III. — Des tmaears ércctilea

On comprend sous ce nom générique des tumeurs fort direrses dans leur nature et leur volume, depuis certains nctvi ma/erm' jusqu'au tissu érectite accidentel, depuis les tumeurs variqueuses congénitales jusqu'aux anévrysmes par anastomoses. Ces dernieis méritent d'être étudiés à part A. Bérard en a fait trois classes, selon que la lésion porte sur les vaisseaux capillaires de la peau, sor les veines sous- cutanées, ou enfin sur les branches artérielles. Ûft comprend par là la difficulté de bien apprécier la valeur des nesH breux procédés qui ont été proposés, souvent sans distinction II vrai caractère de la tumeur.

La multiplicité de ces procédés faisait un véritable chaos de leur histoire, lorsque je les ai enfin ralliés à trois méthodes tbéra* peutiques générales. Ils ont tous en eflfet pour objet : 1** ou d'empêcher le sang d^arriver à la tumeur ; 2° ou bien d'oblitérer par inflammation les vaisseaux dilatés dans la tumeur ; 3^ ou enfin dV pérer la destruction et Tablation de la tumeur.

Première méthode. — On pourrait l'appeler méthode hémo^ tique. Elle comprend cinq principaux procédés :

1» Les topiques astringents et réfrigérants, moyens peu effi(* ces , qui ont cependant réussi une fois à Âbernethy pour tumeur congénitale assez étendue. Les badigeonnages au chlorure de fer, ou l'application permanente de linges trempés une solution non caustique de ce sel ont quelquefois suffi à amei la guérison de nœvi materni. J'ai obtenu sur un enfant port im nsevus de la paupière et de la partie voisine de la joue un sui remarquable après six mois d'application de cette méthode, (L. L.T

2° ia compression, moyen infidèle, souvent dangereux quand tumeur est volumineuse, mais qui peut être utile contre les tf meurs très-petites et situées de manière à pouvoir être exadfr ment aplaties.

3° La ligature des artères, — En comprimant les artères qd vont à ces tumeurs, on les voit devenir flasques, molles ; leofl battements disparaissent, leur volume diminue. De là l'idée de

DES TUMEURS ÊREGTILES. i41

toutes les artères du second ordre qui s'y rendent, tentative n'a pas eu de succès.

>o a essayé de lier le tronc principal et l'on a lié la carotide litive pour des tumeurs vasculaires du crâne, de la face, de bite. Les résultats n'ont pas été merveilleux. Sur kl opéras faites pour tumeurs de crâne ou de la face il y eut 16 décès, ar .^0 observations dans lesquelles le résultat de l'opération ipécifié, nous ne trouvons que 6 guérisons et 12 améliorations, statistique est un peu plus . favorable pour ce qui concerne tumeurs de l'orbite, 16 opérations ont donné comme résultat j^érisons, 3 améliorations, 1 insuccès et 2 morts. (L. L. F.)

' Incision des vaisseaux de la périphérie. Procédé de Physick. hi pratique autour de la tumeur une incision circulaire, compret toute l'épaisseur de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, r diviser tous les vaisseaux qui arrivent au tissu érectile par sa phérie, et en s'en écartant assez pour n'intéresser que des tissus K, afin d'éviter une trop forte hémorrhagie. On lie toutes les Tes qui donnent du sang ; puis on remplit la plaie de charpie r la faire suppurer.

>• Ligature des vaisseaux de la base, — Je range ici un proé fort confus d'A- Bérard, qui n'y avait aperçu qu'une variété ^ton. 11 commençait en effet par passer à travers la tumeur, le » près possible de sa base, une série de fils doubles, à /i ou Dillimètres de distance, figurant autant de petits sétons. Nais au it de deux ou trois jours, il retirait ces sétons qui lui servaient ^uement à entraîner des anses de fil embrassant les parties in* nédiaires au trajet des premiers, et il serrait chacune de ces «s sur uli bout de sonde élastique. C'était donc une série de libres multiples, qu'on obtiendrait beaucoup plus facilement par procédé de Mayor (voy. p. 26). Mais ce qui caractérise celui d'A. rard, c'est qu'il laisse libres les deux extrémités de la tumeur,

