ET LES COUCHES SOUS-JACENTES

Je réunirai dans ce chapitre les opérations qui se rattachent aux sujets suivants : i^ l'ongle entré dans les chairs; 2° les abcès; 3^ les fistules; A** les kystes ; 5® les tumeurs; 6** les plaies ; 7" les cicatrices vicieuses ; 8*^ enfin Tautoplastie ou restauration des par^ ties détruites,

ARTICLE PREMIER

DE l'ongle ENTRÉ DANS LES CHAIRS.

Il est bien reconnu qu'à part quelques cas très-rares où l'ongle a subi une déviation réeHe, ce sont les chairs qui sont refoulées contre l'ongle , et l'on conçoit dès lors que Ton ait eu l'idée de s'attaquer aux chairs. Mais une fois les chairs ulcérées, l'ongle fait l'office d'un corps étranger qui les irrite sans cesse, et qu'on a intérêt à enlever. De là don6 deux grandes méthodes, selon qu'on s'attaque aux chairs ou à Fongle ; et la dernière se divise elle-nôèmc

m L'OHGLE INCARHÉ. 113

en (rois méthodes secondaires, selon qu'on se borne à corriger la direction de l'ongle , ou bien qu'on enlève l'ongle en partie ou en lolalité, ou enfin qu'on s'attaque h sa matrice même.

Pbehièhe méthode. Ahl<Uion des chairs. — On emploie à cet effet le bistouri ou les caustiques. Lisfranc préférait le premier.

Procédé de Lisfranc. — On enfonce à plat, de dedans en dehors, la pointe d'un bistouri droit immédiatement entre l'ongle et les chairs qui le recouTrent, de manière à comprendre tout ce qui dépasse le niveau. On achève le lambeau du côté de rexlrémilè de l'orteil ; puis, en le soulevant et en retournant le bistouri, on le détache à sa base.

Levrat-Perrolon donnait au contraire la préférence à la potasse caustique, employée comme il a été dit (voy. p. ù2) ; seulement en proporlionnant l'ouverture de l'emplâtre ei la quantité de potasse à l'étendue des chairs à enlever.

Deuxième méthode. Déplueement des chairs. — Au lieu de retrancher les chairs malades, on a cherché à dégager l'ongle en raccourcissant la peau exubérante.

Procédé de Guyon. — On fait transversalement aux deux e\lrémilés des chairs ulcérées deux incisions, qu'on réunit par une troisième. On détache ainsi un petit lambeau quadrilatère dont la hase répond à la partie malade. Ceci fait, on enlève de 1* face latérale de l'orteil une portion de peau (B A) correspondant au- déplacement qu'on veut obtenir ; en réunissant par la suture le bord du lambeau et le bord de la plaie ainsi agrandie, on tire sur l'ulcère et l'on dégage le bord incarné de l'ongle.

Fio. 77.

PTDcéilé de Gnyon.

Tboisièmb méthode, hedresmaent de l'ongle. — C'est assuré-

ità OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

ment la méthode qui va ie moins directement au but ; elle semble cependant assez bien indiquée dans les cas où Tongle a contracté une courbure anormale.

Procédé de Desault. — H se servait d*une lame de fer-blanc^ longue de k centimètres et d'un centimètre de large, dont il introduisait Textrémité légèrement recourbée entre Tongle et les chairs. De cette façon, il soulevait l'un et déprimait les autres, garnies préalablement d'une petite compresse enduite de cérat ; puis, recourbant la lame de dedans en dehors, de manière qu'elle embrassât exactement le bourrelet formé par les chairs, il la iiiaittte« nait dans cette position à l'aide d*une bande roulée autour du gros orteil.

Je ne citerai que pour mémoire les procédés de RicheraiMl, qui employait une lame de plomb ; de Dudon qui préférait des agrafes d'argent, etc»

Quatrième méthode. Ablation de l'ongle, — Quelques-uns ont essayé d'amincir avec un grattoir le milieu de l'ongle pour en rapprocher ensuite les deux moitiés. Guilmot a eu Fidée de couper l'angle interne de l'ongle, pour que la pression de l'empeigne cessât de le repousser en dehors et d'enfoncer dans les chairs son bord externe.

C^a n'est vraiment pas sérieux. Il n'y a ici que trois procédés qui méritent d'être reproduits : i^ l'ablation de la portion incarnée de l'ongle ; 2° l'ablation de tout un côté de l'ongle ; l'ablation de l'ongle tout entier.

