CHAPITRE PREMIER ÉTUDE ANATOIVIIQUE DE LAPPAREIL OCULAIRE MOTEUR

L'appareil oculaire moteur est l'ensemble rie tous les organes moteurs, dont la mise en jeu est liée à la fonction visuelle.

Son étude doit être divisée, comme celle de tous les appareils moteurs, en : A, appareil (Vexécution (constitué par les muscles exécutant les ordres reçus) ; B, appareil de transmission (constitué par les nerfs où chemine l'incitation motrice), et C, appareil de commandement (constitué par l'ensemble des centres intra-encéphaliques).

DE LAPKliSONNE ET CANTONNET. 1

APPAREIL OCULAIRE MOTEUR

A. ANATOMIE DE l'aPPAREIL MOTEUR d'eXÉCUTIOP^

(muscles oculo-moteurs)

Les muscles extrinsèques sont les muscles non compris à rintériem^ du globe oculaire; sept d'entre eux (les 4 droits, les 2 obliques et le releveur palpébral) sont dans la cavité orbitaire ; un huitième, l'orbiculaire des paupières, s'épanouit en avant de l'orbite.

Les muscles droits prennent leur insertion postérieure ou fixe au niveau du sommet de l'orbite. On sait que le sommet de la cavité,

Fig. i. — Muscles de l'œil; face externe (D'après Motais.)

DE, DE, muscle droit externe sectionné. — DI, muscle droit inférieur. — DIN, muscle droit interne. — DS, muscle droit supérieur, écarté pour découvrir l'insertion du muscle oblique supérieur. — OS, muscle oblique supérieur ou grand oblique. — 01, muscle oblique inférieur ou petit oblique. — 3IR, muscle releveur de la paupière, dont le tendon est excisé. — N, nerf optique. — Le tendon de Zinn, non désigné, se reconnaîtra facilement par l'insertion des trois muscles droits externe, inférieur et interne.

approximativement pyramidale qu'est l'orbite, présente deux orifices : l'un supérieur et interne, à la base des petites ailes du sphénoïde, est le trou optique, plutôt canal que trou, où cheminent le nerf optique enveloppé de ses gaines, l'artère ophtalmique qui longe

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son côté inféro-externe et quelquefois des veinules. L'autre orifice, plus vaste, est en forme de virgule à grosse extrémité inférointerne; c'est la fente sphénoïdale, dans son ensemble au-dessous et en dehors du trou optique, et limitée en haut par les petites ailes, en bas par les grandes ailes sphénoïdales.

Les muscles droits forment, par leurs insertions très rapprochées, un cercle incomplet autour du trou optique. Le droit supérieur s'insère sur la gaine du nerf optique et sur la pelite aile du sphénoïde, selon une ligne allant du trou optique à la lèvre supérieure de la fente sphénoïdale. Les trois autres droits, le droit interne, le droit inférieur et le droit externe, tirent origine commune d'un robuste trousseau fibreux, implanté dans une fossette du corps du sphénoïde, le tendon de Zinn. 11 se trifurque bientôt en une branche interne, recourbée en dedans, une branche moyenne et une branche externe, qui se recourbe en dehors pour traverser la fente sphénoïdale qu'elle coupe en deux segments : l'un supéro-externe, très effilé, où s'étagent les nerfs lacrymal, frontal et pathétique et la veine ophtalmique; l'autre inféro-interne, presque arrondi et par où les nerfs nasal, oculo-moteur commun et oculo-moteur externe font leur entrée dans l'orbite; ce dernier orifice est dit anneau de Zinn.

Le droit interne nait de la branche interne du tendon commun et de la gaine du nerf optique; le droit inférieur prolonge la branche moyenne du tendon; enfin, le droit externe s'implante sur un petit tubercule sphénoïdal, la branche externe du tendon de Zinn et la gaine du nerf oculo-moteur externe.

Les quatre droits s'écartent à mesure qu'ils gagnent vers la partie antérieure, formant dans leur ensemble un éventail, ou mieux un entonnoir musculaire ouvert en avant, inscrit dans la pyramide orbitaire.

