LIGATURE DE L'ARIÈRE VERTÉBRALE

Appréciation, — Fraeys conseille une incision faite le long du bord interne du sterno-masioïdien ; Chassaignac, comme Nunciantc, fait, au contraire, son incision le long du bord externe; Sédillot sépare les deux faisceaux du htcrno-mastoïdien. Quel est sur le rivant le procédé le meilleur? c*est ce que l'avenir démontrera, sans loute, mais jusqu'à présent les procédés sont plus nombreux que les opérations. On n'a fait qu'une seule fois la ligature de la verlél)rale, et cela dans la plaie même et pour des hémorrhagies consécutive à une plaie par armes à feu. Maisonneuve fit une incision pour iller au-devant de l'artère source de l'hémorrhagie ; il aperçut l'orifice par lequel le sang s'écoulait, saisit l'artère et la lia. La malade fucrit; mais un peu moins d'un mois après la blessure, cette malade fut prise tout à coup d'une violente douleur dans la région cerncale, poussa un cri, tomba immédiatement dans un coma profond et mourut le soir môme.

Celte ligature aurait pu être faite dans d'autres circonstances ; mais, jusqu'à présent, son histoire ne comprend que des erreurs de diagnostic. Chiari (de Naples) croyant à un anévrysme traumalique d'une des branches de la carotide externe, lia la carotide primitive. L'autopsie montra qu'il s'agissait d'un anévrysme de la vertébrale au niveau Je la courbure qu'elle décrit entre les deux premières vertèbres. Une seconde fois, également à Naples et dans un cas semblable, Rispoli proposa la ligature de la vertébrale. Les consultants crurent qu'il fallait, au contraire, lier la carotide. L'autopsie montra encore qu'il s'agissait d'un anévrysme vertébral. Ossieur (de Roulers), Kluyskens (de Gand), Richard (de Bristol), AVatson, Voisin, Lucke, South (de Liverpool), un chirurgien de l'hôpital San José, de Lis- Iwnne, lièrent la carotide pour des anévrysmes traumatiques ou des plaies de la vertébrale, prises pour des blessures de la carotide. Le *a\aàe de Kluyskens mourut, quatre ans après, delà rupture de l'anéj^sme ; les autres moururent de l'opération ou malgré l'opération qui pouvait être d'aucune utilité. Ce qui explique ces erreurs, c'est 'en examinant le malade et en cherchant à comprimer la carotide, i comprimait en même temps la vertébrale et qu'on attribuait à >rt.à la compression de la carotide, la cessation momentanée de ^émorrhagie.

Nous verrons que Smyth( de New-York) a lié la vertébrale après ine ligature du tronc brachio-céphalique et en agrandissant la plaie ^'le lors de cette première opération]

Vil. — liieature de la mammatre Interne.

l'artère mammaire interne naît à angle droit de la sous-clavi^

300 OPÉRATIONS Gf.KËOALES.

au même niveau que la lliyroTdienae inrérieuremai«â'icôt^op[>w' de la circonféreDce de Tarière. Elle se dirige dirccLemeBl m lœ (ûg. 160;, passe enlre le iroDcbrachid-céiilialiqueveineiuetlito postérieure de la clavicule, et croisant le cartilage de lapTÈmwt côle péOL'Ire dans la paitrioc. Elle descead alors le long duM du sternum dont elle est dislanie de 5 à 10 millimètres, pli»

dans le tissu cellulaire sous-pleural et recouverte par U costaux iolemes et en haut par les fibres stemales du gnni ? toral.

Dans sa partie supérieure et près de son origine, elle i

LIGATURE DE i..\ MAMMAIRE INTERNE, 301

Atre mise à dûcouverl; mais à parlir du deuxième et surtout du troisième espace inlercoslal, elle peul èlre mise ï nu et lice.

Ligature. — Velpeau conseille une incision parallèle au bord du slerniini el de préférence dans le troisième espace inlerco^Lal. Après avoir incisé la peau et l'aponévrose, on n'a plus qu'à sec-

l<'r«J cl le MtDiùé (Dclt«Hi). — E. La Hn^ri»rii;re l'n ilcilai» de» rriiitn*i.

lionner les libres du grand pectoral, puis celles de l'iolercoslal interne et quelques lamelles cellulcuses. Scarpa conseille une incision oblique de haut en bas el de dehors en dedans, partant du tiers interne de la clavicule pour aboutir au bord interne du sternum, vers le troisième espace intercostal. Dieirich fait la mémo incision.

30J OPÉUATrONS GÉNÉRALES.

mais sur un plan plus inférieur et n'atteint l'artère que dans le quatrième espace. Bonnafond fait son incision parallcle aux c6leset dans Tespace intercostal lui-même. Hichter, Callisen, Zang, Onsenvort, conseillent de sectionner le cartilage costal afin d'arriver plus sûrement sur Tartère.

L'incision parallèle à la clavicule est celle qui doit être préférée; mais quel que soit le procédé employé il faut au-dessus de tout éviter de perforer la plèvre.

