RÉSECTION DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR

tions avec Fos unguis et Tethmoïde ; 2** par le rebord orbitaire du malaire jusqu'à la fente sphéno-maxillaire; 3** par Tarticulalion des maxillaires et des palatins entre eux< H y a un qaalrième point de contact en arrière avec F apophyse ptérygoïde et Vos palatin, mais qui cède facilement par le simple abaissement du maxillaire dans l'intérieur de la bouche. En attaquant ces divers points^ on n'affronte aucun vaisseau volumineux : le tronc de la maxillaire interne peut être aisément ménagé, et dans tous les cas lié après l'ablation de l'os : d'ailleurs, en cas d'hémorrhagie imprévue dans le cours de l'opération, on aurait la ressource de comprimer l'artère carotide. Quant aux nerfs, un seul tronc important, le maxillaire supérieur, doit être divisé ; mais il est facile d'en faire la section avant de luxer l'os, et de prévenir ainsi tout tiraillement.

Procédé de Gensoul, — Le malade assis sur une chaise peu élevée, la tête légèrement renversée en arrière et appuyée contre la poitrine d'un aide, l'opérateur fait d'abord une incision verticale étendue depuis le grand angle de l'œil jusqu'à la lèvre supérieure, qu'il divise au niveau de la dent canine : du milieu de cette incision, ou plutôt à peu près à la hauteur de la base du nez, il en trace une seconde ^i se prolonge jusqu'à 9 millimètres au devant du lobule de l'oreille, et une troisième qui descend d'environ 11 à 13 millimètres en dehors de l'angle externe de l'orbite, jusqu'au point de terminaison de la seconde. Il en résulte un lambeau quadrilatère, qu'on dissèque et qu'on renverse sur le front (fig. 212).

L'os étant ainsi découvert, on commence, à l'aide du ciseau et du maillet, la section de l'arcade orbitaire externe, près de la suture qui unit l'os malaire à l'apophyse orbitaire externe du frontal ; puis on coupe l'apophyse zygomatique de l'os malaire. On attaque ensuite l'attache interne et supérieure : pour cela, on applique un ciseau très-large au-dessous de l'angle interne de l'œil, et on lui fait traverser la partie inférieure de l'os unguis et de la face orbitoire de l'ethmoîde. L'apophyse montante est séparée de la même manière de l'os du nez qui lui correspond : alors on détache avec un bistouri toutes les parties molles qui unissent l'aile du nez à la mâchoire supérieure. On arrache la première dent incisive de l'os <lu'on veut enlever, et glissant entre les deux maxillaires un ciseau, non pas directement d'avant en arrière, mais par la bouche et en dédolant, on opère très-aisément et très-promptement la diduction des deux os. Enfin, pour détruire les adhérences à l'apophyse pté- Tgoïde, et couper avant tout le nerf maxillaire supérieur, on porte •e ciseau à plat entre les parties molles et le plancher de l'orbite ; puis on le fait pénéti'er obliquement de haut en bas et d'avant en

arrière dans ce plancher, assez loin pour que le nerf soit complètement divisé, et que Tinstrument trouve un point d'appui pour liaire basculer l'os maxillaire dans la bouche. Il ne reste plus dès Ion qu'à diviser, soit avec des ciseaux courbes, soit avec le bistouri, toutes les parties molles qui tiennent encore à Tos, et spécialement les attaches du voile du palais à Tos palatin, de manière à laisser la poiiion molle de ce voile tendue entre F apophyse ptérygmde â l'autre côté de la bouche.

U est rare que l'on soit obligé de lier une ou au plus deux petites artérioles. Le sang vient surtout des capillaires ; il coule naturellement dans la gorge ; c'est pour atténuer cet accident qu'on opère le malade assis, et qu'on commence par détacher l'os malaire.

La cavité résultant de l'opération est formée, en dedans par cloison des fosses nasales ; en dehors, par le tissu cellulo-adi de la joue ; en haut, par le muscle droit inférieur de Tœil et le adipeux de l'orbite ; en arrière, on aperçoit l'arrière-gorge pardessus le voile du palais. Avec le maxillaire on a enlevé partie da malaire, de l'unguis, de l'ethmoîde, du palatin, et le cornet inférieur.

Pour le pansement, on ne s'occupe pas de cette cavité intérieure; et dès que la plaie ne donne plus de sang, on réunit le lambeau par la suture entortillée.

Ce procédé laisse des cicatrices trop étendues, et offre aussi quelques inconvénients dans la section des os. Il a donc été modifié à ce double point de vue.

Yelpeau commence une incision curviligne à la commissure labiale, et la dirige en dehors et en haut jusque vers la fosse temporale, en s'attachant à éviter le conduit de Sténon. Fergusson pratique une incision verticale, divisant la lèvre supérieure jusqu'à la narine, et ime seconde incision analogue à celle de Velpeau, mais ne partant pas de la commissure.

La figure 211 indiquera mieux qu'une description la manière dont Gensoul, Velpeau, Maisonneuve, Langenbeck, etc., ont proposé de faire l'incision de la peau dans la résection du maxillaire supérieur.

Quant à la section des os, il est plus facile et plus sûr de faire passer une scie à chaîne par la fente sphéno -maxillaire, et de scier ainsi l'apophyse malaire, ce qui laisse en outre aux parties molles un support que leur enlevait le procédé de Gensoul ; seulement il est essentiel d'introduire l'aiguille et la scie c[u'elle entraine par Forbite, de dedans en 'dehors. La section de l'apophyse montante s'opère sans difficulté avec des cisailles ; et celle du plancher des fosses nasales peut être pratiquée soit avec une scie fine, soit