!• Ablation de la portion incamée de l'ongle. Procédé de Fabrice d* Acquapendente. — Il isolait d'abord l'ongle de la chair avec un peu de charpie ; puis, avec des ciseaux, il coupait en long sa portion incamée jusqu'au point où elle adhérait aux chairs, et, la saisissant avec des pincettes, il l'arrachait, sans tiser d'aucune violence, d'avec le reste de l'ongle. Il recommençait le lendemain et les jours suivants, jusqu'à ce que toute la portion incamée fût complètement arrachée.

C'est ce procédé que j'ai adopté en le simplifiant, et qui est surtout facilité par ce fait curieux d'anatomie, que la portion incarnée a cessé en grande partie d'adhérer aux chairs sous-jacentes. J'incise donc avec précaution, avec les ciseaux ou la pointe d'un bistouri, toute la portion incarnée de l'ongle jusqu'à l'endroit où il sort de sa matrice; je la saisis avec la pince à disséquer et Je l'attire en haut et en dehors, de manière à la déchirer : elle se

DE L'ONGLE IlfCARHB. 11!^

déchire irès-aisément en travers. Je place eosiute un peu de charpie rApée souH les chaire; et pour fordiuairc, inunédialemeat après, le malade peut marcher et courir ebus douleur.

2" Ablation de Imit tm côté de l'ongle. Procédé de Dupuytren. — On engage soue la partie moyeuDe du bord libre de l'ougle la poiate d'une branche de ciseaux droits bien aflilés. qu'on ^t glisser rapidement jusqu'à la racine de l'ongle, et on le divise d'un seul coup en deux moitiés à peu près égales. Puis on saisit la moitié Duisible avec ime pince à disséquer, et on l'arrache en la roulant sur elle-mSiue de dedans eu dehors.

3" Arrachement de Vongk etUiet'. Procédé de Long (flg. 78). — Celte opératioD, aaseï simple, sa fait avec une spatule ordinaire d'acier. Le malade étant assis ou couché, le chirurgien embrasse fortement de la main gauche le pied et le gros orteil ; puis, saisissant de la main droite l'extrémité aplatie de la spatule, le pouce placé sur la face concave, l'index et le médim sur la face

convexe, à peu près comme une plume à écrire, il commence par séparer doucement avec le bout de l'instrument la peau qui recouvTP la racine de l'ongle. Ponenu vers son bord postérieur^

OPËHATtONS GËN£RALES.

-dire dans la matrice même, il exécute rapidemeni ud mou- 1 de bascule, de manière que la spatule vienne faire un asgie g» avec l'orteil malade, et que son eitrémilÉ se iroux e sous l'ongle, qui est encore adhérent par ses bords latésa partie moyenne ; puis en faisant avancer de vive forte ule sous la longueur de l'ongle, on en procure tout à latoù illeroenl et l'avulsion.

g disait que l'arrachement s'obtenait ainsi sans dîfîieullé. }uleur et sans une goutte de sang. Je l'ai pratiqué pla^eun , je puis attester qu'il faut une certaine force, que l'onglt et à se déchirer, ce qui oblige à y revenir deux ou trois ks avulsion complète ; que les malades accusent une vive doo- ;t enfin que les tissus sur lesquels l'ongle repose laisseol r quelques gouttes de sang. La cicatrisation demande quel- ! une dizaine de jours, et du quiniième au vingtième jour nouveau commence à reparaître.

lUiBiiB MÉTHODE. De$tructiûn de la matrice de l'ongle. — Oi gaiement la détruire en partie ou en totalité,

')estrucHon partielle. Procédé de Larrey. — On commeote racher la portion d'ongle condamnée, suivant le procédéile tren que nous avons décrit tout à l'heure ; après quoi on la matrice avec le bistouri; et enHn on cautérise la plaie i fer rouge.

illot remplace le fer rouge par la pâte de Vienne, e cautérisation a pour objet de détruire plus sûrement louu jon de malrice que l'on veut anéantir ; le moindre rudimeni i pouvant reproduire un tronçon d'ongle qui s'engagera» : dans les chairs. La cautérisation serait donc parfailcineoi , si l'on prenait soin d'extirper avec le bistouri toule ia ï polie qui appartient à la malrice ; le procédé serait mime plus simple, et surtout beaucoup plus silr. Car, sans parler i lion du feu ou des caustiques sur la phalangette, SédiUoi | te qu'un de ses malades eut l'articulai ion ouverte par l'atal dirigée de la pâte de Vienne.