sorte qu elle reçoit encore par là assez de vaisseaux pour l'emcher de se mortifier. Quand les tissus embrassés par les ligatu- » om été coupés, la tu meur avec la peau qui la recouvre forme fi espèce de pont qui ne tarde pas à se recoller aux tissus protds ; mais elle a subi une sorte de transformation fibreuse ; ses isseauisont atrophiés, ses cellules oblitérées; les téguments ont pris leur couleur naturelle ; enfin elle s'affaisse jusqu'au niveau » parties environnantes, et il ne reste d'autres traces de l'opéra- * que deux cicatrices linéaires et parallèles.

l^tts ce procédé, les ligatures, traversant la tumeur même, y dé-

veloppent une inflammation qui le rattache en partie à la à&mm méthode ; mais c'est surtout par la section des vaisseaux qu'il opèrt et si la tumeur, trop petite, obligeait à passer les fils dans les à sus sains, on aurait à peu près autant de chances dé réussir toucher aux tissus altérés.

Deuxième méthode. — Je la caractériserais volontiers sov nom de méthode phlogistique. Elle comprend d'ailleurs trois thodes secondaires, selon qu'on cherche à provoquer Vinfli tion à Textérieur, ou à Tintérieur, ou à l'extérieur et l'intérii la fois.

SOtf

mm an rieÉ

Vinflammation déterminée à l'extérieur doit cependant être sez forte pour s'étendre & toute sa tumeur ; aussi ne confientqu'à des tumeurs très-petites. Les deux procédés usités jusf sont la cautérisation et la vaccination,

i* Cautérisation, — Guthrie a recommandé le nitrate d'aïf quand il n'y a qu'un naevus petit et peu épais. On pourrait i bien recourir à d'autres caustiques à petite dose, ou même ï pointe de feu légèrement appuyée.

Sédillot dit avoir fréquemment employé avec succès, poà petites taches érectiles étoilées de la face, l'extrémité d'un rougi à la flamme d'une lampe à alcool.

2° Vaccination. Procédé de Cumin. — On pratique à la de la tumeur des piqûres de vaccine plus ou moins multi[ pour y provoquer des boutons qui suppurent. Ce procédé a de notables succès pour des tumeurs peu étendues.

L* inflammation à l'intérieur est provoquée de plusieurs res par le broiement^ la cautérisation^ les injectioJiSy et les de nature diverse .

' 1** Broiement, Procédé de Marshall HalL — On plonge I la tumeur une aiguille à cataracte, avec laquelle on divise et] broie en tous sens le tissu érectile. Ce moyen paraît avoir rfi cour des tumeurs de petit volume.

2* Cautérisation. — Quelques chirurgiens ont essayi^. d'ei cer dans des tumeurs profondes de fortes aiguilles rougies aa Wordsworth a guéri ainsi par des cautérisations ponctuées un n de la paupière. Les flèches de pâte de Canquoin pourraient '

tUMEÙRS ÊRECtiLEë, iài

oyées de ]a même manière. Grussel a proposé d^y faire passer I de platine rougi par le galvanisme.

Injections, Procédé de Lloyd, — Il consiste à faire pénétrer la tumeur, à ti*avers une ponction préalable, la canule d'une B seringue chargée d'un liquide excitant. Avant de pousser clion, on refoule autant que possible par la compression le de la tumeur; le liquide iiyecté est laissé de cinq à dix mi- I, après quoi on l'expulse par une pression dirigée du c(Ué de jûre.

oyd, en 1828, préférait à tout autre liquide un mélange de 10 parties d'éther nitrique avec une panie d'acide nitrique concen- Stanley a réussi avec une injection vineuse ; Brainard avec une ion de 15 centigrammes de lactate de fer sur 10 à 14 gramd'eau distillée. 11 faut d'ailleurs répéter ces injection» à plus reprises : dans l'un des cas de Lloyd^ pour une tumeur du ne d'une grosse orange, elles furent faites d'abord deux fois ieroaine, puis une fois tous les quinze jours ; la guérison delà onze mois. Wood, en 1853, et peu après Michon et Ghoisy oyèrent le perchlorure de fer. Deux injections suffirent pour 1er la guérison. Le perchlorure de fer parait préférable à tout ) liquide. Nous verrons que Broca, en 1870, a obtenu par ce m la guérison d'un énorme anévrysme cirsoïde.

