RÉSECTION DU COUDE

wnbianles avec une égale facilité, et il suffit d'ouwir sa gouttière pour que le nei'f en sorte (11' lui-même ; ainsi l'opérateur est assuré mieux que par toul autre procédé coolre la lésion de ce nerf.

Ce procédé me paraît mériter, sans contestation, la préférence. Je n'ajouterai que deux remarques : d'abord la position du sujet

sur le teolre me parait à la fois gênante et inutile, et '"

toujours contenté de coucher m^s malades sur le cûté esl bon de s'assurer à l'avanr.e, en explorant la sensilii doigt, que le nerf cubital n'a pas été compris dans la d lion des parties molles ; je l'ai cherché une fois inutil sa gouttière, toul occupée par des tissus en putriloge,

11 ne faut pas non plus s'exagérer la portée de la se nerf. Konx et Syme l'ont coupé chacun une fois ; la <leui bouts s'est faite et la paralysie a disparu. Je ne ye que celle terminaison aura toujours lieu ; Moreau, qu iniariablemenl, a ïu la paralysie peraister chez tous : Hais cette paralysie est peu de chose ; tout d'abord elle perte de la sensibilité du pelit doigt et d'une partie de ' puis à la longue un amaigrissement du bord interne è tnaia le petit doigt garde la force de ses mouvements.

l*s résultats de cette opération, après la guérison, de remarque. L'extension active est abolie, le triceps ; Ks attaches ; elle ne se fait plus que par la chute de 1 livré à son propre poids. Mais la flexion est libre et forte )ue Moreau a vu un de ses opérés qui battait en granf nation et la supination se font encore, mais non plus p lisme normal ; c'est une sorte de rotation que les muscler lui deux os de l'avant-bras ii la fois, et qui est forten i>ar la rotation propre de l'humérus.

Quant à la mortalité, les résultats, ne sont pas moins îles. Dans la carie. Roux, dans les hûpilaux de Parti -H 18i!i6, sur 18 opérés, 6 morls ; Syme, à l'hôpital l'Edimbourg, seulemeni 2 moris sur lit. Dans les coi îsmarch, lors de la guerre du Schleswig, n'a trouvé qi iurW ; Haclecd, en Crimée, pour des résections primitii iir 16, 0. lleyfelder a rassemblé 350 cas de résection )3rmi lesquelles 199 sont connues dans leurs détails c: I eut 23 morls, 5 amputations consécutives; 5 fois il y eu f fois limitation des mouvements, et 159 succès, la loncélé de 11,5 pour 100. A tous les points de vue, 1 lu coude est donc préférable à l'amputation du bras.

[ Je n'ai rien voulu changer à celle appréciation fai ;aigDe, afin de mieux montrer le progrès réalise depuis

■niveau de l'inlersticedu long supinatenr elde In portion eilfiw riceps. Celte incision, commentée i 6 cenlimèlres au-dessvs^

OPERATrOMS GËKËRÀLES.

' Jil-oD, ont été conservés ; le (juatrième n'avait perds ^ tnis de prooaiion et de supination. Une dernière léat- . vingt et unième jour, entraîna au contraire kfertelt pouvements du coude.

- BéBeetlon de l'arlicBlatlon •«apolo^iiimérak

^ace articulaire de l'huaiérus représente à peu prés nt ière dont la cavité glénolde reçoit environ le ûers,l(

iS~:..-

I contenu par la capsule articulaire, extrêmement lâd ^le delloïde a été divisé, les os sont surtout maintenus

nÉSECTION DE L'ÉPAULE.

ntact par les muscles qiii s'insèrent iiiuc tubérosît par te long tendon du biceps. Le deltoïde recotti L avaat, en dehors et en arrière ; il faut donc es: fiser pour y arriver ; mais aussi ou peut y arrivi ; ces trois côtés. On n'a pas de vaisseaux à cra us, si la section descendait en arrière au niveau dt l'humérus, offenserait-on la petite artère circi rconflexe, qui l'accompagne, est le seul qui porte L deltoïde ; il faut se rappeler qu'il passe de dci arrière le col de l'os, au-dessous des tendons du du petit rond, entre celui-ci et le grand rond, us ï'i bord postérieur et ta face profonde du dette EnliD, lorsqu'on divise te muscle en arrière ou en imérale est cachée sous l'acromion , qui appo isiacle à ta désarticulation ; en avant, l'acromioi flic qui lui fait suite n'est plus formée que par te io-coracDÎdiGii, dont ta sccûon laisse à découvert :e elle-même.

