II.. — Pseudarthroses confirmées

Les méthodes employées peuvent se ranger sous deux chefs rincipaux. Les unes ont pour but de produire de Tinflammation M» le foyer de la fracture de manière à réveiller le travail de ^élion du cal ; les autres de détruire directement la fausse artimon et de placer les fragments osseux dans des conditions favo- »Nes à leur réunion. Les procédés imaginés et mis en usage sont ^2 nombreux.

d'une altelle serrée par une vis.

2" Extension forcée et exla permnnentu. — On l'a pratiquée divers appamls. Boyei-, dans i cas de pseudarthrose du fémur ii de quatre el m mois, a dôl succès usage de sod attelle, M qu'elle n'exerce qu'une eiteM* peu énei^que. Boonel a employi 9 gouttière et fit l'extension au mtijec d'un poids, Klose el Paul uti" ' pour des pseud arthroses du féffl»

l'appareil de Middeldorpf i^ Mquilibrialsckiuebe, et dans leqi' l'extension est faite par le mèi de la bascule au moyen d'un coattt poids attaché à l'extrémité Sat gouttière suspendue sur laquelle itpose la jambe. J'ai réussi égaleaiatl avec un appareil exerçant une é>tfgiqne tniclion.Cefait nn'amoDlréB>^ fois de plus que tous ces proc^

DES PSEUDARTUnOSES. 31t3

B'agisMUl qu'en ramenaDt avec rinDammalioa le réreil du travail ie sécrétion du cal. 11 s'agissait d'un malade iraité inulilemeot (kpiiis deux mois par Velpeau pour une pseudarthrose du fémnr; ime iraclioQ permanente et énergique sur la jambe eul pour premier efTet de dégager les fragments dontle chefauchemenl amenait ua raccourcîsseaienl considérable, et de rendre au membre sa longueur; la déchirure des liens fibreux unissant les fragments uieua une très-vive inllammaltou au niveau de la fracture, asseï îive même pour me faire craindre la formation d'un abcès ; mais le résultat fut la guérisou complète, sans raccourrîssement , sans «liudicalion et sans roiJeur au niveau du genou. , C'esl par la décliirure des liens librenx qui uuissenl les fraginent:^ fMréussit surtout l'extension permanente, et celle déchirure sonsoianée provoquée par l'emploi de machines ou d'a|>pareils comme foDlfait Dixon, Bruns, et comme l'a fait Derrecagaii avant d'emllkfer le frottement des fragments l'un contre l'autre, rentre dans ■' procédé de l'extension et ne saurait constituer un procédé luiiculier.

î° Fi-oUemenl. — Cette méthode préconisée par Celse était iHobée en désuétude ; While, comme je l'ai dit, eut recours à ce KyeD appliqué d'une fafon continue e( en quelque sorte anlomali^e pour une fracture du fémur datant de six mois et non consouée. Bonn, en 1763, publia le premier fait dans lequel la fricdon i>ei^que des fragments avait été pratiquée par le chirui^en. Il ■ agissait d'une fracture de jambe avec chevauchement, non conso' me après six mois. Derrecagaii disposa au-dessus du genou et K> malléoles deux forts colliers de cuir munis d'anneaux latéraux, toi, au moyen de moufO es, servirent à opérer une traction énorme, ffice à laquelle le membre fut rendu à. sa longueur normale. Derlïragoix frolia fortement les unes contre les autres les surfaces httméeset appliqua un bandage ; au quaranlième jour, la consoîiilioa était effectuée.

^ KirLbride, sans recourir à l'exleasion préalable, frotta Fun contre 'ïaire pendant quelques minutes et avec beaucoup de ' — '■leiu bouts de l'humérus, non consolidé depuis trois mois Uiita tous les jours el pendant une semaine la même n ■dis tous les deux jours peudant la semaine suivante ; a| «appliqua un appareil àailelles; au.bout de deux mois, idaiion était complète.

Wcnzel fde Ziegcnruck) et Basedow (de Herseburg) (d'nae seule séance de fraltemenl, mais ils le prolongérei "W heure; les deux malades guérirent, ^iienburrow (d

39* on

ham) eierça la rriction e l'humérus fracturé à sa f sur son aie longitudinal.