Sétom ordinaires. Procédé de Macilwain. — On passe à travers uneur autant de sétons que l'on juge nécessaire, et on les i à demeure jusqu'à ce que les vaisseaux soient oblitérés, demande quelquefois fort longtemps; aussi, pour activer Tin* nation, Favirdington veut que le séton soit chargé de substanaustiques.

' Sétons métalliques. Procédé de Lallemand. — Il se servait ingles longues et déliées, qu'il enfonçait de manière à travera tumeur ou une portion de la tumeur de part en part ; on en mettre de quatre à douze k la fois, disposées parallèle l et le plus près possible les unes des autres. Si l'on n'a pu rasser qu'une partie de la tumeur, trois jours après on place un autre point une seconde douzaine d'épingles : Lallemand' eti 88é ainsi plus de cent vingt dans la même tumeur. On les laisse >lace sept ou huit jours ou plus, jusqu'à ce que la suppura soit bien établie ; après quoi on les Retire. Après la chute epremiére série d 'épingles parallèles, si l'inflarotnation ne pa- >&it pas suffisante pour amener la guétison, on en introduirait

14â OPÉRATIONS GËNÊH4LËS.

d*autres dans une direction perpendiculaire aux premières, atl que rinflammation se fût dissipée.

Le but de ce procédé est d'exciter la suppuration dans le des épingles ; toutefois j'ai eu occasion de l'employer sur uo faut qui portait à la racine du nez un naevus violacé de Tét d'une pièce de vingt-cinq centimes ; et sans la moindre su tion, la couleur du nœvus a disparu dans les points qui avaient piqués^ pour prendre une couleur rosée franche. Nais le plus vent j'ai échoué, n'ayant pu déterminer le degré d'i nécessaire à l'oblitération des vaisseaux dilatés.

A. Bérard a substitué aux épingles des tiges d'ivoire on corne déliées et acérées; il n'a pas mieux réussi.

Enfin, on excite V inflammation à Vextérienr et à l'intérieur: par des incisions nettes, soit par des sections lentes à l'aide de gatures.

1° Incision avec réunion immédiate, — Lallemand a réussi fois en incisant simplement la tumeur, et réunissant la plaie sitôt par la suture entortillée.

2^ Incision suivie de suppuration. On fait une profonde incà qui divise dans sa plus grande longueur et dans toute son ép seur la tumeur érectile, en faisant passer le bistouri là où les tations artérielles sont le plus nombreuses et le plus saillant s'écoule un large jet de sang ; mais aussitôt on étend sur ton circonférence de la tumeur une éponge fine que Ton comp avec force durant quelques secondes, de manière à exprirDer| sang contenu dans la tumeur. On prend alors une comf épaisse qu'on applique entre Jes lèvres de la plaie; et à la mière éponge, qui ne pressait que sur les bords de la tumeur,! en substitue une autre d'environ 25 millimètres d'épaisseurl comprime toute la tumeur jusqu'au delà de sa circonférence] qu'on fixe à l'aide des bandelettes agglutinatives et d'une Cette compression ne permet pas au sang d'aborder ; cèpe rinÛammation suppurative qui survient tend à oblitérer les seaux divisés et même ceux qui les avoisinent ; et la guérisoil d'ordinaii^e complète en quelques semaines.

Peut-être le procédé serait-il simplifié si l'on comprimait conférence de la tumeur et la tumeur même avant de faire Fil sion ; on éviterait ainsi une hémorrhagie tout au moins inutile.

3° Sections lentes par les ligatures, — J'ai déjà noté procédé d'A. Bérard agissait en partie de cette manière, pari

TOHEURS ËRECTILES. 14S:

secdoo horizontale ; H/Fayolte a emfJoyé les seclîons Tertieaies.

