I. — Béscettoii aHleolalre a*aB c6té de l'oa

ElUalre inlértovr.

Cetle résection a été pratiquée pour la première fois par Pitai (d'Ulm), en 1820, suivi par Graefe en 1821, par Motten 1822,* depuis par nombre de chirurgiens, parmi lesquels je me placera moi-même. On peut mettre Tos à nu à l'extérieur, sans nulle diffi* culte ; mais sa face interne présente des rapports qui veulent eut sérieusement étudiés.

Nous avons vu que, pour enlever la portion horizontale de \^ il fallait prendre garde à l'artère carotide externe qui quelqiiei longe le bord postérieur de la mâchoire. Un peu plus haut, rencontre le nerf dentaire inférieur pénétrant dans le canal d taire, et qu'il faudra couper inévitablement avec la petite artè qui l'accompagne ; puis, un peu plus en dedans que lui, le lingual, qu'on n'évite sûrement qu'en rasant exactement la interne, et que j'ai vu couper à Lisfranc pour avoir négligé précaution. Plus haut enGn se trouve l'artère maxillaire inte née de la carotide externe au niveau du col condyle, et qui sous ce col avant de s'enfoncer entre les deux muscles ptéi diens. Elle est là si près de Tos que les premiers opérateurs gnant de la blesser, ont commencé par lier la carotide ; mais ci n'est nullement nécessaire En effets lorsqu'on a coupé le te du temporal et le ligament latéral externe, qui est, à proprei parler, l'unique ligament de cette articulation, il n'est rien de facile que de luxer le condyle en avant et en dehors, et d'aci ainsi tout l'espace nécessaire pour détacher le col du reste parties molles sans toucher au vaisseau redouté.

Procédé opératoire. — On pratique sur la partie médiane lèvre inférieure une incision qu'on conduit jusqu'au niveau! bord inférieur du maxillaire, puis de l'extrémité de cetle iof^ on en trace une autre qui longe le bord inférieur de l'os depaj symphyse jusqu'à l'angle de la mâchoire. Cette seconde in( suffît sur le cadavre, mais sur le vivant, lorsque la tumea ^lumineuse, on est souvent obligé de remonter jusqu'à Tapof

RÉSECTION DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR. â21

fg<Hiialique au devact du iragus, divisant ainsi le uerffacial, l'ar* ^redu même Dom et le conduit de Slénon. On dissèque et Ton relève ce lambeau en rasant l'os autant que Dssible ; après quoi on scie le corps de l'os en avant. Pau, écarinl en dehors la moitié à désarticuler, on isole l'os à la face

*rifnre in ptérrgoldieii Lntprn*. — II', 6a piHi» inoysiiM .et eiWrieare loupée. —

I, Jin. fuid* J, NerlIiDgnd. — K, Art. dent. inT. — P, PUr^ ^dien uMri».

^^, Apoph, oaronoiiie-

prne, en rasant sa surface, pour éviter le nerf lingual, el en yrèlam au-dessous du col; alors, abaissant l'apophyse corolle, on glisse en arrière un bislourï mousse à tranchant concave, I mieux des ciscaui courbes sur le plat, avec lesquels on coupe I KiLciiaHE. — KtD. ortB. i' éiiU I. ~ 34

de dedans en dehors le tendon du temporal. Puis, abordant Varticulation, on allire le condyle en avant pour diviser le ligament externe ; et enfin luxant le condyle en dehors, on divise avec des ciseaux tout ce qui reste de la capsule, et on termine en portant derrière le col un bistouri mousse pour couper le plérygoîdien externe.

[Maisonneuve a proposé et mis en pratique une manœuvre qui facilite beaucoup le dernier temps de l'opération et le plus difCcOe, la désarticulation. Après avoir détaché avec Tongle ou l'extrémité de ciseaux maintenus fermés les insertions du masséter et du ptérygoïdien interne, il abaisse fortement le maxillaire, coupe avec des ciseaux courbes le tendon du temporal, puis imprimant à Tos un mouvement de bascule en bas et en même temps detoràon, il sépare Tos de ses rapports avec le périoste et Tarrache sans que l'articulation se trouve ouverte. Ce procédé a l'avantage démettre. à l'abri de la blessure de la maxillaire interne et d'abréger beaucoup l'opération ; mais il a l'inconvénient d'exposer à la fracture de l'os au niveau du condyle, et cet accident qu'on doit redouta quand le maxillaire est atteint de cancer devient une ?éritable complication. Il faut alors saisir le condyle avec un davier, et a l'arrachement était difficile, on le faciliterait en seclionnant verticalement sur sa face antérieure la capsule articulaire.]

Dans un cas où l'apophyse coronoïde très-longue ne pcrmettal pas d'atteindre commodément le tendon du temporal, Lisfranc procéda à la désarticulation pour terminer par la section de ce tendon. J'ai eu à vaincre une difficulté de ce genre dont je suis venu àixHit sans trop de peine, en substituant au bistouri les ciseaux couH)é$ sur le plat.

Cette opération est beaucoup plus grave que les résections dans la continuité. Des trois premiers opérés, deux succombèrent, vé on avait lié préalablement la carotide. Koch cite ensuite quatre cas de Cusack, avec trois succès ; contre-balancés par deux antre d'Aderson et de Dzondi, terminés par la mort. Au reste, il serait utile de pousser plus loin cette statistique, mais surtout en vérifiant scrupuleusement tous les faits, qui ont été fréquemment défigorés.