LIGATURE DES ARTÈRES

choix des procédés qui dévastent le moins les parties iotéressées» qui ouvrent au pus une plus libre issue, qui laissent le moins de corps étrangers dans la plaie, et ceci est encore un des avantages des ligatures Unes ; après quoi, la dernière indication est d'arrêter dans de justes limites Tinflammation inévitable. Passons maintenant aux règles générales du manuel opératoire : n convient de rappeler avant tout que les artères, composées de trois tuniques, et se mouvant dans une gaine celluleuse qui leur iKt propre, sont en outre pour la plupart levées dans une gaine Iponévrotique spéciale, et côtoyées par des veines et des neifç.

Le manuel opératoire a pour objet : 1® de mettre Tartère à nu ; I* de l'isoler; 3^ d'appliquer la ligature.

1" Pour découvrir Vartà'e, — La première chose à faire est de fissurer de sa position. On y parvient par la connaissance de ses hpports analomiques, en figurant les lignes qui retracent sa direckn, et surtout en reconnaissant les muscles satellites, ce qui i fait en déprimant, avec le bout des quatre doigts réunis, la eau et le tissu cellulaire, le long du bord du muscle qui côtoie *rtère. Sur le vivant, à ces premiers moyens on peut fréquemment I ajouter un autre, qui consiste à reconnaître les pulsations du fcseau : c'est le seul moyen de découvrir une artère déviée de

* position normale.

Il faut avoir soin, pour faire cette exploration, de placer le mem- W dans la position qu'on lui donnera pendant l'opération, les ipports, les saillies musculaires, variant avec l'altitude du membre, «artère reconnue, il est pi*udent de marquer sur la peau avec un *u de teinture d'iode la ligne que devra suivi'e le bistouri. On ffocède ensuite à T incision de la peau. Lisfranc voulait que lu «au fût tendue avec les quatre doigts de la main gauche placés «rpendiculairement sur le trajet de l'artère ; mais outre que la *4u est ainsi fort mal tendue, ce procédé expose à la déplacer et n'écarter du siège réel de l'artère, en sorte que le chirurgien ne «il plus oii diriger sûrement son bistouri. Mieux vaut donc tendre

• peau entre le pouce et l'index de la main gauche, placés des Ktix côtés du point où doit se faire l'incision et qu'on écarte en (fcnant soin que la pression soit égale, afin de ne pas déplacer la fcau et moâi6er ses rapports avec l'artère.

U longueur de l'incision doit être proportionnée à l'épaisseur fe parties qu'il faut traverser pour arriver jusqu'au vaisseau. En jénéral on a de la tendance à les faire trop courtes. Un peu plus ï« peau incisée n'ajoute rien à la gravité de la ligature; les opérations ne doivent pas être rendues à dessein difficiles pour faire

briller l'adresse du chirurgien et une incision tiop courte expose à des tâtonnements et même à des erreurs.

S'il n'existe pas sous la peau de veines importantes comme celsi a lieu au pli du coude^ à l' avant-bras, au bras, à la jambe, à la cuisse on incise d'un seul coup la peau dans toute son épaisseur, sinon, on procède avec lenteur et précaution. Lorsqu'on est armé sur l'aponévrose, il faut la mettre nettement à nu dans toute l'étendue de l'incision.

La section de l'aponévrose est un point important. Sur le cadavre on peut y reconnaître souvent les interstices musculaires ; sur le vivant cela est beaucoup plus difficile, et quelquefois impossible. Si l'artère est profondément située, on ouvre l'aponévrose de dehors en dedans; si l'artère estsuperOcielle, ou s'il y a des parties il ménager, on introduit la sonde cannelée et c'est sur elle que Toi incise l'aponévrose.

Lorsque l'artère est profonde, Tanatomie offre des points de rà liement au bistouri pour tous les temps de la dissection. Mais poi en user sagement, il ne faut pas du premier coup prétendre arriïfl sur l'artère; on n'y arrive ainsi que par hasard, et le chirurgien M doit jamais s'en remettre au hasard. Aller par étapes, c'est le pio^ sûr moyen de ne pas se tromper de route. Je veux donc que chique incision, et pour ainsi dire chaque coup de bistouri ait sonbi spécial, qu'à quelque temps de l'opération que ce soit, le chirop gien sache toujours où il en est, quel chemin il a fait, quel chemî il lui reste à faire; c'est la voie la plus courte à prendre. De là! principe suivant, qui constitue ce que j'appelle la doctrine à points de ralliement :