Procédé de Fayolle.- ' — A3 milUinètres de la base de fs lumeur, on enfonce une épingle qui traverse d'un cAlé à l'autre, en passant dans les IÎgsus saias ; et l'on en place ainsi, parallèlement les unes aux autres, à intervalles égaux et plus oo nsios , rapprochés, autant qu'il en faut pour embrasser toute l'étendiie de ïa tumenr. On passe ensuite autour àei épingles na fil entor' tjUé en huit de chiffre, conune dans la suture de ce iwni, m prenant soin que ce fil passe successivement sous toutes les épii^les. et soit assez serré pour que, s'il s'agit d'une simple tadte, psr exemple, elle soit convertie par le rapprochement de ses borda en in bouirelet saillant, allongé, et perpendiculaire à la directûm des épingles.

n convient de remarquer que la suture eotorLillée lait ici l'oGSce 'une ligature simple, et serait remplacée par celle-ci avec aulast 'avantages.

TRCHSlàMB MÂTRODe. Ahtatiort ùtt destractton de la lumeur, -r ' n a employé iei tous lei) procédés usités contre les tumeur» en hiéral : le bistouri; la ligature, l'écrasement linéaire, le fer rouge, « caustiques. Jepourrws renvoyer à cequiena^tëdtt (pagelS^), ipendant il sera bon d'ajouter quelques mot& > *

{• Ablation par le bittouri. — Ib précepte auquel on a'oltaâié HALGAteira. — Hto. opta. S* édii. |.— 9

ft'

4il> OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

. l^mgtemps une grande importance était de s'éloigner autant qoc possible, dans la dissection, des limites de la tumeur, de peur d'avoir affaire, si Ton divisait la tomeur même, à une hémorrfaagie eir nappe presque incoercible. Cette précaution est sage pour les tumeurs d'un très-grand volume ; pour celles d'un volume médiocre, on peut l'omettre sans danger.

- 2" Ligature en masse, — L'application de la ligature à Fablatioû des tumeurs érectiles remonte à A. Paré : c Celles qui sont méiiKh crement larges et esleuées en tumeurs, dit-il, seront liées selon Im largeur et grosseur, passant une aiguille au travers de leur tam en trois ou quatre endroits, plus ou moins, qui est le moyen de les faire tomber, n^ ayant plus de nourrissement et de vie, »

Tous les procédés de ligature sont applicables ici, et la stricdoo est suffisante en serrant les fils par un double nœud. C'est pour ces sortes de tumeurs que Rigal a imaginé son procédé de sature (voy. p. 26), dont il a obtenu de tr^s-beaux résultats, etq« j'ai appliqué avec le même succès. La tumeur, ainsi étreinte à â base, se mortifie en bloc, devient dure et noire, et, en se détachant, laisse une surface couverte de superbes bourgeons charnus.

3° Écrasement linéaire. — M. Chassaignac y a eu recours avec succès et sans qu'il y ait eu d'hémorrhagie.

U^ Cautère actuel, — Maunoir en a obtenu un succès complet Dupuy tren le regardait comme un des moyens les plus puissants et les plus rationnels ; mais les résultats étant plus graves que cm de l'extirpation avec le bistouri, il convient d'en réserver l'emploi S, pour les tumeurs trop étendues, trop minces^ trop confondues avec les tissus sains pour qu'il soit possible de les extirper ou pour consumer les débris du tissus morbide qui auraient échappé an bistouri.

5** Caustiques. ^- On a employé divers caustiques. Wardrop appliquait la potasse caustique, non pas pour cautériser la tumeur cb masse, mais pour y déterminer une ulcération qui, d'après lui, ,s^tendait rapidement à la totalité du tissu érectile. A. Bérard, pour d^ petites tumeurs, préférait la pâte de Vienne ; mais la pâte de Vienne exposant aux hémorrhagies, Bonnet'la réservait pouratu* quer les téguments» et y substituait immédiatement la pâte de chlorure de zinc.

Appréciation. — On comprend que le choix enlre les méthode?

TUBIEURS ËREGTILES. Id7

et les procédés dépend singulièrement du si^ge, de retendue, de la profondeur de la tumeur éreclile.

Pour les très-petites tumeurs, Tablation par la ligature ou le^ caustiques, et particulièrement par le chlorure de zinc, me parait la méthode la plus simple et la plus efficace.

