III. — Bai cicatrice* trcp étvottca on lirUics

On entend sous ce nom des cicatrices qui rapprochent des parties inf éloignées pour qu'il y ait adhérence possible entre, elles : pff eiemple; quoid la tête est inclinée sur l'épaide, Tépaide vers b lunidiîe, les diverses brisures des membres fléchies ou étendues par ixs Mues, etc.

Il y a deux grandes méthodes pour remédier à ces cas : runéqoi «oaûste à enlever toute la cicatrice et à réparer la perte de sobstance par l'autoplastie ; l'autre, plus ancienne, qui conserve et teod à allonge la dcali-ice même. «

Procédé ordinaire. ^ On pratique sur un ou plusieurs points de la longueur de la bride des incisions qui la divisent en travers dans toute sa longueur et dans toute son, épaisseur; puis on étend les parties dans une direction opposée à celle que la cicatrice leur ^ donnée, et on les maintient écartées, soit à l'aide de la position, soit au moyen de bandages ou de machines. Quand les parties sont souples et extensibles, on les ramène sur-le-champ à la positioi qu'elles doivent garder pendant tout le traitement; si elles sosi roides, cette manœuvre pourrait produire des douleurs atroces,.aiK inflammation violente, et même la gangrène. Il vaut donc miefli procéder lentement et par degrés, et même, au lieu d'attelles ûiflexibles, recourir à des ressorts élastiques qui procurent une ei* tension douce et permanente à la fois.

On a essayé aussi de diviser la bride très-obliquement, de manîêre à avoir un petit lambeau de tissu cicatriciel tout consoHdé qi s'appliquerait suruuepartiede la plaie. Cela n'a pas d'inconvénient, mais oflre bien peu d* avantage.

Cn panse les* plaies à plat, et l'on tâche ^e procurer la cicatristtion. S'il se forme de nouvelles brides, ce qui n'est pas rare, il ft* les couper sans hésiter; précepte important, et qui seul assure 1» succès de Topération.

Procédé d'Ammsat, — Lorsqu'on a divisé une partie dibnt «•

• CICATRICES VICIEI^ES. 157

veut empécherla réunion, qu'il y ait eu ou non une cicatrice {uréexistante, les surfaces suppurantes tendent à se rapprocher, parc^ qu'elles se recouvrent en même temps d*une meinbrai^ inocjulaire dont la rétraction les attire Tune vers Tautre. 11 faut donc rompre la continuité de cette membrane, faire en sorte que la cicatrice de l'une des surfaces s'achève isolément et indépendamment de l'aiàre ; et^ pour cela, dès que la suppuration est établie, fendre à diverses reprises, toutes les vingt-quatre heures, Tangle d'union des deux surfaces où la membrane inodulaire passe de Tune à l'autre.

J'ai vu par ce procédé l'orifice de Turèthre, agrandi par une incision, se cicatriser en gardant toute l'ampleur que l'incision lui avait donnée. Mais il faut bien ajouter que l'on échoue souvent, surtout lorsqu'il s^agit de cicatrices larges et profondes,

(jreffe épidermique, — Reverdin, en 1869, a montré que de trèspetits lambeaux d'épiderme (ou mieux la couche superficielle de la peau) détachés d'une partie quelconque du corps et simplement appliqués sur la surface d'une plaie en suppuration, se greffaient sur la surface suppurante et formaient ainsi des ilôts de tissu cica* trtctel qui tendiuent à s'agrandir et à recouvrir toute la plaie.; Tel qu'elle était employée à l'origine, la méthode si ingénieuse de Beverdin diminuait la durée de la cicatrisation, mais ne donnaiMn définitive que du tissu inodulaire et par coQséquent une cicatrice rétractile. Après que j'eus pratiqué l'bétéroplastie en transportant à la face pour refaire une paupière un lambeau cutané eniprunté au bras, Ollier eut l'idée de greffer sur la surface des plaies suppurantes de larges lambeaux comprenant les couches superficielles de la peau. Ce procédé suivi de succès assure mieux que tout autre la guérison, etlagi*efie épidermique, pratiquée sur les surfaces suppurantes io^rposées aux parties primifivës de la cicatrice vicieuse incisée et distendue par l'extension du membre, est la méthode qui aujourd'hui doit être préférée. (L. L. F.)

lY. — Adhérences anoranatea.

