XII. — méaectl— de la clavlcide

La clancule, oniqaement recouverte par la peau en avant, donnant insertion en haut au stemo-mastoîdien et au trapèze, en bas, an grand pecloral et au deltoïde, n'offre véntablement d'obstades à la résection ou à Tablation complète que par ses rapports es arrière ; encore, dans tout son tiers externe, elle n'a guère de rapport qu^avec Tarticulation scapido-huméra*e, facile à ménager; Tapophyse coracoîde, à laquelle elle est jointe par les forts ligamenls coraco-claviculaires, et les insertions du muscle sous-claTÏer. Plus en dedans, elle répond d*ahord au plexus brachial, puisa Tartère et enfin à la veine sous-clavière, mais séparée de tous ces organes par le muscle sous -clavier. L'articulation stemo-claTicalaire elle-même, qui recouvre des vaisseaux si considérables, ei est séparée par les deux muscles stemo-hyoîdien et stemo-thyroîdien. En outre des gros troncs vasculaires, Tartère scapulaire supérieure longe le bord postérieur de la clavicule et du muscle sous-clavier, mais à une assex grande distance pour être facilemefit ménagée.

\^ Résection de Veoetrémité scapulaire. — Velpeau a prali<iM cette résection à Taide d'une incision cruciale ; je Tai faite aussi ei me bornant à une incision parallèle à la clavicule, avec une autre plus petite tombant à angle droit sur la première au niveau de IV cromion, de manière à former un lambeau triangulaire. Il IsA ensuite détacher Tes des parties molles, en rasant de près sa ùxfi supérieure, sa face inférieure et surtout sa face postérieure; b section des ligaments acromiaux se fait sans difficulté ; celle des ligaments coracoïdiens permet alors de soulever Tos assez pour passer au-dessous la scie à chaîne ou la lame d'une forte cisaille. On facilite beaucoup ce soulèvement en saisissant Tos avec un davier, comoe il a été dit pour les métacarpiens. [Wutzer, Roux, Travers. Blandifl, liilalagodi,Ghassaignac,ont enlevé, le plus souvent pour une carie de Tos, Textrémité acromiale de la clavicule.]

2** Résection de V extrémité stemale, — On peut mettre FosàBi par les mêmes incisions ; mais, après l'avoir isolé vers la limita externe de la lésion, il faut commencer par le scier en ce poiat. Ainsi Davie le scia à 25 millimètres du sternum, avec la scie verticale de Sculiet, après avoir glissé par- dessous un morceaa àt semelle de cuir; Scdillot a pratiqué la section au tiers inlerof avec une scie en crête de coq, sur le manche d'un scalpel passé ci

RESECTION DE hK CLATICCLE. A19

irrijre de l'os. On pourrait également recourir h la scie h cbalae n au cisailles. Il Tnut ensuite relever le fragmcnl interne, aQnde fKnk plus facilement détacher de sa Tace postérieure le muscle ims-clavier et le ligament costo-clariculaire. Sédillot recom- Bude à cet elTet le tire-fond implanté au centre de l'os; ' ' ' K paraîtrait plus commode encore. Ce chirurgien ajou JMps le plus difûcile fut la seclion des ligaments posté: tiniculation stemo-clayiculaire, la sous-claTtère (c'était fuuixe) soulevant h chaque ballement toute la suifacc de f serait fort simple, en pareil cas, de glisser un morcea ■ Ae carton sous l'articulation.

[A. Cooper rapporte l'histoire d'une malade à laquelle 1 Imgaf ] réséqua l' extrémité interne de la clavicule luxée e jbslemum et comprimant l'œsophage de manière à rend ^tilion difficile. Wutzer lit l'opération chez un enfant d< prar une carie, Regnoli pour une fracture suivie de nécro; Bgnac pour une nécrose consécutive à une fracture s Éwuae femme syphilitique,]

Z' Ablation complète de l'os. — Pratiquée avec un plei

tV. Holt, dans un cas d'osléosarcome. La tumeur àvi ides deux poings réunis, et s'étendait en haut jusqu< Itshioide et de l'angle de la mâchoire.