Od a beaucoup multiplié les procédés opératoire: i en «quatre catégories, selon qu'ils attaquent 1 hors, en avant, en arriére, ou qu'ils la mettent i lés pour ainsi dire par la formation de larges lam

1' Incisions ai dehors. — Le type de ces iucisi bile, à laquelle se rattachent toutes les autres.

Procédé de WkUe. — Il commenta son incision •dessous de l'acromion, et la lit descendre vertica lien de l'humérus. La capsule divisée, en saisiss lient, il Ht très-facilement sortir ta tête humer je, passa une lame de carton entre les tcgumeni ai-ci avec une scie ordinaire.

Langenbeck a laidement modifié ce procédé dai kial. Il fait une incision verticale sous l'acromit: a en avant, aOn de tomber juste sur la coulis fre alors celte coulisse, et fait attirer en dedan biceps, afin de ne pas le couper avec la capsuti Ces incisions verticales suffisent quelquefois, si ms d'oui pas coniraclê d'adhérences ; autrem. odre d'autres. Bromfield a proposé une incision t Ure, qui aurait formé une plaie en T renversé (j, iik branche postérieure de l'incision de BromQ < 'après avoir fait descendre de l'itcromioa une i

OPÉRATIONS CÉNÉRALtS.

pointe (tu deltoïde, de son eslrémilé inférieure il n Quirecnarriére, faisant un angle droit avec la prtinièrt. u conlraire faisait l'incision horizoDiale en hautetei lin Ituzairies a en quelque sorte échclonDè et concédé de la manière suivante. 11 fait d'abord l'iu»! l si elle sufGt il ne va pas plus loin ; sinooil yjoiil . horizontale supérieure qui se prolonge en arrière» romoplale, ce qui revient au procédé de Cbampioi.^ fil pas encore, il ajoute une incision tiorizonlale » gée vers le bord inférieur de la clavicule. C'est dk cision en T, mais dans un sens opposé à celle d'

ms en mattt. — Le plus ancien procédé de telle tsn- ;lui de Benl. Il ne songeait pas à créer un prêtai. ni un orifice Ostuleux en avant de l'arlicle, il fil f^' cision verticale ; el celle-ci no suffisant pas, il jjoiînii n horizontale, qui sépara la portion antérienrni ses attaches à la clavicule. Pour mieux indiquer le in)» ion primitive, Bent ajoute que la cicatrice élail pn^ ince de l'acromion et de l'apophjse coracoïde. est le premier qui ait régularisé l'incision antérieure .ur la proximité de latCte huméralc. Il coDimeacait >• licale immédiatement en dehors du bec coracQ'iJi^' que la capsule fût ouvei'te du premier cuup, il ™ r mieux découvrir la lêle huméralc, de couper en ir>peau, h l'angle supérieur de la plaie, quelques tbrt

^t un résultat plus simple et plus rapide par le pntéi' ; j'ai publié en 1837.

ie l'auteur. — Je fais partir mon incision du som»" coraco-claviculaire, cl du même coup je divise lapci* le ligament acroniio-coracoïdien et la capgule i^'^' nt ainsi l'articulation à nu, non pas seulement en a^ ut jusque près de la cavité glénoîde. l*s bords Ji' lent d'euï-mèmes pour ainsi dire, et laissent la fli" ^s les manœuvres du couteau.

t'OtlieT. — L'incision est faite à peu près dansTinleisH'' 'and pectoral el le delloïde, a ^ ou 5 millimèlres pJ^^ t dans le deltoïde même afin de ne pas blesser la it" Les bords écartés par deux crochets mousses, o

la capsule parallèlement au lei On prolonge l'incision sur le pé veut enlerer, puis avec la rugit

l'humérus la capsule et les tend aiec la scie i chaîne.

^ 3° IncisioTis en arriére, Pi-a Incision se mi- circulaire h conca; 'Kor de l'acromion, descend i

â46 OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

<ie 10 cenlimètres. Son but essentiel est d'ouvrir au pus une libre issue.

Procédé de Nélaton. — Il porte le couteau à 1 centimètre en «dedans de T articulation acromio-claviculaire, longe en arrière k courbe de Tacromion en se tenant à 1 5 millimètres plus bas que le rebord de Tos, et s'arrête au niveau de Fangle postérieur de Tacrotnion. Il a surtout pour but de ménager le tronc et les ramifications du nerf circonflexe.

/i° Formation d'un grand lambeau, — Manne le premier a proposé de tailler à la face externe de Tépaule un lambeau quadrilatère à base supérieure, à Taide de deux incisions verticales parallèles, réunies en bas par une incision transversale. Briot a fait dans le même sens un large lambeau triangulaire ; Morel, un lambeau semicirculaire. Moreau père préférait le lambeau quadrilatère, mais i base inférieure, afin de pouvoir le prolonger autant que Teâgerail rétendue de la portion d'os à réséquer. Enfin j'avais indiqué cofmœe plus facile et plus commode un lambeau postérieur externe, exécuté par le procédé de Lisfrauc pour la désarticulation de l'épaule.