TéHès sont les cicatrices qui unissent lés doigts entre eux, le

P^ au scrotimi ou à l'abdomen, le bras au tronc, etc. Trois procédés.

^* Procédé ancien. — On divise les adhéraices avec soin jusqu'au delà de leur origine, et Ton panse à plat chacune des surfaces ^^lantes qui en restent. Si l'on se bornait là, la cicatrice qui se

fœrme d'abord à l^angle d'union des parties di?isées, en $e profigeant, et en se rétractant, aurait bientôt i*eprodiiit unç Ad^roce presque semblable à la première. On conseille donc d'exercer sur ce point une Cv>mpressk)n méthodique et continue, cpii mettç ol>stade à l'extension de la cicatrice.

La section réitérée de l'angle d'union prati((uée par Amassât, comme il a été dit dans le paragraphe précédent, a peut-être qd pen plus d'efficacité que celte compression 4e plus souyent illusoire ; le meilleur moyen est de greffer à l'angle d'uMon un petit lambeau dermique* ^

2** Procédé de Budtorffer. — Il cimsiste h percer la pçaa.iYee un trocart, au point où commence dans l'état normal la séparatiop des parties, à la base des doigts par exemple, si Ton a affaire à aoe adhérence de. ces organes. On passe dans^ ces trous un ûl de plomb, qu'on y laisse jusqu'à ce que la cicatrisation soit complète. AloR seulement on le retire et l'on achève de diviser les brides ; on panse ensuite à plat comme à l'ordinaire.

3° Procédé auloplastique. — Après avoir détruit les adhérences dans toute leur étendue, on dissèque légèrement la pean à droite e( à gauche, ou d'un côté seulement, de façon à pouvoir réunir par première intention. Dieffenbach a employé ce procédé avec succès pour la restauration du prépuce, et moi-même pour l'adhérence d^ doigts.

V, — Olilltéralions contre naf are.

Nous comprendrons à la fois sous ce titre l'oblitération complète et le simple rétrécissement des orifices natui'els, comme l<t vulve, la bouche, etc. On a proposé plusieurs procédés.

1° La dilatation, — Par des moyens mécaniques, bougies, plaques de métal, époftges préparées, etc. ' •

2° Vimision. — Soit qu'on perfore une ouverture oblitérée, ou -qu'pn agrandisse une ouverture rétrécie, on îse sert, selon les cas, du bistouri seul ou guidé par la sonde cannelée, des ciseaux mousses , du trocart. Puis, l'ouverture ramenée à ses dimensioBi normales, on y introduit des mèches ou des tubes d'ivoire façonnés exprès, d'un calibre plus gros que Touverture naturelle, et on les y laisse à demeure jusqu'à ce que la cicatrice soit foriçée, etm^^

DE L'AOTOPLASTIE.. 15^

ngtemps après, à cause de la tendance extrême qu'ont ees sortes orifices à se rétrécir quand on cesse toute dilatation.

-3" Le procédé de Boyer^ qui unit à Tincision une compression ;ercée aux deux extrémités de l'orifice par deux crochets tirés en as contraire. Ce n'est autre chose que le procédé ordinaire pour s adhérences ; U a fort bien réussi à son auteur dans un cas d'obliration incomplète de la bouche « .

4° Le procédé de Rudtorffer^ qui exigerait ici deux trous, pour s deux commissures de l'orifice.

5* Le procédé ^utoplastiqm ^e Dieffenl^achy <|ui consistait enle- ^.nne langue ttie des téguments et des tissus sous-jacents dans lute l'étendue que doit avoir l'orifice naturel, sans toucher h^ la taqueuse ; à inciser ensuite la muqueuse de façon à eu obtenir eux lambeaux qu'on renverse de chaque côté de la plaie, et qu'où émiit par suture à la peau extérieure. 11 sera décrit plus ample*tent à l'article du Rétrécissement de la bouche.

