Kystes sébacés

Anatoffde, -7- Formés par le dévçloppement des utricules sébacés de la peau^ quand ces kystes sont très-petits, on les nomme tannes y et leur orifice se trahit par un point noir à F extérieur. Mais souvent cet orifice n'existe plus ; la tumeur prend un volume tl'ès-considérable ; elle contient tantôt un liquide visqueux, transparent ou blanchâtre ; ou une substance pulpeuse ressemblant à du miel, de la bouillie, du suif épaissi, du son mouillé, etc. Les parois semblent formées de lames cartilagineuses, et adhèrent peu au tissu cellulaire sous-jacent.

On a proposé contre ces kystes les injectionSy le séton, la cautémaii(m avec la potasse quand la tumeur est volumineuse^ avec l'acide nitrique pris au bout d'une paille ou d'une plume quand elle est petite (Tenon), Vincision, Yexcisimi, V extirpation. Cette dernière seule mérite d'être conservée.

Extirpation. Procédé ordinaire. — On incise en long avec un bistouri convexe la peau qui recouvre la tumeur, sans entamer le kyste, si c'est possible. Alors on le sépare du tissu cellulaire ambiant, soit avec le bblouri, soit avec une spatule, en le soulevant et l'attirant avec les doigts ou une érigne, ou à l'aide d'un fil dont on l'a traversé.

Procédé (fA, Gooper, — Quand le kyste est ancien et à parois consistantes, le chirurgien l'incise du même coup que la peau, le vide en partie ou en totalité de ce qu'il renferme ; puis, détachant ses parois de la peau dans une petite étendue, le saisit fortement entre le pouce et les doigts munis d'une compresse, de peur de glisser, et arrache tout le kyste à l'aide d'une traction suffisante,

138 OPËR&TIONS GËNËRALES.

qu'on favorise en déchirant le tissu cellulaire avec le pouce deli main gauche. C'est aussi le procédé que suivait Dupuytrea : l'opération, peu douloureuse, ne dure pas une minule.

Lorsque le kyste est d'un petit volume, je le divise du (nème coup que les téguments, et j'en opère l'énucléalion à l'aide de li

Toutes les opérations sanglantes prati luées pour la destnidifii et l'extirpation des tumeurs sébacées exposent à l'érysipèle; ud: méthode beaucoup plus simple et sans danger doit leur Être pnférée. Elle conaisie à faire sur le sommet de la tumeur une csalirbation linéaire arec un peu d'acide nitrique monohydraii morceau de bois, une simple allumette, suffisent pour celi. fh obtient ainsi une eschare jaunâtre et molle qui doit être proplionnée au Toluine du kyste. Après avoir tracé t'eschare liné^, on enfonce à son centre l'extrémité efliléed'une allumette, trempée également dans l'acide nitrique, de manière à pénétrer jasq*

[>Kllara qui y adhère.

dans le kyste. Le travail inllammatoirc amené pac l'éli mi nation ^ l'eschare sufBl pour détaclier le kyste de la peau qui le recouvre,

et lorsque l'eschare est devenue libre sur les bords, il suffit de la saisir avec une pince pour entraîner avec elle le kyste qui se présente sous forme d'une petite boule blanchâtre (fig. 83). Il est important, pour éviter Térysipèle, de ne pas avoir le moindre écoukment de sang; il est donc prudent de ne rien brusquer et d'attendre pour retirer Teschare que sa séparation soit complète.

H. — Kystes sérenx.

Amtomie. — Ce sont des collections de sérosité développées s le tissu cellulaire sous-cutané ou même plus profondément, heiquefois, le tissu cellulaire condensé fournit au liquide une ATeloppe indépendante ; d'autres fois, au contraire, le liquide est a contact avec une surface séreuse, sans parois réelles. Il est BBpossible, à priori, de distinguer les deux cas; mais lorsqu'on vat les enlever, on reconnaît bien vite Tabsence des parois à la acuité et même à l'impossibilité de la dissection.

Procédés opératoires. — On peut les attaquer par une incision ûnple, après laquelle on cherche à faire suppurer et adhérer les nrois de la cavité, en y introduisant de la charpie ou des injecions ii^ilantes.

Si le kyste a des parois propres, on essaye de les décoller des parois ambiantes avec les doigts, les ciseaux, le bistouri, et en évitant autant que possible de l'ouvrir^ à moins que ses parois ne soient suffisamment épaisses pour résister à la traction.

Quand la tumeur «st ti*ès- considérable et qu'on a choisi Tincision, il esta craindre qu'une grande surface enflammée ne donne Heu à de fâcheux symptômes, que l'air ne vicie le pus, que le pus se soit résorbé. C'est le cas de ne point vider complètement la huneur, mais de remplacer par une injection d'eau tiède le pus ou le lk]uide qu'on a évacué, afin que les parois reviennent peu à peu sur elles-mêmes. Tel était le procédé de Récamier pour les grands kystes hydatiques.

