I. — Résle* générales écm sature

1° Quelle que soit la forme de la- plaie, il faut commencer par la nettoyer, en sorte qu'il n'y reste ni caillots de sang, ni corj^ étrangers.

T II faut ensuite en rapprocher les bords avec les doigts, afin à juger du degré de tiraillement qu'ils auront à subir, et de la disposition à donner aux sutures. Une plaie rectiligne et à bords égaux n'offre pas de difficulté ; les difficultés sont quelquefois très-grandes dans les plaies à branches multiples, ou à direction courbe, ou de forme irrégulière, surtout quand les bords à réunir n'ont pa> (exactement la même étendue.

3** Le premier point de suture doit être placé en général à la partie moyenne de la plaie. S'il y a des angles, comme dans les incisions en T, en V, en -[-, il faut commencer par réunir les angles entre eux d'abord, puis au besoin avec l'incision principale.

4^ Dans tous les cas, il faut soutenir les téguments pour les em-

RÉUNION. Si

pécher de fuir devant l'aiguille ; le mo^cn le plus simple est d'ap puyer le pouce et l'index gauches au calé par où l'aiguille doit sortir, éLde telle sorte que l'aiguille sorte entre ces deux doigts. 5" En général, les téguments doivent être traversés oblique-

ment sous lin angle d'environ 45°, soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors.

6° La dislance entre les bords de la plaie et l'endroit où l'aiguille entre ou sort, doit être la même pour tous les points de suture.

7° L'intervalle d'un point de suture ii un autre doit Être pareillement ^al sur toute l'étendue de la plaie. Ainsi, sur les plaies rcctiljgnes, tous les points de suture seront parallèles -, sur les plaieïi courbes, et surtout quand l'un des bords est notablement plus étendu que l'autre, les intervalles devant nécessairement âlre inégaux sur les deux bords, il faut seulement qu'ils soient égaui sur toute l'étendue du même bord.

8" L'iolervalle d'un point i> l'autre, comme aussi la dislance de l'eatrée et de la sortie de l'aiguille au bord de la plaie, varient selon

86 OPËRÀTIONS ÉLÉMENTAIRES.

l'épaisseQr deg chairs ; la règle essentielle est que Talfrontementsoit partout exact.

9*^ On ne serre les points que quand tous les fils sont placés, et il est de règle de serrer d'abord ou ceux du milieu, ou ceux des angles.

40® Lorsqu'il y a des nœuds, ils doivent toujours se faire sur le côté, et le plus loin possible de la plaie : il faut aussi, de peiir qu'ils ne soient baignés par le pus, les placer sur le bord le moins déclive.

11** Chaque point de suture sera assez serré pour rapprocher les bords de la plaie, pas assez pour les couper ^ C'est une précaution capitale.

12^ Si après que tous les points de suture ont été convenablement serrés^ les bords rapprochés paraissent trop tendus poar résister longtemps à la striction, il faut les relâcher à l'aide d'incisions ménagées selon les règles de l'autoplastie.

13*^ Quand on a affaire à une plaie récente et fraîche, on laisse généralement la suture en place de quatre à huit jours. Si ron ne réunit que par seconde intention, la suture peut rester appliquée un mois, ou même plus, si quelque cause s'oppose à l'adhésion des bords.

1 4® 11 est bon de n'enlever d'abord qu'un seul point à la fois, en commençant par les points les moins essentiels, ceux qu'on a placés les derniers ; et l'on prend soin, pour retirer les fils ou les épingles, de soutenir avec les doigts le côté de la plaie par lequel on les retire, pour que la traction ne se propage pas à la cicatrice, et ne risque pas de compromettre l'œuvre peut-être encore imparfaite de la réunion. Si la plaie parait solidement réunie vis-à-vis du point de suture enlevé, on est autorisé à enlever successivement tous les autres.

15" Cette dernière règle en implique une autre, fort importante, et parfois trop oubliée : c'est que tous les points de suture dovmt bien se prêter un mutuel appui y mais en restant toujours isolés et indépendants; de telle sorte que le relâchement ou la section de Vvn ne nuise pas à la solidité des oMtres.

C'est parce qu'elle contrevenait directement à cette règle, que la suture à surjet a été justement abandonnée.

Pour pratiquer la suture, il faut des aiguilles ou des épingles^ et une pince pour les maintenir solidement et permettre leur maniement facile; il faut du fil de soie, de lin, de chanvre ou de métal. Quelques mots sont nécessaires à ce sujet.