Leur extrémité antérieure est tendineuse; V insertion antérieure ou mobile des droits se fait, en effeî, par des tendons larges et rubannés, qui s'étalent sur la sclérotique en se moulant sur sa courbure et la pénètrent de leurs fibres, qui se glissent tangentiellement parmi les fibres propres de cette membrane. Les tendons des muscles droits ont environ \ centimètre de long et i cenlimètre de large. Ils s'insèrent à une distance du limbe scléro-cornéal qui varie de

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6 millimètres (droit interne) à 10 millimètres (droit supériem-) (^). L'insertion des tendons des droits supérieur et inférieur ne se fait pas selon une ligne rigoureusement parallèle au limbe; ces deux tendons ont, en effet, une insertion d'obliquité telle, que leur bord interne est plus près de la cornée que leur bord externe. Ce point particuliern'a pas seulement une valeur anatomique; il a un intérêt opératoire, dont nous n'avons pas à tenir compte ici, et un intérêt pliy-

Droit Slip. Relev. paup. stqr.

A. ophtalm. \ \ Grand oblique.

canal optique). (D'après Cunéo )

siologique sur lequel nous reviendrons; il est clair^que les muscles droits supérieur et inférieur, s'insérant obliquement par rapport aux axes cardinaux du globe, le déplaceront dans des plans obliques par rapport à ces axes cardinaux et que leur mode d'action sera

(*) En réalité, ces chiffres ne sont que des moyennes; voici, d'après Motais, les distances extrêmes du point le plus rapproché et du point le plus éloigné du limbe : droit interne, S'^'^jô à 7 millimètres ; droit inférieur, 5""", 5 à 8 millimètres ; droit externe, e""", 7 à 7 millimètres; droit supérieur, 6™™, 5 à 11 millimètres.

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plus complexe que celui des droits externe et interne, qui se tiennent dans le plan horizontal.

Cette insertion légèrement oblique des droits supérieur et inférieur est une conséquence d'une disposition analomique qu'il ne faut pas ignorer : le désaxement du globe par rapport à rorbite. Les deux yetix, à l'état de repos ou position primaire, regardent parallèlement et droit devant eux; autrement dit, leur axe antéro-postérieur est parallèle au plan médian du corps ; les deux orbites, au contraire, ont leur grand axe antéro-postérieur dirigé en dehors (et même en bas et en dehors); ils sont divergents au point que, prolongés en arriére, ces axes se rencontreraient au niveau de l'apophyse basilaire; ils forment avec le plan médian, et par conséquent aussi avec l'axe de l'œil, parallèle à la ligne médiane, un angle d'environ 21°, ouvert en avant et en dehors. Or, le nerf optique, les muscles droits, la partie postérieure du grand oblique, le releveui' palpébral ont une orientation d'ensemble centrée par rapport à l'axe de l'orbite, donc oblique par rapport à l'axe du globe; c'est dans le plan vertical que les conséquences anatomiques et physiologiques de ce désaxement se feront surtout sentir, c'est-à-dire sur les droits supérieur et inférieur.

Les quatre muscles droits sont de dimensions à peu près égales en ce qui concerne leur longueur (40 millimètres), mais non en ce qui concerne leur volume : le plus épais est le droit interne (surface de section : 17'"'^, 5), le plus grêle, le droit supérieur

Les muscles obliques sont des nmscles très superposables au point de vue physiologique, mais anatomiquement très différents. L'un, le grand oblique, ou oblique supérieur, prend son insertion fixe au sommet de l'orbite, à la partie supéro-interne du trou optique et à la gaine du nerf optique, entre le droit supérieur et le droit interne. Son corps charnu, long de 4 centimètres, se tient accolé à l'angle supéro-interne de la cavité orbitaire et donne un tendon arrondi, qui s'engage dans un anneau fibreux, fixé sur une éminence osseuse située à la partie supéro-interne du rebord orbitaire. Le tendon se réfléchit en arrière, comme une corde sur une poulie, faisant avec le corps charnu du muscle un angle de 45° ouvert en arrière et en dehors, et vient s'étaler, selon une ligne d'insertion

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large de 12 millimètres, dans le quadrant postéro-externe de Thémisphère supérieur du globe.

Le petit oblique, ou oblique inférieur, est un muscle plus court, ne répondant qu'à la partie réfléchie du grand oblique; il prend son insertion fixe à l'angle inféro-interne de la base de l'orbite, immédiatement en dehors de la loge osseuse du sac lacrymal, et étale son corps charnu sur la partie antérieure du plancher orbitaire, en décrivant une courbe à concavité supérieure; il vient ainsi fixer son tendon assez près de celui du grand oblique, mais dans le quadrant postéro-externe de l'hémisphère inférieur du globe.

