II. — Procédés de strletlon

La ligature placée, il reste à la serrer au degré convenable. Le procédé le plus simple est assurément (Je faire avec les deux bouts du lien un premier nœud aussi serré qu'il est possible, et qu'un aide assujettit avec le doigt ou qu'il saisit entre les mors d'une nince à disséquer pendant qu'on y ajoute un second nœud. Mai:« il

est bien rare que cette première striction suffise ; pour peu que le pédicule soit large et résistant, après trois ou qu^re jours, la division commencée des tissus relâche le lien ; il faut le renouveler deux, trois ou quatre fois. Ce procédé n'est guère applicable, d'ailleurs, qu'à de très-petites tumeurs.

Levret avait essayé d'obtenir une striction continue et progressive en ne faisant pas de nœud et en fixant les deux bouts de la ligature aux deux branches d'un ressort qui tendaient à s'écarter; mais il fallait des ressorts d'une puissance et d'un poids considérables. Ricord a remplacé l'élasticité du ressort par un treuil appliqué à son serre-nœud pour la varicocèle. En formant les branches de ce serre-nœud de lames d'acier courbées sur le plat de manière à utiliser à la fois l'action du treuil et l'élasticité de l'acier, on rendrait très-utilement applicable le serre-nœud de Levret.

• Fie. 26.

Serre-nœnd de Riwrd pour la varicocèle.

On s'est servi pour obtenir une striction continue de fils de caoutchouc; mais ce moyen est très-infidèle, car si le fil n'a qu'un diamètre quatre ou cinq fois plus considérable qu'un fil ordinaire il se bnse sous la traction que lui fait subir le chirurgien ; et pour qu'il soit assez résistant il faut qu'il ait un volume trop considérable. On a conseillé de resserrer les ligatures au fur et à mesure que la section des tissus s'opère, le fil dans ce cas cessant plus ou moins de comprimer. Ce conseil serait assez difficile à suivre, car d serait peu aisé de desserrer les nœuds primitivement formés et l'on n'aurait d'autre ressource que d'appliquer de nouveaux fils.

Si l'on rend un compte exact de la manière dont agit la liga-

32 OPÉRATIONS ËLËHEKTiIRES.

lure, on verra qu'il esl rarement besoin de rechercher une strJclion progressive. La ligature doit êlre assez serrée pour empêcher l'abord du sang dSns la pailie qu'on Teutdétacher, et si cette indication, facile à remplir avec un Til oITrant une résistance propor lionnée à la traction qu'il doit subir, a été convenable ment remplie, la (umeur se morlifle après quelques heures, et il importe peu qu'après deux ou trois jours l'anse soitplus ou moins relâchée.

Ixirsque le pédicule di; la tumeur esl situé profondément et que les doigts u'y peuvent atteindre, sans parler des instruments spéciaux pour y porter la ligature, lesquelsTarieat selon les régions, il faut aussi des serre-noeuds qui ramènent les bouts du lien h l'extélicur. Le plus simple est celui de Tlcsault, ressemblant assez à une sonde cannelée percée d'un trou prés de sa pointe et consistant en une tige d'acier qui offre à l'une de ses extrémités un anneau par où passeront les deux chefs de la ligature déjà appliquée, et à l'autre extrémité une échancrure sur laquelle le chirurgien fera ses nœuds, comme il vient d'être dit. Roderic a jugé que celte tige inflexible s'accommoderait malaux conloursdescanaux qu'elle doit traverser. En conséquence, son serre-nœud se compose de petites boules de bois, de corne ou d'ivoire, de 5 à 6 millimètres de diamètre,

>s d'un canal central. On fait passer dans ce canal les deux de la ligature, et l'on enGle ainsi autant de boules qu'il esl aire pour amener le fil au dehors; seulement la première est ! de deux Irons, afin qu'après la section du pédicule, laliga- )it retenue et ne laisse pas échapper les petites houles. La re offre une pareille disposition, afin que l'on puisse serrer uds de la ligature sur l'intervalle des deux trous. Ce tube I n'a pas répondu à ce qu'on en attendait; quand on opère une )n un peu forte, il esl sujet à se contourner et a se tordre en sens, et le serre-nœud de Desault est resté à peu prés seul a pratique.

voit, d'ailleurs, que ces prétendus <!erre-nœuds sont assez

UGATURE, 33

mal nommés, puisqu'ils ne servent à rien autre chose qu'à amener . au dehors la ligature, et à offrir un point d'appui sur lequel le chirurgien serre lui-même le nœud. La striction ne se fait donc pas autrement, ni avec plus de puissance que quand on la pratique directement à F extérieur.