Comme on le voil, le façons : ce qu'il imparte prolongé pour amener a lure. On conçoit ijue l influer sur le choix du faut recourir d'abord à 1 s'en abstenir. De plus, rurgien n'est possible < mobilité entre les fragm peut recourir au frottes de marcher, après que inamovible ou dans un a gouUiêre en cuir, appa adelpfaie).

Malgré les consciene de GQrlt et dans celui pi résumer par des chiffn pseud arthroses. Les cha:

affecté, la nature de la | plus, on peut surtout ici n'ont pas été publiés. .

throses dues à des fracti Wenzel, Kulllinger (d'Ei Parrish, Kirkbride, Thii effectué par le cbirui^ie Amesbnry, Lambrecht, des succès en faisant mi de contention avaient é

k" Acupuncture et i essaya d'introduire des non réunis d'une fracture du fémur ; mais de trente-six aigmiie enfoncées en divers points, il ne put en faire pénétrer une senk- Wiesel, plus heureux, lit passer deux aiguilles entre les fragni^ du cubitus, et quinze jours après entre ceux du radius. LesaiguîllB furent laissées en place six jours, après quoi on appliqua m bti* dage simple ; en six semaines, la consolidation de la fracture il l'avant-bras fut complète. Lenoir guérit ainsi une pseudarihiwi du fémur ; J. Paul une du tibia ; Gunther et Hoore quatre pK** dartbroses de l'avant- bras.

DES PSEUDARTHROSES. 395

HoU et un chirurgien de I1i6pitat de New-York ont essayé avec succès rélectropuncture dans deux pseudarthroses, l'une de la cuisse, 4*autre de Favant-bras. On ne voit pas ce que la faradisation peut ajouter à Faction de Facupuncture; peut-être en serait-il autrement si, par l'application de courants continus, on substituait [l'électrolyse à la faradisation.

5" Perforation sous-cutanée des fragments. — Conseillée par Qi. Bell, qui proposa l'emploi d'un instrument aigu, elle a été praj6i|piée d'abord par Brainard (de Chicago], qui y eut recours un |râfid nombre de fois, et plus récemment par Ollier. Ce procédé insiste à faire pénétrer jusqu'à Fos un poinçon aigu avec lequel

SI perfore dans diverses directions les extrémités des fragments, 'effet de la perforation est de réveiller le travail de sécrétion du il; ce moyen a été assez souvent suivi de succès.

6" "Déchirure, scarification sous-cutanée, — Dieffenbach, en pKl , introduisit un ténotome dans une pseudarthrose du fémur et Inrifia les tissus interposés aux fragnients et l'extrémité des frag* ^nts eux-mêmes. Biandin tenta le même moyen pour l'humérus

t18^/i, la suppuration du foyer suivit cette tentative. Heath et er réussirent par ce procédé appliqué à J 'humérus et au tibia, ftais Tapp (de Dorchester), Liston, échouèrent.

7" Écrasement linéaire sous-cutané, — Sommé (d'Anvers), en

1828, ayant affaire à une fracture non consolidée du fémur, fit

pisser au travers du membre, et successivement des deux cêtés de

Tos, un trocart au moyen duquel il entoura Fos d'une anse de fil

Targent. Cette anse fut serrée peu à peu et chaque jour, mais

Sooimé n'alla pas jusqu'à la section complète. C'est ce que fit

Seerig en 1835, grâce à Femploi du serre-nœud de de Graefe,

Bérenger-Féraud a réuni six cas ayant donné cinq guérisons :

trots pour le bras, une pour le fémur et le tibia.

8" Cautérisation sous-cutanée, — Mayor, dans deux cas, introhusit jusqu'aux fragments une canule qu'il laissa en place plusieurs keores, et au travers de laquelle il enfonça entre les fragments me tige métallique chauffée à 100 degrés. Nélaton employa, mais tans succès, sur une petite fille de huit ans, le cautère électrique combiné au séton. Bourguet (d'Âix) fit des injections d'ammoniaque 10 moyen de la seringue de Pravaz ; sur cinq tentatives faites par Bourguet, Vemeuil, etc., il n'y eut que deux guérisons, qui sont néme loin de pouvoir prouver Fefficacité de la méthode.