Aij^réciation, — Pour les petile$ ouvertures, comme les narines îtle conduit auditif, la dilatation pure, ou combinée avec l'incision, îst seule convenable. Pour les grands orifices, le procédé dé Dieffenbach est incontestablement supérieur.

H y aurait un rapprochement curieux à faire entre tous ces procédés pour les rétrécissements extérieurs, et ceux qu'on a imaginés pour les rétrécissements internes ; mais ces considérations sortent de notre plan, et nous nous contenterons de renvoyer aux articles qui traitent de la fistule lacrymale et des rétrécissements de Turèthre : on y trouvera tous les points de comparaison.

ARTICLE Vin.

DE L'ATJTOPLASTIE.

f^ principe sur lequel repose cette importante section des, opé- T^Uons chirurgicales est la possibilité de réunir des parties transportées d'une région à une autre sur le môme individu. Tantôt le lambeon est pris au voisinage de la perte de substance, et tantôt il ^l pris à distance ; de là deux grandes méthodes, dont la première se subdivise en deux autres, selon que le lambeau a une large base ^ ^ simple pédicule. La large base se rattaehç à la méthode an-

IM OKtUT

dame, on métluide de Cet»

l'autoplaslie à dislance est mUhode Ualieane.

Roux a combiné la oièthw Ajant à remédier à une per la partie lupérienre de la jo inlèrieure, et k greffa d'aboi adhérences turent bien solides, il le ditacha de nouveau ptv k porter au pobi conrenable. Mais il est bien rare qu'on soii (oai de reoowirfa an ÉemUablè moyen.

I. MÉTHODE DE Celsk. — Comme il a élé dit, c«tte mélhode: pour ol^ei de réparer la perte de snbslance à l'aide de la pu voisine, lanlAt seulement disséquée et allongée, tantdt dècoupwi lambeaui, mais alors en laissant à ceui-ci une lai^e base.

Il y a un assez bon nombre de procédés, auxquels on les noms de procédés par giittemenl, en tiroir, et par htclâtà» 'du lambeau.

i' Procédés par glissement. — Ils conviennent pariiculièreiui quand la brèche à combler est peu considérable. On commence par rafraîchir les bords de la solution de

Fie. Bâ.

jnHpi"» Il ligH pnclD».

nnité, de manière à lui donner une forme elliptique ou anguiaiR puis disséquant la peau d'tm cAlé et d'autre, on les rapproche le milieu de ta plaie de manière à avoir une cicatrice linéaff -on les maintient par des points de suture.

ti£ L'ÂUTOÏ^LiStlK. IGl

Qasùd la peau nù prête point asse^ malgré la dissection préatable, on ajoute des incisioa? diversement modifiées. Ainsi J. Roux iQonge la plaie en pratiquant à chaque extrémité une incision dans fc sens de sa longueur, ce qui permet de disséquer la peau beaucoup plus loin.

Celse prescrit de faire à quelque distance de la plaie, et sur doqae lambeau, une incision courbe qui regarde l'antre par la coDcav'ilé. Cela permet d'attirer beaucoup plus loin et plus facile-

ment les deux lambeaux, qui adbèrent toujours par leurs parties latérales au reste de la peau, et au tissu cellulaire sous-jacent par lue partie de leur face profonde.

Nélaloa, dans un cas de fistule urélhrale avec perte de substance, i pnUqué deux incisions à une certaine distance au-dessus et audessous de la Qstule et disséqué les téguments jusqu'à ces incisions. 11 euTésulte que l'on peut, en taisant glisser la peau, détruire iMt PMallélisme entre les deux orifices urélhral et cutané, et faire xlUrer dans .une position un peu différente les deux surfaces cruentées séparées par le bistouri. Les incisions transversales «'opposent h tout tiraillement de la plaie.

1^3 'mB OPËn&TIOHS GËNÉRALES.

Procédés à tiroir. — Le plus usité esl celui^de Chapart. Afris iToir rarratchi les bonis de la plaie de telle sorite qu'ils s'i *

h angles droits, on pralique, à partir de ces angles, deuï il

Fie. 09.