Mais si le pédicule est trop épais et formé de tissus trop^ résistants, la striction a besoin d'être plus vigoureuse, pour arriver sans trop de relard au résultat désiré. Il faut donc multiplier la force, et pour cela on ajoute aux serre-nœuds ordinaires une vis ou un treuil qui, accroissant directement la striction, leur méritent alors le nom qu'ils portent. De Grdefe a ajouté un pas de vis à l'instrument de Desault, qui a pris de là le nom de serre-nœud de de Grœfe, et Mayor (lig. 28) a ajouté un treuil au chapelet de Roderic.

Le serre-nœud de de Graefe (fîg. 28) est fort employé depuis quelques années pour pratiquer l'écrasement linéaire. Cet instrument se compose d'un tube d'acier, plein vers sa partie terminale A et dans lequel se trouve une vis (légèrement sortie dans la figure pour la montrer, en C) . Cette vis porte un écrou mobile B sur lequel s'appliquent les extrémités de l'anse de fil constituant la ligature.

Fjg. 28.

Serre-uœnd tle de Gnefe.

Les premiers effets de striction par une ligature quelle qu'elle soit sont en généi*al assez douloureux. La douleur diminue ou cesse lorsque la striction est assez complète pour suspendre et détruire la vie dans les parties embrassées ])ar la ligature. Il faut donc observer les précautions suivantes :

1® Serrer avec lenteur et précaution, en observant Teffet de la striction sur les parties vivantes, et aussi sur le lien, qu'il faut éviter de rompre.

2® Si le tissu est mou, lâche, facile à diviser, employer un fil plus gros et assez épais pour qu'on puisse le serrer vigoureusement sans avoir à craindre qu'il ne sectionne la tumeur.

3* Porter tout de suite la striction à un degré tel que la vie soit impossible dans la tumeur.

3i OPC^RATIOCtS ÉLÉMENTAIRES.

it des accidents nerveux, on peut ëlre à peu pré.s assuré qu'ils sont dus à cette circoiLstance que la l^ature D'étreiol uassuISsammenl; il faut alors appliiuer une nouvelle ligature, résistante et la serrer de toutes ses forces. Du reste, aiili la ligature n'est plus guère employée que pour les lupeu Tolu mineuses, car on lui substitue dans les condition)' s l'écrasement linéaire.

ARTICLE 11

DE l'application DBS PINCK»:.

lis que laligature agit par une striction à peu près circulaire, ode de pincement; comme l'appelait Gerdy, établit de chaque s parties à diviser une striction parallèle entre deux tiges de de métal fortement rapprochées, de manière à mortifier la :tte de tissu étreinte, laquelle se détachera k la longue de'^ vivantes par une véritable élimination. A cette niétiiode se le vieux procédé de Magon (de Carthage} qui châtrait Ipn comprimant le testicule entre deux planchettes, et le presque aussi ancien et que suivent encore tes vétérinaires, qui ment le cordon entre deux ':asseaux. Nous retrouverons les IX ou des moyens analogues appliqués au traitement de l'hy lis, de la heniie ombilicale, etc.; seulement avec une couelque peu empirique.atlendu que les auteurs de ces procédéJ endaient pas un compte bien exact du résultai qu'ils vou-' ibtenir.

qu'on veut arriver k la mortiRcalioD des parties étreintes, il irler la pression au plus haut degré, en suivant les règles^ pour la ligature; et dés lors les pinces mécaniques dont les ont rapprochés parallèlement par une vis, l'emportent esseaent sur tous les autres moyens, et pour la régularité de la n, et pour la force. Tels sont l'entérotome de Dupuïtren,la le Brescliet pour la varicocèle, et tous les instruments du genre. Ce qu'il importe surtout de noter, c'est que si, lors plication, chaque tour de vis développait une douleur exces- )in d'attendre avant de passer outre que la douleur fdt un Imêe, il faut se hâter de porter la striction à

UGAT€HE.

ARTICLE 111

DE l'ÉCBASEMENT LINÉAIRE.