Appréciation. — Disons d'abord qu'il n'y a pas de choix absolu, -et que l'état des téguments troués par des balles ou des ulcéra fistuleux, doit fréquemment faire préférer tel procédé à tel autrt Cependant, quand la peau est saine, cherchons quels motifs peuveit •diriger le chirurgien.

S'il ne s'agissait que de sa commodité, les procédés à large lambeau seraient préférables. Mais ils séparent ainsi la masse du deltoïde de toute communication avec ses nerfs et ses vaisseaux ; il « résultera d'abord un sentiment de froid dans le lambean, et depl« une paralysie nuisible à la force du membre. Nélaton a jus^ ment insisté sur la nécessité de ménager le nerf circonflexe, etk procédé de Stromeyer, qui le coupe presque à son entrée dai le muscle, doit être par là même rejeté.

Celui de Nélaton est le mieux calculé à cet égard ; mais d revanche, il est de tous peut-être celui qui favorise le moins recollement du pus, et il exigera fréquemment une contre-ouvertarti quand une fistule inférieure ne sera pas là pour en tenir lieu.

L'incision de White sépare du nerf la moitié antérieure du èé toïde, et en outre exige le plus souvent des incisions compléme» taires. Celles de Baudens et de Langenbeck sont aussi sujetu à ce dernier reproche, dont la mienne seule paraît jusqu'à prés« exempte. Elle laisse aussi la majeure partie du muscle en covanâ

RËSECTiaN DE L'ËPAULE. ii7

aicalion aïec son nerf; elle ménage au pus une fibre issue, .ci il est à noter qae les abcès de l'arlicululioa scapulo-humérale se font généralenienl jour vers le point où se termine celle incision ; je n'hésite donc pas à lui donner la préférence. Peut-être n'est-il pas imilile d'ajouter que fiaudens lui-mSme, en 1855, s'elTorgait, dans ate Douvelie description, de la faire prendre pour la sienne.

J'attaclje peu d'importance à la conservation du tendon du biceps. \^n même qu'il échapperait à la suppuration, au moins contractenril-ildes adhérences avec le bout supérieur de rbuménis, et il en Iiil autant lorsqu'il a clé coupé.

Gulhrie, dit-on, voulait qu'on retranchât toute la capsule ; elle licDI au contraire en aide aux nouveaux moyens d'union de l'humérus avec l'omoplate, elle conseil de Guthricdoil être rejeté. Les (ails publiés par Ollîer mouircnt là aussi l'avantage de conserver l'intégrité aussi complète que possible des tendons de la capsule. Quant à lu section de la lâte humorale, elle peut se faire avec la scie ordmiiire, la scie à chaîne, ou même en certains cas avec les tenailles incisives. Nélaton , pour réséquer le col de la cavité |lénoIde, a recours à de fortes tenailles dont les mors peuvent encore être rapprochés à l'aide d'une vis ; si la lésion allait plus iDin, on la poursuivrait par tous les moyens déjà indiqués.

Qaels sont maintenant les résnltats de l'opération ? Quand le njel guérit, le bras pend le long du corps, retenu à l'omoplate par 00 tissu Slireux plus ou moins dense et par les muscles coraco- Ixachial, courte portion du biceps, triceps et deltoïde ; tout mouveaeai d'abduction est le plus souvent perdu, mais le bras peut Être porté en avant et en arriére. Les mouvements de l'avanl-bras et de la main sont conservés ; ils sont d'autant plus forts que l'hu- ■oèrus lui-même, mieux Cxé par ses muscles, peut donner un P«iol d'appui plus solide au reste du membre ; et de là surtout l'utilité de sauver les nerfs du deltoïde.

Quant à la mortalité, Gunther a réuni 2h cas où l'opération avait elé pratiquée pour cause de carie ; il n'y avait que U morts. Pour canse Iraumalique, il a trouvé une proportion moindre encore ; sur 69 opérés, 10 morts. Baudens dit n'avoir eu qu'un mort sur lu opérés ; ce qui d'ailleurs lui a été contesté. Dans la guerre dn Schleswig, sur 19 sujets, Ësmarch a compté 7 morts ; en Crimée, les *liintrgiens anglais n'ont eu que 2 morts sur 12 opéralio qae Legouesl a compté de notre côté h morts sur t«U prendre, la résection delà tête humérale l'empor ntËme à ce point de vue, sur la désarticulation.

448 OPÉRATIONS GÊNÊRALBS.