Au reste, ces procédés sont aujourd'hui rarement employés, et, Miuf les cas où les parois du kyste sont fort épaisses, et obligent à les enlever par dissection, on préfère généralement vider le kyste »Hc le Irocart, et y injecter de la teinture d'iode. J'ai aussi employé quelquefois pour les petits kystes, notamment pour ceux de l'orbite, les sections sous- cutanées, comme on les verra décrites à l'article suivant.

Il en est de trois sortes : 1° les hygromaSy sorte d'hydropisie des bourses muqueuses sous*cutaaées, comme celles qu'oa reicontre sur Tolécrâne, la rotule, entre l'hyoïde et le cartilage thyroïde, etc. ; 2*^ les ganglions^ qui se développent au voisinage des gaînes tendineuses ou des synoviales articulaires, avec lesquelles ils communiquent fréquemment ; 3® les kystes à grains ccvrtik^neux,

V Des hygromas. Quand ils sont récents et ne contiennent qut du liquide séreux, sans épaississement de leurs parois, le pin simple est de les vider avec le trocart et d'y pousser une injei^ iodée.

J'ai également réussi à les dissiper à Taide des sections soi^ cutanées que je décrirai pour les ganglions.

Mais si les parois sont épaissies, ces premiers procédés ne suffisent plus ; il faut inciser le kyste largement et y provoquer la sefpuration. Enfin, si la tumeur est trés-volumineuse et les pani fort épaissies, on enlève un lambeau elliptique des téguments, et toute la portion hypertrophiée de la séreuse.

2^* Des ganglions. — On a conseillé la compression prolongée t Faide de bandages, ressource fort hypothétique, et les prasioB brusqttes portées an point de rompre la tumeur.

Sabatier appliquait le pouce gauche sur le ganglion ; puis avec l'autre pouce appuyé sur le premier, il pressait fortement josqul ce que le kyste fût crevé, et l'humeur qu'il contenait répand» dans le tissu cellulaire. Des pressions légères, puis quelques bifi' tions renouvelées durant deux ou trois jours, favorisent la résorptiM du liquide. Si la pression du pouce ne suffit pas, on a conseillé!^ pression avec un cachet, et même la percussion avec un marteau, en recouvrant la peau d'un corps protecteur, tel qu'un livre, elK sais que cela a réussi quelquefois ; mais je dois ajouter qu'entra mes mains cette méthode a toujours échoué.

A. Key les piquait avec une lancette ou une aiguille à cataracte; et, après les avoir vidés, se contentait d'appliquer dessus un effii plâtre de diachylon et une bande. Il avait toujours obtenu aiosij disait-il, la guérison radicale, ce qui très-assurément ne sei^ admis par aucun chirurgien. . .

Si la tumeur était assez volumineuse^ on l'évacuerait avec ul

roeart et Ton y pousserait une injection iodée. Mais, en général, m a afiaire à des kystes trop petits, et j'ajoute qu'ils sont assez louvent multiloculaires, et qu'ils renferment même quelquefois de )etits grains cartilagineux.

L'tncmbn doit être réservée pour les cas très-rares où les parois lu kyste sont épaissies et dégénérées, ce que j'ai vu une fois ; latrement, elle offrirait trop de périls, à cause du voisinage des iynoviales tendineuses et articulaires.

Enfin, à bout de ressources^ j'ai imaginé de diviser les parois lu kyste par des sections multiples et sous-cutanées.

Procédé employé par l'auteur. — La tumeur étant comprimée itéralement avec le pouce et l'indicateur gauches, de manière à ui donner un degré considérable de tension, je prends un bistouri Iroit à lame étroite, que je porte tenu à plat, parallèlement à la »eau, à l'extrémité du grand diamètre de la tumeur ; j'enfonce 'instrument aussi avant qu'il est nécessaire pour dépasser l'autre !Xtrémité du kyste, en restant toujours sous les téguments ; et Jors, retournant la lame de champ, je tiens ainsi écartées les èvres de la petite ouverture pour faciliter l'issue de la synovie et tes grains cartilagineux s'il s'en trouve, et dont j'aide la sortie par ne compression convenable. Alors, ramenant la lame à plat, je ais exécuter à la pointe un demi-cercle complet du côté gauche, le manière à couper par-dessous la peau tout ce qui se présente ur son passage jusqu'à quelques millimètres au delà des limites le la tumeur ; je retourne le tranchant à droite, où j'opère une •ection semblable ; puis je le retourne en haut du côté de la peau, it je divise de la même manière toutes les enveloppes de la tumeur; |Qfin, portant la pointe en bas, je laboure la paroi la plus proonde du kyste, en retirant cette fois le bistouri, et prenant bien win de ne pas trop appuyer, de peur de léser les tissus sousacents.