Pimtài 1 linnr. — Lu

parallèles qui circonscrivent un lambeau qualrilatèrc délacbf pv

DE L'AUTOPLASTEE. Ifi3

trois cSiés. On dissèque ce lambeau qui s'allonge aisément, et peut quelquefois seul recouvrir la plaie tout entière.

S'il est nécessaire, on en pratique un second de l'autre c6lé, d'après les mêmes principes, et l'on réunit par suture.

Alliot 3 modifié ce procédé dans un cas de fistule urélbrale où il Tonlait recouvrir le canal avec un lambeau, en reportant la suture à distance. Il a donc disséqué les deux lambeauii comme il. vient

r6tre dit; après quoi il en a retranché un pour recouvrir avec 'autre toute la perte de subsUnce. Le procédé a réussi el pourrait Ire mis en usage contre d'autres lîstntes.

Fio. 101.

Procédés par iiiclinaison du lambeav. — On Ina a beaucoup

lea OPCRATIOHS CtNERALES.

muJlipU^s pour la bl^pharoptastie, la chéiloplaslie, etc. & perle de substance Iriangulaire ou quadrilatère, on taille daiKh peaa la plus Toisine un lambeau à large base, et qui, potirtw recouvrir la brèche, devra Être incliné de c4té de plusieurs de^ et an besoin jusqu'à un qnart de cercle.

Ces procédés laissent nécessairement, è la place qu'a qniliëli lambeau une nouvelle perte de substance qui aura besoin d'(W comblée à son tour. Ils se rapprochent par là de la méthode indienne, dont nous alloos nous occuper.

Fio. 102.

Aitloplulie, méllaile bdieDW. — Tnci du linibaui et Je l'Hiiemei

II. MÉTHODE INDIENNE. — On prend également un )ambesa« les téguments voisins, mais dans une direction telle que, ptf l'appliquer sur la perle de substance, il faudra lui taire eséaiW une inclinaison de beaucoup plus d'un quart de cercle, quelqod* même d'un demi-cercle. Cela ne se peut sans le tordre gdas ' moins à ses atladies, et c'est pourquoi ses attaches .doivent rétrécir jusqu'à la proportion d'un simple pédicule.

. DE I/ÂUTOPLISTIE. Hi

Pi^ooéde antien. — Les deux incUiona qnï circonscrive nt lalélemenl le p£dicule s'approchent à égale distance de la circonfé- Dce de la ^aie, mais sans s'y confondre. Il en résulte que, laod on renverse le lambeau, la surface saignante est en ^vant, . que pour la remettre en arrière, il faut faire exécuter au pédiil« ua mouvement de torsion de 180*, qui peut nuire k la circu-

FiG. 103.

ilion et favoriser la gangrène. Plus tard aussi on est obligé de ouper ce lambeau en travers, pour éviter la difformité. C'est par ce procédé que les Hindous praliquenl la rhinoplasd'autres détails à l'aride consacré h celte opéra-

Pfocédê de Lalkmand. — On prolonge l'une i asqu'à la plaie même, tandis que l'autre en demeure assez éloinée pour laisser au pédicule une suffisante largeur. Dans ce

i6« OPÉRATIONS CiNSBALES.

procédé, la torsion disparaît presque complètement; il u'j t qu'un déplacement latéral du lambeau et du pédicide. (Tôt donc celui qu'it faut préférer, à moins de ciiconstances sjtciales,

III. MÉTHODE ITALIENNE, — On emprunte le lambeau doat on i besoin àunc partie du corps fort éloignée, et plus spécialement 1

la peau du bras. Après a?oir rafraîchi les bords de ta solution de continuité, on forme avec de la cire, ou l'on taille avec du papier, une figure du lambeau nécessaire pour combler la perte de substance ; on applique ce papier sur le bras, par exemple ; on circoiscrit avec le bistouri un lambeau pareil comprenant toute la peau et on le dissèque, en prenant soin toutefois de lui laisser une but assez large pour maintenir la circidatiou et la vie. On applique le

I>E L^AUTOPLASTIE. 167

tfflbcau sur la plaie qii*on veutfermer, on l'y fixe par des points e suture, et Von maintient, à l'aide de bandages appropriés, le ras en position telle, que la réunion ne soit entravée par aucuir raillement. La réunion opérée, on coupe le pédicule du lambeau, a enlève l'appareil et les sutures ; la perte de substance est répaje, le bras redevient libre, et il ne s'agit plus que de faire cicaïr sa propre plaie.

