Procédés d'application de la llgatare

La première règle est de choisir un lien sufQsamment fort pouf les parties qu'il doit embrasser.

La nature du lien a varié ; on l'a choisi en soie, en fil de chanvre, en ficelle ou en fil métallique, soit de fer, soit d'argent recuits: toutes ces substances peuvent avoir leur utilité. Si le fil est de soie ou de chanvre, on le frotte de savon afin qu'il glisse mieux. Pour étreindre lentement le pédicule d'un spina-bifida, Page s'est servi d'un cordon de caoutchouc.

Une autre règle, non moins importante, est de n'embrasser qu'une épaisseur modérée de tissus : Qui trop embrasse mal étreinl (Mayor).

Enfin, on recommande de ne pas comprendre la peau dans la ligature, à moins que le pédicule ne soit très-étroit, ou que la peau ne soit ulcérée ou dégénérée. La section de la peau sous la ligature est très-lente et très-douloureuse, de plus la peau protège les parties qu'elle recouvre contre la pression du fil ; aussi, lorsque le pédicule de la tumeur est volumineux, il est utile souvent de diviser la peau avec le bistouri à l'endroit où doit être appliquée la ligature.

Les procédés varient selon le volume des parties.

Premier procédé. — Lorsqu'on n'a qu'une légère couche de tissus à diviser, il suffit de la comprendre dans un anse de fil transformée en anneau par un nœud fortement serré ; la suture entrecoupée n'est pas autre chose. Or, de même qu'on a réuni les plaies par d'autres sutures, dites entortillées et enchevillées^ on comprend que l'on peut étreindre les tissus en entortillant le fil sur une épingle ou en le serrant sur des chevilles ; de là l'erreur de

quelques chirurgiens, qui ont donné le nom de suture à des liga> lures serrées de cette manière, comme nous le verrons à Tarticle des Tumeurs érectilbs.

Nœud double.

FlG. 18.

Nœiul du cbinir;rien.

Si, du lieu d'une simple division, on a à étrangler une tumeur pédiculée, oit serre de même Tanse de fil autour du pédicule.

Loi*squ' enfin la tumeur affecte une forme conoïde, et que le fil glisse de la base vers le sommet, on le retient à la base, soit avec les doigts, soit en implantant sur la base même les crochets d'une pince à érigne jusqu'à ce que la striction soit assurée (Mayor). Le premier effet de la ligature est alors de pédiculiser la tumeur.

Deuxième procédé. — Quand la base est trop épaisse, on passe au ti*avers une aiguille armée d'un fil double. On isole les deux portions du fil, et on lie séparément chaque pédicule. Ce procédé paraît avoir été appliqué dès l'époque d'Hippocrate pour les hémorrhoîdes.

FiG. 19.

Tuueur pédiculée par la ligature au moyen de deux rpiiigles placées en croix.

On peut tout aussi bien passer à travers la base des tumeurs une épingle qu'on laisse à demeure, ou deux aiguitles en croix sous lesquelles on serre un lien unique ; procédé déjà connu de Celse, et

MALGAIGNE. — >1IÉD. OPÉR, S^ édit. 2

Troisième procédé (Mayor). — Applicable aux tumeurs à ba» Iréa-large, et qu'on veut lier en plusieurs perlions. Ou se sert d'mw grosse aiguille d'acier non trempé, pour qu'elle puisse prendre U courbure convenable et pour qu'elle risque moins de se casser ; si longueuretsagrosseurétantproporlionDéesd'ailleursaulienempIojé et au trajet à parcourir. Soït, par exemple, unelumeurallongéevcrlicalcmenl, etque l'on vcul lier en trois portions. On enHIe l'aiguille avec un long lil, dont les deux bouts seront d'égale longueur ; on la dirige par-dessous la tumeur, d'abord au niveau du liers inférieur de celle-ci et de gauche à droite, puis de droite à gauche au niveau du tiers supérieur. Si l'on coupe le Til au niveau du chas de l'aiguille, en

relirant cclle-ci,-«n aura d'abord une anse de fil libre, qu'il ne s'agit que de serrer pour étrangler la portion moyenne de la tumeur.

après quoi, en coupant au milieu Vaulre bout du (ïl, on en fera deux nourelles anses, l'une puur la porlion supérieure, l'autre pour la porliou inrérieure. Un arriverait au même résultat en

armant le fil de deux aiguille: qui traverseraii'Hl a'ors lu liimeiir dan^i le même sens.