allril Philt delà rhan pren l'bun ntd' delà

Qi cart, stmp raiei

Ui d'Op il pa fract dartt (d«l métli sétoi

plu ï'exe

Féraud odi tente de jjger la quesiioo par aes siatisiiques ; i«i publiés ne permellenl par ce groupement aucuoe concluaoi id menl formulée, car dans beaucoup d'observations [75 sur 1) Bérenger-Féraud) la durée de l'application du séton n'eti f spéciQée. Toutefois, la lecture des obserralions inonireqiKl

. érysipèles, les pblegmons, sont survenus en général sp^ deuxième semaio,e; d'un autre côté, ta trop longue applicaii«i selon peut amener la nécrose des extrémités osseuses en conlarlK

. la su|ipuration. Le but cherché étant de réveiller rinOammati* de provoquer le travail de r.oasolidation, et ce but étant en gW obtenu après quinze jours, il paraît préférable de ne pas le» le selon au delà de ce temps. Si la statistique ne nous foiinii( le moyen de juger la question, elle n'emjiéche pas de croif' les cas qui ont guéri Jiialgré un séton laissé plus de deux mùi place, auraient probablement guéri, si ce séton n'avait été cW que quinze jours.

DES PSEUOARTIf ROSES. 397

iO" Implantation de corps étrangers dans Vos, — Dans le procédé de Tacupuncture, les aiguilles sont enfoncées entre les fragments, dans celui-ci le corps étranger est introduit dans les extrémités osseuses. DiefTenbacb employa le premier ce procédé en 1846 pour deux pseudartbroses de l'humérus. 11 fît une incision I arri?aDt jusqu'à Tos qu'il perfora avec une vrille du calibre d'une I petite plume d'oie, à 2 centimètres de l'extrémité de cbaque fragment, et introduisit dans cbacun des deux trous une cheville I d'ivoire dans l'espoir de voir l'irritation, déterminée pair leur pré— i soice, ranimer, réveiller la sécrétion du cal. Il laissa les chevilles dans un cas treize jours, dans l'autre quatre jours. Les deux malades guérirent.

Ce procédé a été suivi par Kloser, Paul, Ubde, Hutton, Ericbscn, t Fergusson, Geoghegan, Bruns, Stanley, Mackensie, Bowmann, \ Langenheck, etc., en employant les chevilles d'ivoire ou en y substituant des chevilles de plomb, d'acier, ou même en laissant la ' Trille engagée dans Tos. Si l'on ne peut, d'après les observations j publiées, établir les probabilités de succès, on peut du moins dire \ que l'on obtint 1 1 fois la gnérison de pseudartbroses siégeant à la jambe ou à Tavant-bras, et 10 fois à la cuisse et au bras; mais il faut ajouter que des accidents tels qu'érysipèle, phlegmons, suppurations profuses, se sont fréquemment montrés. Il serait du reste fort difficile de faire la part qui revient à la perforation de l'os et celle qui appartient à Tintroduction et au séjour du corps étranger ; cette introduction ne parait devoir rien ajouter aux chances de succès, et pouvoir au contraire être* le point de départ d'accidents.

Les procédés dont il me reste à parler se distinguent des précédents en ce que le premier temps de l'opération consiste à mettre à nu et à attirer plus ou moins au dehors les extrémités des fragments ; ce sont des opérations à ciel ouvert. Ces procédés sont : la cautérisation, le grattage, la résection avec ou sans suture des os, 00 avec suture du périoste.

!!• CautérUation des fragments. — Suivant Norris, H. Cline (de Londres) l'essaya le premier avec un résultat favorable. Earle, en 1821, l'employa deux fois pour des pseudartbroses de l'humérus. Après avoir mis les fragments à nu et- les avoir grattés avec un bistouri, il les frottait avec de la potasse caustique jusqu'à ce qu'ils ' prissent une cou'eur noire. 11 échoua dans les deux cas. Hewson, Barton, Norris, réussirent. Au lieu de potasse, Lehraann et Weilinger se servirent de beurre d'antimoine ; Ollenroth d'acido nitrique. Ce moyen paraît à bon droit abandonné ; on ne voit pas du reste qu'il

MALGAIGNB. — MÈD. OPÉR. 8« édit. * ""

T^Tïi

puisse offrir plus de chances de succès que la résection des fragments ainsi mis à découvert, tandis que Ton peut préToir que la formation d*un séquestre, lequel devra être éliminé, constituera on obstacle à la réunion des os.