Les aiguilles à suture employées en chirurgie doivent être courbes, mais cette courbure, destinée à faciliter leur sortie, varie sui-

HÉUNIOH. 87

vant le trajet qu'elles ont h parcourir, et kur épaisseur doit Siri? sn rapport avec l'épaisseur et la résistance des parties [[u'il faut réunir. On se sert d'aiguilles âpeu prés droites lorsqu'on doit les faire avancer plus ou moins directement devant soi, l'aiguille étant

placée dans l'axe même de la pince qui la supporte (t'aiguilles courbes quand on les fait agir Iransversalen en roulant en quelque sorte la pince entre les doig cheminer l'aiguille placée perpendiculairement à l'axi ment.

L'emploi pour la suture de fils métalliques d'argi recuit a fait imaginer des aiguilles creusAes d'un can

on fait avancer le fll qui vient ressortir près de la inutile de dire que le fll doit être retiré à l'intérieur

OPÉRATIONS £LËNENTAIRES.

Faiguille au moment où Ton fait agir la pointe. L* aiguille de Simpson, qui est le modèle primitif, a rinconvénient d'obliger le chirurgien à pousser le fil avec les doigts pour le faire avancer dans Touverture qui correspond au talon de Taiguille ; il arrive souvâtt alors que le fil se coude et refuse de pénétrer plus a?anl. M. Mathieu, coutelier, a imaginé une aiguille canaliculée, modification de celle de Simpson, à laquelle il a donné le nom d^càguUlt chasse-fil (ûg. 60).

bd

FiG. 60.

Aiguille chasse^l de M. MAthien.

Ce canal, creusé dans le manche et dans la tige de Taiguille, est interrompu sur sa paroi postérieure en un point au niveau duquel ie fil mélaUique est en rapport avec la roue dentée A ; un mouvement de rotation imprimée avec le pouce à cette roue fait avancer on reculer le fil. La tige de l'aiguille se termine au point B par une fente que serre un coulant, de manière à pouvoir y appliquer de? aiguilles canaliculées de diverses courbures.

Pinces porte-aiguilles, — Lorsqu'on se sert d'aiguilles droites oa courbes pour pratiquer la suture, il est besoin d'un instrument qui

FiG. 61.

Pince à -pansements porte -aiguilles.

les fixe solidement. Le plus employé est la pince dite à pansemeol munie d'un verrou ou d'un arrêt qui la convertit en pince fixe.

Tous ces iDstruments, aussi bien que ceux en usage pour le passage des nis dans l'opération de la flslule vésico-vaginale, mainlienlient diflicilement t'aiguille immobile ; la pince récemment imaginée par Saads (rig. 62), et dont les mors sont garnis intérieuremeni d'une lame de plomb, est, à tous les points do vue, supérieure aux iostrumenis anali^ues.

B partlfioller.

1* Suture entrecoupée. — On prépare autant de (Ils qu'on veut faire de points; on enfile chacun d'eux à deux aiguilles courbes. La première aiguille est portée au fond de la plaie, et on la faii sortir de dedans en dehors, à la'distance convenable. On passe de

Boème l'autre aiguille de l'autre cAté; on retire les aiguilles, et Von noue les deux bouts de fli, soit à deux noeuds, so)t à un nœud

90 OPÉRATIONS ËLEHENTAIHES.

et une roselie, de manière que te nceud ne touche jamais la surfin «aignanle.

Le plii3 ordinairement ou ne se sert que d'une aiguille ame laquelle on traverse l'un des bords de la plaie de dehors en dedans, puis on traverse l'autre de dedans en dehors.

Depuis plusieurs années, la suture métallique s'est substituée dans beaucoup de circonstances à la suture faite avec des Sis de soie ou de chanvre. On en fait d'assez fins, soit pour être enlilés dus l'aigaiUe comme le fil ordiaaire, soit pour être engagés dans l'anse

FiG. 64.

Corf-lil àe Togtill.

d'un fil de soie que l'aiguille a préalablement conduit à travers le» deux bords de la plaie, si bien qu'eu retirant cette anse, on enlr^nelc Al métallique à sa suite. Les fils métalliques ne peuvent Être serrés comme des fils ordinaires sans qu'on s'expose à les voir se rompre; le plus ordinairement on se contente de les tordre, soit en les sai-

FiG. 65.

sissanl, près de leur point d'émergence, entre les mors d'une pince et en les tordaut avec une aalre pince avec laquelle on saisit lenn

extrémités libres, soit en se servant d'un instrument spécial formé le deux petits anneaux ou de petits cylindres accolés comme les canons d'un fusil double, et dans l'intérieur desquels on engage séparément chaque fil, comme on le voit dans la figure 66. Ce procédé ?st surtout utile lorsqu'on doit agir à une certaine profondeur, ;omme dans la staphylorrhaphie ou dans la suture vaginale. Dans ce ;as même, pour empêcher que le fil non soutenu ne coupe trop 'aciiement les chairs, pour lui donner un point d'appui et en même emps pour arrêter plus facilement la suture^ on engage les deux [)outs du fil dans un gros plomb de chasse perforé, ou un petit tube de plomb (Galli) que l'on pousse vers la plaie jusqu'au degré ie striction convenable et que l'on écrase sur les fils à Taide d'une forte pince ou davier à mors aplatis. Pour empêcher que le fil non soutenu ne coupe trop facilement les chairs, j'ai fait ajouter au tube le Galli un disque qui répond aux lèvres de la plaie. (L. L. F.)