Pour les tumeurs Tolomineuses, où Tablation entraînerait une trop large perte de substance et une cicatrice difforme, mieux vaut tenter de sauver les téguments; j'ai employé avec succès le procédé de Fayolle, et la ligature des vaisseaux de la base me parait aussi mériter une attention sérieuse.

Pour les énormes tumeurs érectiles avec dilatation des artères, et qui siègent le plus souvent au crâne et à la face, la seule ressource mise en usage jusqu'à présent a été la ligature des carotides. II est remarquable que ce moyen a réussi principalement pour es tumeurs érectiles de Torbite, et, le plus souvent, a échoué lors pi*elles siégeaient ailleurs. J'ai proposé de combiner avec la ligature des carotides les incisions profondes à travers la tumeur ; la ^utérisation en lignes profondes avec le chlorure de zinc et la eauirisation en flèches offriraient peut-être encore de plus utiles res- «urces.

Enfin, il est de ces tumeurs qui intéressent si profondément les nembres, qu'elles ne pourraient être enlevées qu'avec le membre lui-même, et le plus sage est de n'y pas toucher.

n y a cependant Jine circonstance qui doit fair« modifier les procédés opératoires pour les tumeurs érectiles : c'est quand, étant si volumineuses que leur destruction entraînerait de trop grandes cicatrices, leur guérison sur place laisserait encore une tumeur iifibrme. L'ablation partielle peut, sans contredit, être tentée par tes mêmes moyens que l'ablation complète. Je parlerai seulement des procédés qui ont été appliqués jusqu'ici avec succès.

Procédé de Lallemand, Excision et suture. — Dans un cas de tumeur érectUe siégeant à la lèvre, il enleva un lambeau en coin du centre de la tumeur, et réunit par la suture entortillée : la guérison fut prompte et complète.

Procédé de l'auteur. Excision combinée avec les ligatures vertz- Ctt^. — J'ai commencé par étreindre la base de la tumeur à l'aide d*épingles, comme dans le procédé de Fayolle, ou de fils dou- Wes serrés sur un bout de sonde, comme dans la suture encheriHée. Puis, j'ai excisé avec les ciseaux ou le bistouri la portion exubérante de la tumeur, ce qui se fait sans hémorrhagie, attendu

**• OPÉRAnOHS GÉHÉRALM.

la striction exercée par les liimtiin>«- /.. — «s-

de mon excision nar k snh.rTi^ * z*^.? ^ " ■*™" >«!»* remarquabl«TuSs «"^««^O'ipée. J'ai ainsi obteipie»

Procédé (TA. Bérard. Excision consécutive — A ra ^ .. » que la tumeur ait subi la transforSTS^^ i'u~h . T de ne pas iton se hâter ro»* ;i « j «oreuse. u avertit néine

".toK Tî'Sw' ^' ï,tr .TT"' -^ ^

I V. — Hes tmiteiirs

qu'en enlevLt jusqu'aux SndTt^S' du iZ r„?'''t jnême „„e certaine zone des tissus sains on ôte Sa rS^L les chances qu'on peut lui ôter. récidive toutes

Pour cet objet, la chirunfie n'a guère recours qu'à deux movens le bistom et les caustiques. Les partisans des LstSs pX dent qu Ils ont cet immense avantage de procurerune c2re r^ÏÏ prétention malheureusement cent fois démentie. Pour îS» croides superficid^de la face, la pâte arsenicale estons paT.lerement employée et peut-être en effet réussitlelle mieuxÏÏek bistouri. Mais pour les cancroïdes profonds, de même oue noor !e cancer proprement dit, que le chirurgien les attaque plr le fer» parles caustiques, tout ce qui est en son pouvoir, sinon pour empêcher, du moms pour retarder la récidive, est, comme ie viens Je le dire, de poursuivre le plus loin possible les moindres apparencts de tissu infecté. Martinet (de la Creuse) a obtenu quelques guérisons assez solides, même pour des cancers déjà plusieurs te récidives, en recouvrant la plaie avec un lambeau des tégumenu voisins ; je dois dire que je l'ai imité à plusieurs reprises, smis awit aussi bien réussi.

DES CORPS ËTRAKGERS. 149

ARTICLE Vf.