12° Grattage des fragments, — White (de New- York), en 1816, au lieu de réséquer les deux fragments d'une pseudarthrose du tibia, se contenta de gratter, d'abraser Tun et de réséquer l'autre. Déjà en 1776, Ford (de Londres) avait abrasé le périoste sur les deux fragments non consolidés d'une fracture du radius. Vincent, Brodie, Wutzer» Davis, Reisinger, eurent recours à l'abradeD. Viricel, au lieu d'un bistouri ou d'une rugine, se servit d'une lime, puis passa un sétou entre les deux fragments du fémur ; son opéré mourut. L'abrasion a donné quelques succès, comme du reste tous les procédés qui ont pour effet de réveiller Tinflammalion, mais elle est à coup sûr inférieure à la résection, aussi n'a-t-elle été qœ très-rarement pratiquée et a même cessé de l'être depuis 1856.

13*^ Résection simple. — Imaginée et pratiquée par ^VhiteeB 1760, appliquée de nouveau par ce chirurgien en 1769, puis par "Wardrop en 1802, par Rowlands en 1806, la résection des fragments est la méthode qui a été la plus fréquemment employée après celle du séton, car Gurlt a pu en réunir 125 observations. Elle se pratique, comme toutes les opérations analogues, en mettant l'os à nu par une ou plusieurs incisions de forme et d'étendue variables avec le siège de la pseudarthrose, et en sciant les exlrémités osseuses suivant des directions variables, tantôt transversalement, tantôt très-obliquement. Dans sa seconde opération, on 1769, White, ne pouvant sans beaucoup de difficultés réséquer lesecomi fragment du tibia (le péroné s'était consolidé), se contenta de racler le périoste. Huit jours après, il cautérisa l'os au beurre d'antimoine On voit donc que White n'avait laissé que peu à faire à ses successeurs : résection des deux fragments, résection d'un seul, gratlage, cautérisation, il avait tout employé.

La résection d'un seul fragment ne saurait constituer un procédé particulier; le plus souvent, lorsque la résection a été unique, c'^ par suite de diflicultés imprévues et non par suite d'un dessein prémédité de l'opérateur.

La résection des fragments a la gravité d'une amputation : ^ ne saurait donc s'étonner qu'elle ait été assez souvent suitie de mort. Sur 125 opérations, Gurlt a compté 71 guérisons,2 rations, 39 insuccès, 10 morts, 3 résultats inconnus.

DES PSEUDARTHROSES. 389

14° Résection avec suture ou ligature des os. — Kearny Rodgers (de New-York), en 18'26, appliqua pour la première fois la suture des deux os réséqués. Le moyen employé plus lard par Flaubert [de Rouen), Velpeau, Laugier, Busk, Esmarch, Langenheck, elc, esl un imporlaat adjuvant de ta résection, puisque la suture assure ie rapport eiacl des surfaces osseuses avivées. Pour la pratiquer,

)D se nerl d'un foret ou .d'un poinçon dont la pointe est munie de leux étroites blettes tranchantes, avec lequel on perfore les fragneals, et l'on passe dans le trajet de l'inslrumenl un fil, le plus iourent métallique. Mais si le placement du tîl n'entraîne pas de grandes diflicultês, ou esl quelquefois fort embarrassé lorsqu'il 'agit de l'eulever. L'anse esl profondément cachée avec l'os ui-méme, recouverte des parties molles de la plaie, et l'on ne ■eut pénétrer assez profondément et assez sûrement pour être

MO OPËRATIONS GÉNÉRALES.

cerlain de ae pas sectionner, au lieu de l'anse, la partie où les deux Dis tordus se trouvent réunis, ce qui a pour résultat de Uiafr le 61 dans l'os où il a été placé. Pour parer à cet incoBrèiiieii!, j'engage les deux bouts du fil dans un tube percé k son eUréimlé libre de deux trous latéraux, au travers desquels passenl lesdeti eitrémiiés da (Il que je lords tout à fait en dehors de la plaie.