L'écrasement linéaire se rapproche de la ligature en ce gens qu*il peut être pratiqué avec le serre-nœud, comme on le ferait pour une ligature qu'on serrerait assez pour sectionner les tissus avec le lil constricteur ; aussi Chassaignac avait- il donné à son premier instrument le nom de ligature métallique articulée^ et Maison* neuve a cherché à s'approprier la méthode en lui donnant le nom de ligature extempôranée, mais en réalité l'écrasement linéaire est une méthode particulière de diérèse.

L'écraseur se compose de deux tiges dentelées H, H, articulées en F sur un manche G, G. Chacune de ces tiges porte à son extrémité deux tenons I (lig. 29) destinés à être reçus dans les mortaises J, J par lesquelles se termine la chaîne. Les deux tiges d^entrée sont renfermées dans une canule aplatie portant deux cliquets laté* raux B, B [û^, 30), qui pénétrant à travers les ouvertures percées les deux côtés de la canule s'engagent dans les dentelures des crémaillères. Au-dessous se trouve le manche A.

FiG. 29.

Ecrase Uf de Chassaignac ; disposition des tiges dentelées et de ]a cboine.

Pour faire agir l'instiniment, ou bien on fixe d'avance la chaîne |Ui forme alors une anse toute prête qu'il ne reste plus qu'à placer m à serrer; ou bien on dégage un des bouts que l'on attache à *aide d'un fil double à une aiguille et que l'on conduit à travers me fistule ou à travers la base de la tumeur. Cela fait, on reforme 'an§e en la rattachant à sa crémaillère. Appuyant alors sur les

Ecrasement linéaire. . ;

teur. Lorsi^ue la ser.lion est trop rapide, il se fait îles hémorrhagi' qu'on ne peut arrêter que par la ligature ; quand elle est lente, n'yad'héniDn'hagie ni primitive, ni cou se cul ive.

Le mode d'action de l'écraseur de fihassaigiiac ressemble quelque peu à celui de la scie, car à chaque mouvement des poi'

gnées G, G, la chaîne d'abord tirée à gauche est ensuite tirée à droite et mâche les tissus. Au contraire, lorsqu'on emploie un serrenœud plus ou moins volumineux, c'est-à-dire lorsqu'on diminue peu à pou le diamètre de l'anse par l'action d'une simple vis, celte mâchure des tissus ne peut avoir lieu ; ils sont simplement serrés jusqu'à section complète. Cette différence dans le mode d'action

HAI.GAieilE. — MËD. OPËK. — 8* Adit. 3

38 OPÉRATIONS ÉLÉMfiNTAIftES.

explique comment les hémorrhagies sont beaucoup moins rares avec 1 écraseur qu avec les serre-nœuds de de Graefe modifiés [&h qu on les emploie quelquefois pour pratiquer récrasement

L'écraseur de Maisonneuve (fig. 31) qui n'est qu'un serrenœud plus fort que le serre-nœud ordinaire, n'agit que par pression et n'a point le double mouvement de l'écraseur de Chassaignac.

Lorsque la tumeur est très-volumineuse, on la traverse à sa base au moyen d'un trocart, et l'on introduit par le trajet les chaînes de deux ou trois écraseurs qu'on fait agir simultanément • on diminue ainsi la durée de l'opération, et l'on évite le danger de voir une seule chaîne se briser devant une résistance trop énergique. C'est dans le but de pouvoir sectionner simultanément les deux moitiés d'une tumeur que Verneuil a imaginé un écraseur à double chaîne (fig. 32).

La manœuvre de l'écraseur est longue, car il faut agir lentement. En général, lorsqu'on n'a pas d'hémorrhagie à craindre, on peut serrer de manière à n'employer qu'une demi-minute et même moins pour faire rentrer dans la gaîne chaque maillon de la chaîne • autrement, une minute pour chaque maillon est le plus long espctoe de temps qu'on puisse exiger pour être en mesure contre toute éventualité (Thémorrhagie.

La douleur est très-vive au premier moment de la constriction ; mais elle s'atténue très-vite , à mesure que l'étranglement s'arcroît. Sans admettre, avec son inventeur, que l'écraseur mette à l'abri de l'érysipèle, du phlegmon diffus, de l'infection purulente, on peut regarder comme certain que cet instrument méthodiquement appliqué obtient la séparation des tissus sans hémorrhagie, au moins quand il n'y a que des artères d'un médiocre calibre, et que les plaies qu'il laisse après lui guérissent au moins aussi bien que si elles avaient été faites avec un instrument tranchant.