Apjnéciation, — Ici encore nous pouvons dire qu'il y a plus de procédés imaginés que d'opérations pratiquées. Yelpeau se borne à dire que cette ligature a été faite par Goyrand, d'Aix, et par un chirurgien de Tarmée d'Afrique c dont le nom lui a échappé f. k ne connais qu'un seul cas de ligature, celui de Boyer. Il s'agit d'oD jeune homme que Boyer opérait pour une carie du sternum; b mammaire interne fut blessée pendant l'opération et facilement liée. Le malade guérit. Harald Schwaitz, en 1848, tenta cette ligatare dans un cas de plaie par armes à feu, dans la conviction que ii mammaire interne blessée était la source de l'hémorrhagie. 11 ne put parvenir à la découvrir et le malade étant mort d'hcmorrhagie le neuvième jour, on vit que la mammaire était intacte. Tourdesa réuni 11 cas et Gfmthcr 19 cas de blessures de cette artère. Sor ces 19 cas il y eut 9 guérisons certaines, 2 guérisons probables el 8 morts dont 5 par continuation de l'hémorrhagie. Uestévidenl que dans les cas où l'on croit pouvoir diagnostiquer une blessure de la mammaire il faut, en raison des anastomoses de la mammaii'e avec l'épigastrique, chercher à la lier dans la plaie et à lier les deus bouts divisés.]

VllI. — E.igature da trône brachio-céphaliqne.

^Le tronc brachio-céphalique ou innominé répond à rarliculation sterno-claviculaire droite dont il est séparé par les attaches des muscles sterno-hvoïdien et thyroïdien et par la veine sous-clavière gauche. Pour le découvrir, on a, en général, fait une incision curviligne à convexité inférieure répondant aux attaches sternales èh sterno-mastoïdien , mais prolongée beaucoup plus à droite qua gauche. Après avoir coupé le tendon du sterno-mastoïdien droit ei l'aponévrose cervicale, on tombe sur l'origine de la carolideet de la sous-clavière que recouvrent les troncs veineux. Ce n'est qu en enfonçant l'aiguille derrière le sternum et la clavicule qu'on amie à passer un fil sous la partie moyenne du tronc innominé.

Appréniafion, — « Je ne crois pas devoir décrire en détail uni» op»'

LlGATDIlli DE L'AKTÈRK INNOMINÉE. 303

ilion que je l'cpousse d'une manière absolue. La ligalurt du tronc rachio-céplialiquc a été faile 13 fois, la ligalure simultanée de la jus-claTlère el de la carotide û leur origine a été faile ù fois, 1 opérations, 17 morts! c'est assi;z pour nous autoriser à repens-

er une opération dont l'hisloii-e n'est qu'un long martyrologe, i Ce |ue je disais, il j a treize ans, je puis encore le dire aujourd'lmi aalgré le succès obtenu par Smylli (de New-York) grâce k la ligapiui-e de la TCrtébrale. En effet, le danger de Ta ligature de l'innoninée et de la sous-clavièreendedansdes se alênes n'est pas dans la ion-oblitération du tronc brachio-céphalique, mais sans l'impossi- )ililé d'obtenir un caillot solide dans la partie de la sous-claviére lui fournit la vertébrale et la thyroïdienne inférieure. Le rélablissenent trop facile, trop rapide de la circulation collatérale est la ;ause principale de la mort qu'amènent des hémorrhagies, lesquelles 3Dt apparu le septième jour (Curellier), le onzième (Liston), le din- ^eptième (Blanc), le vingtième (Lizars), le vingt et unième (Cooper), le vingt-troisième (Motl) plusieurs semaines après (Graefe), Smyth ^>-je dit plus haut, guérît son malade. Que se passa-t-il? Le 15 mai IRQA ce chirurgien lie à In fois la carotide el le tronc hracliio-

céplialiquc pour un anévrysme de la sous-clavière. Quarante4nÉ heures après, une faible ondulation se perçoit dans les artères âa poignet. Le treizième jour, le fil de la carotide se détache ; inaisle lendemain une grave hémorrhagie survient. Une syncope l'arrêle ; on remplit la plaie de charpie, vain effort: le lendemain, nouvelle hémorrhagie. On comble alors la plaie avec des plombs de chasse: on réussit, mais, peu à peu^ les plombs s'enfoncent, et Smyth, craignant de ne plus pouvoir les retirer s'il attend plus longtemps, en extrait une partie. L*hémorrhagic reparaît, on replace les plombs. Cependant, le 5 juillet, cinquante jours après la ligature, surtiest une hémorrhagie terrible. Smyth accourt, trouve son malade mourant, mais Thémorrhagie arrêtée. Cependant, à la visite du Htalio, Smyth est tout étonné de retrouver son malade, qui affirme km chirurgien qu'il vivra si Ton parvient à empêcher de nouvelles hémorrhagies. Smyth consulte ses auteurs. Heureusement Erichseo, dans ses trois premières éditions et dans un passage supprimé dsns l'édition de 186/i, attire Tattention sur les dangers de la perméabilité de la vertébrale ; Smyth se décide à la lier. Ji'opération estfaile le 8 juillet; le pouls cesse au poignet, le bras s'œdématise, se^^ froidit ; mais on peut, sans nouvelle hémorrhagie, retirer de la plaie les 70 grammes de plombs de chasse qui y avaient séjourné trente-huit jours. Peu à peu, la circulation se rétablit dans le bras, la plaie se guérit sans accident et, le 15 septembre, la guérisoo peut être considérée comme complète. Le succès de Smyth ne doit pas faire lever la proscription qui pèse sur la ligature de rinnominée. Nous ne voyons pas de cas dans lesquels cette opération soit indiquée, car s'il devenait urgent, indispensable, d'oblitérer letroDC brachio-céphalique, il y aurait moins de péril à lier la carotide et la sous-clavière en dedans des scalènes, mais en y joignant, comme nous le conseilHons en 1863, la ligature de la vertébrale et delà thyroïdienne inférieure.]