On voit que, dans les trois premières sections, le bistouri lemeure toujours sous la peau; les mouvements en arc de cercle se font avec la pointe et la lame^ le talon demeurant dans la petite plaie cutanée qui sert de centre à tous ces mouvements ; et le résultat est qu'on a divisé le kyste en quatre parts, absolument, pour me servir d'une comparaison vulgaire, comme une pomme OQ quatre quartiers, sans avoir une incision extérieure de plus de ^ ou 5 millimètres. On comprime ensuite doucement la tumeur pour évacuer toute la synovie ; on applique pardessus des plaques <l'agaric surmontées d'épaisses compresses pour exercer une com-

pi*e$sion molle et efBcace à la fois : cette compression doit être maintenue dix à douze jours pour éviter les récidives. 11 n*y apa^ de suppuration, et les parois du kyste contractent des adhérence qui en effacent la cavité. Seulement, lorsque le ganglion est mnltiloculaire, il faut avoir bien soin d'inciser tous les petits kysto qui le composent, sans quoi ceux que Tincision a respectés persistent.

3* Kystes à grains cartilagineux, — Ainsi que je viens de le dire, on, rencontre quelquefois des grains cartilagineux dans les ganglions, et quelquefois aussi dans les hygromas; mais c'est noe complication assez peu grave, soit à raison du peu de volume de ces tumeurs, soit surtout quand elles sont libres de toute commanication avec les synoviales tendineuses ou musculaires. Il n'es est pas de même dans les kystes en bissac du poignet qui passeDi sous le ligament antérieur du carpe, affection éminemment rebelle à la médecine opératoire.

On a conseillé ici les injections iodées, la ponction au bistouri, \t séton, V incision, V excision,

V acupuncture, les ponctions sotis-cutanées ne permettent pas li sortie des corps hordéiformes et n'amènent qu'une apparence de guérison, suivie bientôt de récidive

La ponction au bistouri a pour objet de faire sortir tous m corps étrangers, pour réduire la tumeur au rang de simple hydropisie. Mais la ponction amène trop souvent la suppuration du kystes et j'ai perdu de cette manière un de mes opérés.

Les injections iodées ont réussi à Velpeau, qui assure qu'»près l'emploi de ce moyen, les grains cartilagineux s'amoindrisseoi et semblent même finir par disparaître. Si cela était démontrer nous ne devrions jamais songer à d'autres procédés ; mais le plo^ souvent l'injection ne procure qu'une cure palliative. Cependant, Velpeau, Jobert, Chassaignac, etc., croient avoir obtenu des guérisons radicales.

Du reste, l'injection iodée est un des moyens thérapeuliqn" offrant relativement le moins de dangers, et l'on peut, encasde récidive, revenir plusieurs fois aux injections.

Dupuytren a réussi en passant un séton de haut en bas à traven la tumeur ; mais il avait fini par rejeter ce moyen comme trof périlleux. On pourrait dire que le séton est ou inutile ou dangereux. Il est inutile s'il ne provoque pas l'inflammation, et lorsqu*'

j'inâammation survient, elle est le plus souvent violente et capable d'amener les accidents les plus graves.

V incision, en permettant la sortie des grains riziformes, a pour elle les meilleures chances de succès, mais elle peut être et est souvent suivie d'inflammation et de suppuration. Bien qu'il en eût signalé toute la gravité, Dupuytren, à défaut d'autre moyen efficace, employait Vincision pratiquée de la manière suivante *.

On fait saillir une des tumeurs en comprimant l'autre; on l'incise, et, dès qu'on est arrivé dans sa cavité, on y engage une sonde cannelée, qu'on pousse au-dessous du ligament annulaire jusque dans la seconde poche, afin de soulever les téguments et d'aider à pratiquer une contre -ouverture.

Après l'incision, il faut s'attendre à la suppuration ; c'est même par là que Dupuytren espérait obtenir Ta guérison. La suppuration dans une pareille poche sera le plus souvent mortelle ; et dans lès cas les plus heureux, elle laissera aux opérés une gêne à peu près incurable des mouvements. On a cité un certain nombre de guérisons : guérison de l'opération, oui ;.mais guérison rétablissantla plénitude des mouvements du membre, je n'en connais pas d'exemple suffisamment vérifié.

Vexcision ne doit être ajoutée à l'incision que lorsque la tumeur est énorme et a des parois très-hypertrophiées. On comprend facilement que l'excision ne saurait jamais être que partielle. La ponction et l'injection iodée, répétées en cas de récidive ; l'incision s'il survient de l'inflammation, ou si l'injection iodée échoue, tels sont les moyens à employer de préférence.