires ; le tiers inférieur donne la grande anastomotique , qui naît tantôt imtiédiatcment avant le passage de 1 artère dans le canal du grand idiiucleur, tantôt, et presque aussi souvent, au-dessous de ce canal, e'est-à-dire non plus de la fémorale, mais de la poplilée; on la décrit alors sous le nom d'articulaire supérieure interne.

On peut lier l'artère fémorale dans tous les points de son trajet. Nais les procédés ne varient guère que pour le tiers inférieur, le tiers moyen et le tiers supérieur.

l** Ligature au tiers inférieur, — Nous avons vu que Tarière est ici recouverte principalement par le bord externe du couturier. En conséquence, la cuisse étant légèrement fléchie sur le bassin et la jambe sur la cuisse, tout le membre reposant sur sa face exierne, on cherche à reconnaître à l'œil on avec les doigts le bord externe du muscle, et l'on fait le long de ce bord, à quelques millimètres en dedans, une incision qui commence un peu au-dessous de la partie moyenne de la cuisse, se prolonge en bas dans une étendue de 7 à 8 centimètres, sans descendre jamais au delà de quatre traders de doigt environ des condyles du fémur. Si Tembonpoint masquait absolument le couturier, l'incision suivrait la ligne de direction de l'artère, sauf, après avoir mis à nu l'aponévrose, à procéder à la recherche du niuscle. (!elui-ci bien reconnu, on divise l'aponévrose à quelques millimètres en dedans de son bord 'xteme, et on le fait attirer en dedans à Taide d'un crochet mousse. Alors, sur le \ivant, on sent les battements de l'artère, sinon, on reconnaît sa gaîne aponévrolique, d'abord parce qu elle forme le fond d'un sillon qui sépare le muscle vaste interne des adducteurs ; en second lieu, parce quelle tranche par sa couleur nette sur les aponévroses voisines ; troisièmement enfin, parce qu'elle laisse souvent entrevoir par transparence la couleur bleue de la veine crurale. On ouvre cette gaînc avec précaution, et l'on tombe sur Vartèie» ayant la veine en dedans, le nerf saphènc en avant et en dehors,

OPÉRATIONS GÉ»ÉftAU:S.

LIGATURE DE L'AUlERE FËMORALE.

336 OPÉRATIONS GÉÏ^ÉRALES. ■ 1

cl quelquefois une seconde veine entre l'artère elle nerf. ft» reste plus qu'à ouvrir la gaine celluleuse propre de Tarière, elà glisser la sonde par-dessous, le dedans en dehors^ alin de fflieiix ménager la veine.

Quand on veut passer la sonde cannelée sans avoir divisé la gake celluleuse, celle-ci oiïre parfois une résistance très-forte, qui avertit Topérateur de l'oubli qu'il vient de commettre.

Avec la même incision un peu prolongée par en bas, au-dessoîi du couturier on tomberait sur le canal fibreux du grand adducteur; et en divisant près de l'os l'attacbe aponévrotique de ce muscle, <» aurait pareillement Tarière et la veine à découvert.

2° Liijatuve au tiers moyen, — Même procédé, si ce n'eslqw Tincision doit se faire sur le couturier le long de son bord interne et que le muscle mis à nu doit êla^e rejeté en dehors. Seulemefll l'incision de la peau et des couches sous-cutanées doit être pour suivie avec lenteur et précaution, de peur de léser la veine saphènt

Vers l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur, le coutuiitf étant à cheval sur l'artère, on pourrait faire l'inciîfion près de sa bord externe ou de son bord interne indiûeremment. Au cas où musôle opposerait Irop d'obstacle, Desaull a même conseillé de h couper en travers.

3° Ligature au tiers supérieur ou dans le triangle inguinal. faut se rappeler que ce triangle a sa base àl'arcaJe crur«ile,el sommet formé à 10 centimètres plus bas, par la rencontre duc» turier et du premier adducteur. L'artère, dans toute cette étendue, n'est recouverte que par l'aponévrose ; aussi sur le vivant peut la suivre à ses battements. Si cette ressource manquait, on auraiii direction de l'artère en tirant une bgne du milieu de l'arcade sommet du triangle ; pour être exact, le centre de l'artère esi 6 ou 8 millimètres plus eu dedans que le milieu de l'arcade.

On fait donc dans cette direction une incision de 6 à 8 ceotiu» très, en prenant garde d'incliner trop en dedans, de peur de rt* contrer la veine saphène. L'aponévrose mise à nu, on l'ouvre l'on tombe sur les vaisseaux avec les rapports indiqués.