2? Suture entortillée. — Elle se fait à l'aide d'épingles ordinaires, plus ou moins fortes selon le besoin, et qu'on saisit entre les mors

FiG. 66.

Pince à verrou. — Porte-épingle.

de la pince à torsion, laquelle se trouve dans ce but creusée d'une rainure évasée au niveau de la tête de l'épingle. Les chirurgiens anglais se servent avec grand avantage d'épingles spéciales d'acier, très-longues et garnies d'une tête assez volumineuse pour qu'on la tienne facilement entre les doigts. On supprime ainsi l'usage des pinces porte- épingle. Quoi qu'il en soit, l'épingle est enfoncée d'abord de dehors en dedans, dans l'un des bords de la plaie, puis de dedans en dehors à travers l'autre bord, en suivant d'ailleurs les règles générales. S'il ne faut qu'un point de suture, on engage une anse de fil sous les deux bouts de l'épingle ; les chefs en sont ramenés Tua vers l'autre et croisés par-dessus la plaie pour les engager de nouveau sous l'épUigle, de manière à former un huit de chiffre

OPÉRATIONS ËLtHENTiIRER.

■{ualre fois, après qnoi on arrèleb ou une rosette; eDlin on excise U

Satura entwtiUi* (pniau lépirti).

pointe de l'épingle avec de forts ciseaux ou des tenailles incisif»

Si la plaie exige plusieurs points de suture, après chaque if'Hi^

placée iD passe au-dessous une anse de fil dont les bouls ^

eonfiésàun aide, et l'on n'opère la striction qne quand touiesl'' épingles ;oat en place. Beaucoup de chirurgiens engageât il''' autour de la seconde et même des suivantes le fil qui vienU"'

ourer la première aiguille ; cette faute, car c'en est une, n'ajoute nen à la solidité de la suture ; loin de là, ces fils qui sont tendus Tune épingle à Tautre tendent à les rapprocher et à faire bâiller la plaie dans les intervalles. 11 faut ici, comme ailleurs, que les points le suture restent toujours isolés et indépendants.

On a beaucoup discuté sur la grosseur et la nature du fil qu'il est préférable d'employer pour la suture. La crainte de voir un fil mince couper facilement les chairs avait engagé à se servir de fils volumineux^ et même de trois ou quatre fils cirés réunis en forme de ruban. G*est ainsi que faisait Jobert (de Lamballe) dans la fistule vésico- vaginale. On sait aujourd'hui qu'en agissant ainsi on va contre le résultat cherché ; car un corps étranger irrite d'autant plus les parties vivantes qu'il est plus volumineux. Du reste, s'il est inexact de dire que les parties molles sont coupées par un fil mince fortement serré , il faut bien reconnaître que les parties s'ulcèrent d'autant plus facilement et d'autant plus vite au contact du fil, que celui-ci les étreint avec plus de force. Il faut donc employer des fils minces, et si les parties sont fortement tendues, on doit diminuer la tension par un débridement, l'application d'une suture enchevillée, prenant profondément les tissus à une distance plus ou moins grande de la plaie superficielle réunie par la suture ou par l'emploi de la suture sèche que nous étudierons tout à l'heure.

Quant à la nature du fil, il est incontestable aujourd'hui que les fils métalliques, surtout les fils inoxydables comme ceux d'or, d'argent ou de platine^ provoquent à un moindre degré un travail ulcératif. C'est déjà ce qu'avait signs^lé Percy à propos des fils de plomb ; mais les fils d'argent dont on se sert actuellement, joignant à l'avantage d'une malf&re peu irritante celui d'une minceur trèsgrande, paraissent préférables aux fils de soie ou aux fils végétaux.

k° Suiures sèches, — La section fréquente des tissus par le fil ou les épingles employés pour la suture, les dangers que présente ce mode de réunion pour la face et le cuir chevelu, en exposant au phlegmon et à l'érysipèle, ont fait chercher les moyens de substituer à la suture proprement dite le rapprochement des lèvres de la plaie par des agglutinatifs. La découverte du coUodion a vulgarisé l'emploi de ce moyen, auquel on a donné le nom de suture sèche.