DeshTKfion complète. Procédé de Dupuylren. — Le ped e la main gauche, on pratique avec un bistouri droit on' n profonde et demi-circulaire, à 7 millimètres au delà de le apparente de l'ongle, et qui cerne l'ongle et sa matrice en !. Alors, un aide maintenant l'orteil malade en position, on le lambeau d'arrière en avant avec la pince à disséquer, ei

DE L'OHCLE mCARKÉ. H7

l'on délache lonte la peau qui enveloppe l'ongle k sa racine; en même temps que l'ongle lui-même.

Procédé de Baudens. — On entame la peau de l'orteil au point indiqué, OTec un bistouri tenu à pleine main, et l'on enlève d'un seul coup, comme un copeau de bois, la matrice el l'ongle.

C'efit ici surtout qu'il Taut rechercher avec soin les moindres ?esligesde la matrice, aSn qu'aucune portion de l'ongle ne vienne à se reproduire.

Je n'ai jamais eu recours à la destruction de la matrice de l'ongle, et je doute que cela soit jamais nécessaire. Bien des fois, après la petite opération de Fabrice d'Acquapendentc, j'ai obtenu des guérisons radicales ; et en cas de récidive, il suriirail de recommencer tous les (rois mois. Dans les ca» les plus graves, le procédé de Long m'a toujours suflî pour procurer la cicatrisalion des chairs ulcérées : j'ai revu plus d'un an après un sujet que j'avais ainsi opéré; l'ongle avait repoussé, et il n'y avait pas trace lie récidive.

Une connaissance aujourd'hui plus complète des, causes qui amènent la maladie donne les moyens de la guérir très-souvent ^ans aucune opération. Une raison très-facile à comprendre cupli-

i]ue comment le gros oiteil seul est le siège de la maladie et pourquoi le bord externe (interne par rapport à l'axe du pied) ei>t presque toujours le seul atteint. Les quatre derniers orteils appuient sur le sol par leur extrémité el dans une dii'eciion perpendiculaire à la surface de l'ongle; le gros orteil appuie à

ttS OPÉRATIONS Gf:if£RALES.

plat sur un plaD parallèle à la surface iingaéale, de sorte que les chaire ODtime tendance naturelle à le déborder latéralement. Dans l'étal normal, le demiëme orteil recouvre un peu le premier, mais quelquefois ce second orteil est comme caché sous le premier «1 le troisième (&g. 79), et cette pression surajoutée tend àfaire incarner le bord correspondant de l'ongle wus les chairs repousséea en haut. On peut donc prévenir la maladie ou en empêcher le retour en ramenant le second orteil au-dessus du premier (flg. 80), et en le maintenant dans cette position au moyen d'une petite bande emplastique. Mais la maladie se compose d'un autre élément :

TnitfDHU ie l'osgk inurné pu 1> •npcrpoutioa da Escanil orlïil.

l'ulcération fongueuse du bord de l'orteil. Il faut supprimer les chairs exubérantes, et pour cela il n'est pas besoin d'opération : l'application journalière de quelques brins de charpie trenipés dam le perchlonire de fer et insinués entre l'ongle et les chairs m'oni presque toujours suffi pour obtenir une guêrison complète (durable à la condition de recti&er la position du second orteil), et depui) ces dernières années, je n'ai rencontré qu'un seul cas pour lequel j'ai dû faire ime opération, qui a été l'avulsion de l'ongle par le procédé de Long (L. L. F.].

ARTICLE II

Il y a trois manières d'ouvrir les abcès; les caustiques, ta jMNdM"

:t l'incUion.

DES ABCÈS. lld

Les CAUSTIQUES. — Les anciens employaient le fer rouge, conservé encore par quelques praticiens pour la ponction ; on préfère aujourd'hui la potasse ou la pâte de Vienne. J*ai indiqué plus haut (p. U2 et 43) les règles de leur emploi ; ajoutons seulement que si Tabcès réclame une ouverture allongée, on taille Templâtre dans ce sens^ et Ton place sur la peau à côté l'un de l'autre plusieurs fragments de potasse de la grosseur d'une lentille ; c'est ce qu'on nomme une traînée de potasse eamtique. Après douze ou vingt-quatre heures, on (Hilève l'emplâtre; tantôt on incise Teschare pour faire sortir promptement le pus ; quand rien ne presse, on la laisse se déta* cher naturellement.

La ponction. i° Pùnction simple. Procédé ordinaire. — Elle se fait avec la lancette ou le bistouri, pour de très-petits abcès qui n'ont besoin que d'être vidés pour guérir.