Le chirurgien m doit pas dés l'abord se préoccuper de la rechit' che de l'artère^ mais bien de la recherche du premier point de roi/tfr ment; puis du second, puis du troisième y sHl y a lieu; et ainsi à 9vMe jusqu'au vaisseau,

2o Pour isolei* Vartère, — Lorsqu'on a l'artère sous les yeui, importe de l'isoler car elle est toujours plus ou moins accolée an veines satellites et dans quelques régions à un ou nlusieurs neitv Pour les petites artères telles que celles de l'avant -Dras, beaucoif d'opérateurs essayent de passer la ligature au-dessous d'elles anil d'avoir ouvert la petite gaîne aponévrotique, qui les loge; elï éprouvent ainsi une difficulté dont ils ne se rendent pas compte faut ouvrir les gaines aponévroliques, pour séparer sûrement A l'artère les veines satellites ; pour les artères du bras el de k cuisse, c'est déjà un précepte de nécessité ; pour toutes lesartcf» uft peu volumineuses^ il e«t de règle d'ouvrir la gatne cellules* elle-même.

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Il faut ici se donner de garde de faire des incisions trop étenles. L'incisioD de la peau doit permellru de voir jusqu'au fond

la plaie; l'incision de l'aponévrose d'enveloppe doi{ avoir, pour mÉme raison, à peu près la même longueur. Mais, l'ancre décourte, les dernières incisions n'ont plus d'autre objet que de pursllre de l'isoler et de glisser par-dessous l'instrument qui porte

ligature ; les prolonger au delà de ce qui est nécessaire est înue et nubib'.e. La disseclion de la gaine celluleusc surtout doit

reeilrîmement restreinte, attendu qu'elle s'accompagne toujours

aSH OPERATIONS CE

de la desirjciion des vnsa vasonim; raremeol on a besoia de Vélendre nu delà d'un dcmi-cealimèlre.

Pour ouvrir cette gatne, od la saisit atec la pince à dis»équer,el l'on y fait l'iocisioD coorenable avec le bistouri tenu à plalet endcdolaot(lig. 138).

Puis passant la sonde cannelée par l'ouverture faite à la lame^ aponévrotique qui forme la gaine el que l'on vient d'inciser, glisse sous cette membrane qu'on soulève el qu'on incise sonde (lig. 139).

On a alors l'artère sous les yeux, mais elle se trouve voilée parèi tissu conjonclif plus ou moins serré, lequel englobe en queV sorte et réunit l'artère et ses veines satellites. Pour Ij dégager << pour l'isoler on saisit avec la pince à disséquer le ti^su cellulaire, le plus prés de l'artère ; l'artère se soulève avec les tissus saisi*. ou la repousse alors à sa place avec l'extrémité mousse de la snnk cannelée (lig. IfiOj. Quand on l'a dégagée d'un cdté, onrèpèlcdt

l'autre côté la mémo manœuvi-e. Il faut avoir grand soi siùsir avec la pince ni l'artère, ni les veines, ni les nerfs. Le itgagemeni opéré, l'arlére isolée dans une étendue qui ne doil pt^ s'il est possible, dépasser un centimètre, on cherche à engager » dessous d'elle la sonde cannelée. Rien de plus facile, si " '~ a été bien isolée. Il suffit de saisir le tissu cellulaire de I avec la pince, comme dans la manœuvre de l'isolement ; et m

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isSAge de la sonde peut être eneclué, au moineot où après avoir ^gagé l'artËrc d'un calé, on a achevé de la dégager de l'autre.

Od passe alors sous le vaisseau la sonde cannelée, tenue comme le plume h écrire ; pour les artères un peu prorondes, on courbe

bec de la soude ; pour celles qu'elle ne pourrait aisément atteindre, 1 a recours à l'aiguille de Deschamps (,%. ilti).

Ed général, pour les vaisseaux d'un petit calibre, s'il y a un ^rf collatéral, on commence par introduire la sonde entre l'artère

leoerf; s'il n'y a qu'une veine, entre la veine et l'artère : en Tet, ta plus grande résistance se trouve au point ot'i doit sortir la

rlKPincTit du fit ittc l'iigiiiUe Js Descbimpt, la loode cannelée déprimonl

nde, et en négligeant le principe indiqué, on risquerait, ou de urier le nerf, ou de déchirer la veine. Mais si la veine est trèslumineuse, sa lésion étant plus grave, c'est entre elle et l'artère l'i! faut faire pènélrer la sonde.

Quand l'artère est d'un gros calibre, comme la crurale, elle fuit rvant la sonde ou s'aplatit devant elle, et peut quelquefois être jversèe de part en part. Pour éviter ce dangeti il faut la flxer