Lorsqu'on veut y avoir recours, il faut tout d'abord enlever toute humidité à la surface de la peau, ce qu'on obtient facilement en la. lavant avec un pinceau trempé dans l'alcool; les bandelettes de linge s'emploient de plusieurs façons.

Mazier applique sur la peau, des deux côtés de la plaie, une

U OPËHiTIONS ËLËMENTAIKES.

baDdelaUe de linge qu'il appelle eotligaleur, et lorsque ces bandelettes oDt fait prise par l'inlerpositioD Aa collodion, il les rapprotlii par quelques points faits à l'aiguille.

Goyrand (d'Ain) applique d'abord pai-allélement à la plajp deux bandelettes de linge imprégnées de collodion, et sur ces bandelettes longitudinales il colle d'autres bandelettes transversale» qu'il sutBt de nouer pour obtenir le rapprochement des lèvres de ta plaie (fig. 6»).

FiG. 69.

Suture tèrbi de r,i>frand.

Lorsqu'on n'a pas à opérer une forte fraction, on rapprocha d'abord les deux lèvres de la plaie, el on les mainlient en rapport par des bandelettes de linge efHlées à leurs extrémités el maiiili'' nues par une couche de collodion (fig. 70).

5' Stdure eiicheviUÉe. — Elle se pratique comme l'entreconpfe^ seulement le fli dont an arme les aiguilles est double, de telle sorte qu'une de ses eilvémités représente une anse. Tous les points élan' placé!, on dédouble chaque extrémité des ligatures ; à travers W<^ les anses, placées du même côté et sur la même ligne, on glis»* parallèlement à la plaie un bout de sonde ou un rouleau de spai^' drap; de l'autre côté on dédouble les Jils, et on4es noue sur uk cheville semblable, avec une force suffisante pour rapprocher ^ bords de la plaie.

Autrefois on se servait pour arrêter les fils d'une tige de pli"^'

KÉUSipH. ô

eGi|iu avait &lt doDDer àja suture le nom d'emplumie. Hais oi

téthn b bandes e^pirén*

comprend qu'en se servant d'une lige trop peu flexible, si l'un des

Fie. 71.

Satan eudienUi

(NuhU esl trés^^rré, il relâchera immédiateinenl ceux qui le sont

OPÉRATIONS ELEMENTAIRES.

iDCODvéoient est moindre avec le rouleau de sparadrap ; louon l'évilera bien mieux encore encore en serrant chaque poiul .ure sur deux chevilles isolées.

os certains cas J'ai remplacé le fil par une longue el Farle le. à laquelle on dunne, lorsqu'elle est placée, la courbun nable. La tête est armée d'un petit bouchon de liège, i[iÀ êche de pénétrer dans les chairs; un bouchon semblable « ;é ensuite dans l'extrémité pointue ; et en repliant ou retourla pointe en anneau, on arrCte solidement l'épingle, tout a ochant les chairs autant qu'on le désire. Pour adoucir encort )lact des pelils bourhons, j'ai coutume de placer entre eu ri tu une petite plaque d'agaric également traversée au ustit épingle.

tin, lorsque les bords de la plaie sont Irês-minces et s'aSmmns aucune sorte de liraillemenl, Dieffenbach les réunissaii le de fmês épingles à insectes, dont il recourbait les im après les avoir mises en place. Elles forment ainsi un demi* lu, qui suffit à réunir les parties en contact sans aucun aulif ;n -, on en coupe ensuite les deux bouts presque à ras ib aents.

iprècùilwn. — II n'est pas facile dédire en quoi la suture et upée et la suture entortillée diffèrent quant au résultai, ni 1 l'une doit être préférée à l'autre ; et le fait est qu'on les enassez indifféremment. Peut-être cependant peut-on dire qui lure entrecoupée a l'inconvénient de renfermer les chairs duc nneau de fil qui menace de les couper lorsque l'inHaDiniatigi à les tuméfier ; et la suture entortillée, ne comprimante s, pour ainsi dire, que sur deux points opposés, semble iQw le à les couper que l'autre. Quant à l'enclievillée, elle réunil lien le fond de la plaie, mais laisse les bords un peu écarté^: le convient que dans les plaies li'ès- profonde s, où l'es^miEl vant tout de réunir le fond. A pari celte circonstance, jelt ilace par l'entrecoupée, modifiée de cette manière ; ■ant de nouer les fils, je place entre eux, le long de la pkit. compresse graduée aussi lai^e que l'intervalle qui sépire l'w et la sortie des aiguilles, ou mîeuK un morceau de sparadrif en plusieurs doubles, et je soutiens le premier nœud paru" le. De celle manière, l'anse de fil, au lieu de figurer un aDD^an, ^sente une ellipse comme dans la suture entonillée; et '> Ile permet de desserrer ou de reserrer les fils au besoin.

ÂNESTHÊSiË. 97