Au lieu de suturer les deux fragments, on peut, si la seclionJcJ deux os est Irès-oblique, se contenter de placer un fil autour* l'os et substituer la ligature à la suture. Langenbeck etBustH' substitué à la suture les chevilles métalliques.

15° Résection avec décollement et suture du périoste. — Cep'»' fédé a été imaginé et mis en pratique par Jordan (de Hancte'

DES PÇEUDAKTHROSES. àOi

ter). Les fragments étant mis à nu comme àTordinaire, avant de procéder à la résection, on décolle sur le fragment supérieur une certaine étendue du périoste, qui doit servir à envelopper comme d'une manchette le fragment inférieur. Ce procédé a réussi chez une jeune fille de quatorze ans ; sur deux autres sujets de quarante à cinquante ans, on n'a rien obtenu. Il suffit de jeter les yeux sur les figures qui représentent, d'après Tauteur lui-même, le temps principal de l'opération, pour accorder peu de prix à ce procédé plus théorique que pratique. En effet, si le périoste se détache assez facilement, quelquefois, de Tos qu'il recouvre, l'inflammation qui accompagne toute fracture l'a intimement uni sur sa face externe aux parties molles voisines. Il serait presque toujours à peu près impossible de l'isoler et d'en former une véritable gaîoe.

Aftpréciation, — Pour juger l'efficacité et la valeur de ces procédés qui tous ont donné un certain nombre de cas de succès, il faut se rendre compte du mode de guérison des pseud arthroses.

Or, cette guérison ne peut être obtenue que de deux manières : la première, par le mécanisme de la consolidation des fractures simples en provoquant dans les extrémités fracturées et dans les tissus qui les entourent le réveil du travail sécréteur du cal ; la seconde, par le mécanisme des fractures compliquées en suscitant sur les extrémités osseuses, plus ou moins exposées au contact de l'air extérieur, la formation de bourgeons charnus. Avant de faire on chott entre ces moyens, il faut se rappeler que certains d'entre eux peuvent compromettre gravement la vie du malade, et tenir grand compte de la gravité très-différente des méthodes employées. Ainsi, sur 1 59 faits de résection simple ou avec suture, réunis par Gurlt, on compte 13 cas de mort. Le grattage en donne 2 sur 13 opérés, et le séton 3 sur 1^0. Aucun décès n'est survenu dans les 345 cas dans lesquels on a employé les autres procédés. C'est donc tout d'abord à ces derniers qu'il faudra avoir recours. Or, parmi ceux-là quelques-uns laissent peu espérer le succès; c'est ainsi que les applications de médicaments sur la peau, l'acupunc- ^^) l'immobilisation prolongée, sont peu ou pas efficaces. Le Sottement des fragments exercé spontanément en faisant marcher e malade muni d'un appareil, ou pratiqué chirurgicale ment s'il ''agit du membre supérieur, sera d'abord tenté. On pourra de nème avoir recours à l'extension forcée s'il y a chevauchement.

Si ces moyens échouent, on pourra recourir aux procédés qui Hpssent directement sur les fragments, mais à travers une étroite Hiverture de la peau, tels que la scarification sous-cutanée. Le

selon ne sera employé qu'après ces premières tentatives, mab en ne le laissantes place que jusqu'au moment où Ton aura pu déterminer l'inflammation du foyer. La résection sera la dernière ressource en raison des dangers qu'elle fait courir au malade. Quant a l'amputation, elle ne doit être pratiquée que dans des cas absolument exceptionnels, alors que tout a échoué et qu'un appareil prothé tique n'est pas applicable. La cautérisation, le grattage des fragments mis à nu, la résection d'un seul os, l'implantation des chevilles, la suture périostique de Jordan sont des procédés on inapplicables ou d'une infériorité marquée sur tous les autres, tont en ne laissant pas que d'offrir de véritables dangers. Enfin, lorsqu'il s' «gît de faire un choix entre toutes ces méthodes, il faot tenir grand compte de la variété de pseudarthrose à laqueDe oo i affaire. C'est ainsi que ànas un cas dans lequel le fragment supérieur du fémur passé au travers de l'aponévrose fascia lata, comme il travers une boutonnière, serait séparé de rexlrémilé du fragoNSt inférieur par cette aponévrose et par des fibres musculaires, on serait obligé d'en venir de prime abord au dégagement et à la résection des fragments.