Le chirurgien commença par une incision en demi-luD *tiit£ inférieure, étendue d'une articulation à l'autre, au lielalnmeur; il en fit une autre supérieure, étendue de l'i la bord externe de la jugulaire externe, coupa le peaucic portion du trapèze, passa une sonde cannelée sous l'os l'aeromion, puis une scie à chaîne, et fit une première si ut endroit. Ne pouvant néanmoins renverser encore la tt r^miil en dedans la première incision avec la seconde, lia laire externe sur deux points, et en fit la section dans l'in mpa encore la portion externe du slerno-masloldieo, fi «Mier et de diviser la jugulaire interne, de séparer avec le soscalpel la veine sous-clavière el même le canal ihorat iHios dégénérés; revint en bas diviser le muscle grand pei Jipmenl costo-claviculaire, le muscle sous-clavier, et lerm la désarticulation de l'os prés du sternum. Plus de quara iwea furent faites. La plaie était à peu près guérie un Mmi après ; et, moyennant une machine appropriée rem| fliricnle, l'opéré conservait presque tous les mouvemenls [Heyer (de Zurich) enleva également avec succès toute 'nie cariée chez un homme de trente et un ans. Un jeuni

àbù OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

de vingt cl un ans, opéré par Wedderburn, conserva, comme \e malade de Mott, tous les mouvements du bras. Les opérés de RouXf de Warren, mouimrenl, l'un trois jours, l'autre treize jours après Topération.

Le procédé par trois incisions, circonscrivant un lambeau quadrilatère, parait préférable ; mais, quelle que soit rincision chh ployée, il faut avoir grand soin, quand on opère pour une carie on une nécrose, de détacher et de conserver le périoste. Outre qu'on «st ainsi beaucoup plus à l'abri de la blessure des vaisseaux sous* claviers, on peut espérer voir la clavicule se reproduire en grandi partie; c'est ce qui est arrivé dans les cas de Moreau (1765), Viason (de la Réunion), Bleyer (de Zurich), bien que le périoste n'ait ^lé conservé qi' accidentellement, et parce qu'en raison de la nature du mal il adhérât aux parties molles, tandis qu'il se détacbaii de l'os.

J'ai eu récemment (juin 1873) l'occasion de pratiquer l'ablalioi complète de la clavicule dans un cas où cet os s'était nécrosé ctt quelques jours à la suite d'une périostite phlegmoneuse aigué chef une jeune fille de dix huit ans. La diaphyse s'était séparée sponte^ nément au niveau de l'extrémité aiticulaire stemale ; rextrémite externe, dont le périoste s'était en partie détaché, présentait tel lésions déjà avancées de l'ostéite, bien que la maladie ne datât quS de quelques jours. Le périoste laissé intact reproduira -l-il la cla- Ticule? C'est le secret de l'avenir. Je ne connais qu'un seul cas analogue : celui de Vinson. On eut le tort de laisser la clavicule, spontanément détachée à son extrémité interne et saillante hors de la plaie, se détacher d'elle-même à son extrémité acromiale, ce^pi n'eut lieu qu'après quatre mois d'une abondante suppuration. <]lependant le malade guérit.]

§ III. — RÉSECTIONS ARTICULAIRES DU MEMBRE INFÉRIEUR. L — Résections phalang^iennes des orteils*

On s'accorde généralement à rejeter ces résections. Fickeaenevé cependant, pour cause de carie, les extrémités articulaires "« la première et de la seconde phalange du gros orteil ; au bout de cinq semaines, la plaie n'était pas fermée, l'un des os était nécrosé; ce qui n'empêche pas de dire que le sujet marchait fort bien- ^^ ^ succès n'est pas fait pour réhabiliter l'opération.

RÉSECTION DU MÉTATARSIEN.