Appréciation, — La ligature de la fémorale est une opérui grave; Norris en a rassemblé 20k observations qui ont do^ 58 morts Outre les dangers communs à toutes les opéi-alionsï glantes, elle en a qui lui sont propres : la gangrène du niembrf rhémorrhagie ; Norris acompte 31 cas de gangrène dont 23s*

LICATUBE l)K l/AKTfiRE FÉMOIIALE. 337

k'fflori, el U hémorrhagiesdonllO ont 6lé direcleiïH'iit mortelles. 1 esl vrai que plusieurs de ces accidents peuvent Stre rapportés, oil A la nature de l'alfeciion primilive, soll aux procédés suivis.

poplités, expose spécialemeot à la gangrène; au tiers inférieur, ks iiémorrbagies sont plus communes.

A lout prendre, la ligature au tiers inférieur est incoaleslaWcmcnt préférable dans les cas d^anévrvsmes poplilés; mais une question assez importante est de savoir s'il vaut mieux lier Varlère aïani son passage dans le canal du grand adducteur, ou dans ce cad même. Dans ce canal, on risque de laisser au-dessus delaligaluit la grande anastomotique, qui nuira à la formation du caillot supérieur; au-dessus du canal, on sacrifia cette importante collatérale. et Ton accroît ainsi les chances de la gangrène, qui s'est moDlrcf aussi quelquefois après le procédé de J. Hunter. Enûo, mêmeâ cette hauteur, le voisinage du grand anastomotique au-dessousà la ligature peut nuire à la formation du caillot inférieur, et qoHques chirurgiens préfèrent attaquer Fartère dans sa partie raoyera». II y a péril de tous côtés ; toutefois, l'existence de la grande anaslflmotique n'étant rien moins que constante, je suis beaucoup p frappé du danger de la gangrène, et le lieu d'élection me parà ôtre dans le canal du troisième adducteur.

La ligature au tiers moyen s'opère loin de toute grande collaléralf conséquemment à l'abri d'une des plus redoutables causes <1 ti^ morrhagies. Mais il en est tout autrement au tiers supérieur. U d'abord, une ligature placée immédiatement au-dessous de Taraif aura au-dessus d'elles les origines des artères épigastrique elciiw flexe iliaque, branches de l'iliaque externe, qui nuiront à lafonnî' tion du caillot supérieur. En descendant quelque peu, on laissa au-dessus les origines de la tégumenteuse abdominale et deshofr teuses externes, tandis qu'au-dessous on se rapprochera de iafé# raie profonde, obstacle redoutable à la formation du caillot inférieuf J'ai dit que Scarpa portait de préférence la ligature au bas dutrianglf; Hodgson dit de 10 à 13 centimètres au-dessous de l'arcade. Or, li même encore, les anomalies de la fémorale profonde ne lai^^ pas une entière sécurité.

Cette artère naît généralement de 2 à 5 centimètres wi-à^^^ de l'arcade, mais elle naît aussi quelquefois sous l'arcade ro^œf' chez un sujet auquel Bégin avait lié la crurale immédiatement 3'' dessous de l'arcade, la fémorale profonde se trouvait juste au-dt** de la ligature, et il y eut une hémorrhagie mortelle, tjuainl'a^ naître 15 fois sous cette arcade, ou dans un espace de 13 « mètres au-dessous; Ch. Viguerie 28 fois dans un espace deîf**" limètres. D'autres fois, elle descend beaucoup plus bas ; Ch. V'guf''^ l'a rencontrée 10 fois cnirc 6 et 8 centimètres; Quainl'avuci* fois à 10 ceniimètres Ainsi, avec la ligature au bas du \jàw inguinal, lafénr.orale profonde, naissant immédiatement au-d^^

LieATURE DE L'ILliQUK EXTKRNK,

empâcheraii le caillot supérieur; bien plu.=, Morii en plat^nl la ligature uu point indiqué, ont pei'du i par hèmorrliagie du bout inférieur, la fémorale pri à 5 ou 6 millimètres au-dessous de la ligalure.

Sans Joule de lelles anomalies peuvent se reni et te ne serait pas une raison suflisanle pour couda au commet du triangle, en cas d'indication formcUt de l'arcade crurale, aux anomalies s'ajoutent les d licres et le péril devient iinmioent; H. Viguerii posé assez clairemenl de donner la préférence i l'iliaque externe, et cette idée nie pamit digno d'u aile ni ion.

Culte question du choix à faire entre les divers f tare de la fémorale ne se présente qu'autant qu'on i tiquer cette opération; mais la ligature a ces^é d'à principal des anérrysmes poplilés et fémoraux. La directe mécanique et surtout dîjjitale pour tous ce) lleiion de la jambe sur la cuisse pour runi^vrjsine p( de trop nombreuses guérisons pour qu'oD ne doive recourir â ces méthodes, et ce n'est qu'en cas d'il décide aujourd'hui ^ recourir il la ligature de la féi