De Graefe, qui le premier a pratiqué la réunion par première itention, a voulu donner au procédé ainsi conçu le nom ambieux de méthode allemande. Tagliacozzi laissait suppurer le lamsau du bras avant de l'appliquer.

Il y a ici quelques règles générales, qui s'appliquent également à ; deuxième méûiode.

i^ Il faut donner en général au lambeau la form^ de la partie à (couvrir; cependant il serait inutile de s'attacher beaucoup à !tte forme, attendu que le travail de la cicatrisation ne la laissera mais telle qu'on Taura découpée d'abord.

2^ Le lambeau doit toujours être taillé plus grand que la partie recouvrir. En général, il faut lui donner un tiers en sus, surtout Liand il devra suppurer par sa face interne.

3® Il faut donner au lambeau toute l'épaisseur que l'on pourra, )ur avoir plus de chances contre la gangrène. Ainsi, aux memres, on comprendra toutes les couches sous-ciitanées, jusqu'à iponévrose, qui seule sera respectée. Au crâne, il faut aller jusl'au péricràne.

Cependant, quand il s'agit d'àutoplasties faites à la face et pour squelles on veut la réunion par première intention, il ne faut pas ^passer l'épaisseur du derme, et ne pas tailler le lambeau au mi- 3u du tissu cellulo-graisseux, lequel présente de moins bonnes auditions pour la féunion.

U^ Le lambeau devra être réuni par des sutures fines assez mulpliées pour ne laisser nulle part d'écartement entre les bords. is sutures à épingles réclament ici la préférence.

50 Tout lambeau incliné, tordu, ou pris à distance, laisse à sa ace une plaie nouvelle, qui à son tour a besoin d'être comblée. 1 cherche, autant que possible, à en rapprocher les bords, à les unir même par suture, soit en disséquant les téguments, soit en aprunfant d'autres lambeaux à une région voisine où la peau est us lâche. Si cela ne se peut, on laisse la cicatrice se faire de utes pièces.

6^ Les lambeaux qui ne tiennent que par un étroit pédicule, et lelquefois aussi ceux à large base, mais composés de téguments Inces» comme au bras, sont sujets à pâlir et à se refroidir aussitôt

16S OPËRATIOMI I

après leur dissection. Les applical

utiles aloi's pour leur rendre on

quelques heures, un lambeau de<

rait appliquer aux points les plus éloignés à u péiUcule une ou d«

sangsues pour en opérer le dégorgement. I

IV, AUTOPLASTie PAR LA FACE SXTERNB DE LA PEAU. — Dlï i

toutes les méthodes que nous venonsde passer rapidement en rem :

l'avÎTemeDl et la réunion portent sur l'épaii^seur ou sur la face f> fonde de la peau. J'ai employé, en 1865, one méthode qui

permis d'oblitérer ane fistule fort large du larynx. On ne peut di» ces cas recourir aux méthodes par glissement et par transplailt'

DE L'AUTOPLASTIE. 169

tioD, puisqu'on s'exposerait à voir l'air s'infiltrer dans le (jssa cellulaire, mis direclement en rapport avec l'intérieur de l'arbre aérien. L'opération a consisté à enlever un anneau elliptique de âcrme, comprenant seulement les couches les plus superficielles et h réunir par la suture les parties avivées.

La réunion s'est faite rapidement et la ^érison complète a été oblenue. Cette méthode peut utilement trouver son application tontes les fois qu'il s'agit de fistules communiquant avec des canaux ou des réservoii's ; ainsi que l'avait fait Velpeau pour fermer l'oriflce d'un anus anormal (p. 125). (L. L. F.)