2" Fonction et injection, — Conseillées contre quelques abcès froids dans le but d'établir sur leurs parois une inflammation adhé^ sive ; on se sert alors du trocart, et, après avoir retiré la tige, on pousse par la canule une injection irritante.

3* Ponctions sticcessives, — On ne les emploie que pour les vastes abcès par congestion, dans lesquels on redoute rentrée de l'air. Le meilleur moyen est encore le trocart^ et en prenant soin de presser sur les téguments à mesure que l'abcès se vide, on est suffisamment en garde contre l'irruption de l'air. Toutefois la sécurité est plus grande encore en recourant aux appareils aspirateurs décrits page 21.

L'incision. --Nous avons décrit suffisamment ailleurs les diverses espèces d'incisions ; il suffira donc de poser ici quelques règles générales.

1^ Autant que possible, il faut inciser l'abcès en un seul temps, pour ménager les souflrances du malade.

2^ 11 est bon que Tune des extrémités de l'incision réponde à la partie la plus déclive de l'abcès.

3* Une seule ouverture suffit le plus souvent : elle doit être assez grande pour donner au pus une libre issue.

4** Quand cette incision ne se trouve pas à la partie la plus déclive, et que la compression ne suffit pas pour recoller les clapiers, H faut recourir à une contre* ouverture. Celle-ci se fait de deux inaiiières : ou en soulevant la peau à l'aida d'une sonde cannelée inlrodait« par la première ouverture, et incisant sur l'extrémité de

OPÉRATIONS GBNËRALES.

le ; ou en releaant le pua dans le point qu'on Teul oiit ai comme un abcé» ordinaire.

Lorsque l'abcès est Iris-vaste, il vaut mieux faire de pnmt plusieurs petites incisions qu'une incision trop considéralilti Ôa peut mfime réduire ces incisions presque à l'élcudue de >g ponctions, à la condition de faciliter la sortie du pus pat es moyens. Le séton passé à travers ces ouvertures aï" it de les obturer; Cliassaignac y a substitué aTec avantagi bes de caoutchouc vulcanisé, munis de trous latéraux, par)»' le pus trouve une issue toujours ouïerle : c'est ce qu'ili S le drainage chirjirgicùl.

Quand l'abcès est saillant et superficiel, on préfère l'inwsii dans en dehors ; quand l'épaisseur des parties s'y oppose, l'i I de dehors en dedans avec le bislouri droit Quand un abcès est situé sous un muscle, écarter les Sbi les couper, comme on l'a proposé, ne donnerait pas au p issue suflîsanie ; il vaut mieux diviser une pai'tie du mu» leroent ou en travers.

L'incision faite, on vide l'abcès par une légère pression, sait-' r le doigt à l'intérieur, ù moins qu'on ne souptonne des sinus faudrait ouvrir, et l'on place généralement entre les lèvrei i' ie un peu de charpie mollclle, qu'on supprima dès le seco'x' imenl.

Le drainage consiste à faire traverser la cavité de 1* abcès par un tube de caoutchouc percé de nombreuses ouvertures. Le trocart à drainage n'est généralement employé que pour pratiquer la contreouverture, qui doit donner passage au drain. Le trocart courbe a l'avantage de soulever plus facilement la peau à Tendroit de la contre-ponciron. On remploie de la manière suivante : la pointe de la tige étant cachée dans le manche de l'instrument, on conduit à travers l'ouverture déjà faile à Tabcès, le trocart devenu une tige mousse incapable de blesser jusqu'à l'endroit où la ponction doit être faite (A, fig. 81). Lorsqu'on est arrivé au point voulu, on presse sur la canule pendant qu'on retire la tige; un aide retourne la tige, fixe solidement le talon mousse au moyen de la vis que porte le manche et le chirurgien, réintroduisant la tige dans la canule, pousse l'instrument jusqu'à ce qu'il arrive à l'extérieur. On engage alors dans l'échancrure creusée près de la pointe (D, Og. 81) l'anse de fil qui doit servir à conduire le drain; on retire la tige jusqu'à ce que le ^i et le drain soient engagés dans l'intérieur de la canule, et en retirant celle-ci le drain se trouve placé. Le trocart ne faisant à la peau qu'une ouverture insuffisante, qui comprime souvent le drain, il est utile de débrider un peu la peau avant de retirer la canule, laquelle sert, en quelque sorte, de sonde cannelée.