A chacune des anses de HI ainsi plucée^i (lig. 30), Rtgal

ajoute une épingle qui traverse aussi la tumeur à sa base, juste au milieu de l'anse ; les fds passent sous les extrémités saillantes de

28 OPÉRATIONS ËLËHRHTAIRËS.

l'épinglequi les retient dans )a slrictîgD. C'est l'application du procédé de Celse auK ligatures multiples.

Lorsque la tumeur est trop Toiumineu«e ou trop allongée pour pouvoir Un prise entre trois aoses de TU et qu'on est obligé de placer un ptui grand nombre de ligatures, on peut avoir recours i trois procédés.' Le premier consiste à traverser la tumeur avec autant d'aiguilles et de lils qu'on veut placer d'anses. Le fil entraîné par l'aiguille A (Hg. 2'i) formera une anse avec les deux extrémités A' A" devenues libres après que l'aiguille aura été retirée par la section du Ùl à ce niveau, comme cela est supposé effectué paar l'aiguille B. Le fil A^' s'unira avec le fil B' pour former une deuxième anse. Les fils 6" et C formeront la troisième en se nouant en 0, L'anse formée par les fils Cet D', noués en I>, est complétée par le second nœud en P' qui, en se serrant, complétera la striction. Cette manière de placer les ligatures est 1res -défectueuse, car elle multiplie les nœuds et augmente les cliances de voir les anses se desserrer en rendant la striction incomplète.

Le deuxième procédé (fig. 53) consiste à enfiler un même fil simple avec un nombre d'aiguilles en rapport avec le nombre d'anses qu'on veut placer dans le centre de la tumeur. On a toujours comme dans le premier procédé ci-dessus décrit une anse de plus que le nombre

d'aiguilles employées. Une fois le fil coupé au niveau des a^uitles, il suflil de serrer les extrémités des anses deveoues indëpendaDles pour comprimer toute ta luDieur. Toutefois, ce procédé a l'incon-

v^uieDt de causer un peu d'embarras au chirurgien par l'emmSli-ment du Fil enlralué par trois ou quatre aiguilles.

Fie. 25.

Pntrii il'Erishipn, !*pliration lis» um p»f U Kction da S\.

Le troisième procédé, décrit parErichsen, n'a pas ces inconvé-

nients. Une longue aiguille est enfilée dans le milieu d'un fil blanc solide, long d'un mètre au moins, et dont la moitié a été colorée en noir avec de Tencre, Tautre moitié restant avec sa couleur primitive. L*aiguille, après avoir traversé cinq fois, par exemple, la tumeur, forme quatre anses doubles (2, 3, ii, 5), fig. 24. En coupant d'un côté toutes les anses noires, et, de l'autre côté, toute les anses blanches (fig. 25), on a six anses qui, étant serrées, étranglent toute la tumeur.

Ce passage des aiguilles demande quelques précautions. 11 faut aller lentement, guider l'aiguille à son entrée avec l'indicateur droit, et l'attendre à la sortie avec l'indicateur gauche. Si la base de la tumeur touche à des organes importants, au lieu de passer l'aiguille par-dessous, on lui fait traverser la tumeur même, en l'introduisant toujours par le côté le plus périlleux, et la faisant sortir du côté où l'on a le moins à craindre.

Nais il faut bien reconnaître que cette manière de faire peut avoir l'inconvénient de laisser une partie de la tumeur en dehors de l'action de la ligature et d'exposer à des récidives. En se servant ' d'un artiûce très-simple, on peut dans ces cas employer des aiguilles à peu près mousses. La peau étant la seule partie très -résistante, on peut, une fois la peau traversée, faire cheminer sans grande difficulté, à travers les tissus sous-jacents, une aiguille assez peu piquante pour qu'une artère fuie devant sa pointe ; il faut donc dans ce cas faire avec un bistouri très-aigu une petite pojiction à la peau, à l'endroit où l'on veut faire pénétrer l'aiguille mousse, et lorsqu'elle reparait de l'autre côté de la tumeur sous les téguments qu'elle soulève, mais qu'elle ne peut perforer, une seconde ponction faite sur le point saillant permet à l'aiguille de sortir à l'endroit voulu. Si cependant, quelle qu'en fût la cause, le passage de l'aiguille déterminait une hémorrhagie, le mieux serait de laisser l'aiguille en place et de jeter sur elle un fil comme on le ferait pour une suture enchevillée. Si cette manœuvre ne réussissait pas on poun'ait, avec le fil mince que porte l'aiguille, entraîner un gros fil ou une petite mèche imbibés de perchlorure de fer.