Le petit oblique et le tendon réfléchi du grand oblique forment donc une fronde, dont le globe serait la pierre, une sangle, s'écartant en dedans et en avant de Lœil, pour se fermer et s'attacher à sa partie postéro-externe.

Le muscle releveur de la paupière supérieure, ou releveur palpébral, a des connexions anatomiques, physiologiques et embryologiques très étroites avec le droit supérieur. Il naît sur la petite aile du sphénoïde, du rebord supérieur du trou optique et de la gaine du nerf optique. Il se porte en avant, accolé à la voûte orbitaire en haut, au droit supérieur en bas, puis il étale et dissocie les fibres de son éventail tendineux, pour passer à travers le septum orbitale, sangle fibreuse, aponévrose obturatrice de l'orbite, qui forme le squelette des paupières et les fixe au rebord orbitaire. Cette membrane franchie, il est hors de l'orbite, dans la paupière supérieure; il donne quelques fibres au cul-de-sac supérieur de la conjonctive et distribue les autres en fibres tarsales, qui renforcent le septum orbitale, là où il se continue par le fibrocartilage tarse, et en fibres cutanées, perforant le plan du muscle orbiculaire, pour gagner la peau de la paupière.

Ces muscles sont fixés par des aponévroses, ou mieux par une formation d'ensemble qui est l'aponévrose oculo-orbitaire. C'est une gangue fibreuse destinée à fixer, non seulement les muscles oculaires, mais le globe lui-même dans la cavité de l'orbite. Supposons une capsule (capsule de Tenon), ouverte en avant et dans laquelle nous placerons l'œil; séparée de l'œil par une cavité séreuse, elle sera perforée en divers endroits, pour permettre aux muscles et au nerf optique d'atteindre l'œil. Pour fixer entre eux ces

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divers organes, elle enverra des gaines aponévrotiques, la prolongeant sur les muscles, et se continuera avec les gaines méningées du nerf optique ; les muscles pourront agir sans que les conn^exions réciproques de ces organes soient modifiées. Mais l'ensemble pourrait se déplacer par rapport à l'orbite; aussi, de la capsule de Xénon, partent des expansions ligamenteuses^ rayonnant vers les parois orbitaires où elles se fixent; elles sont, au niveau de chaque muscle, renforcées en un robuste trousseau fibreux, dit aileron, que nous verrons jouer un rôle important lors de la contraction du muscle.

De la disposition de cette aponévrose orbitaire, il résulte que l'œil peut se mouvoir librement, sans effectuer jamais que des rotations, sans déplacements en arrière.

Les rapports des muscles orbitaires sont complexes, par le fait du nombre et de l'importance des organes situés dans l'orbite ; il faut les bien connaître, afin de comprendre les associations morbides et pouvoir, par la combinaison des symptômes, localiser exactement le siège d'une lésion orbitaire. L'orbite est une pyramide osseuse ouverte en avant ; à son intérieur est un entonnoir formé par les muscles déjà décrits; au centre enfin est le nerf optique, que l'on peut considérer comme l'axe commun de ces deux entonnoirs, inscrits l'un dans l'autre. Nous avons à distinguer les rapports de Vespace ostéoînusculaire, compris entre la pyramide osseuse et l'entonnoir musculaire, et ceux de Vespace névro-musculaire , compris dans l'entonnoir musculaire, entre les muscles et le nerf optique. Mais l'entonnoir musculaire n'est pas continu ; il présente, entre les divers muscles, de nombreuses solutions de continuité, par où des organes pourront passer d'un espace dans l'autre.

L'espace ostéo-musculaire contient surtout les nerfs sensitifs, branches de l'ophtalmique : le lacrymal dans la partie externe, le frontal en haut; quant au nasal, il est dans fentonnoir interne, au contact du grand oblique. Dans cet espace, on trouve aussi un nerf moteur, le pathétique, qui, venant de la fente sphénoïdale, suit le plafond orbitaire, en croisant obliquement la face supérieure du releveur palpébral, pour venir se jeter dans le grand oblique. Tout à fait en avant et en dehors est la glande lacrymale.

Dans l'espace névro-musculaire on trouve : l'artère ophtalmique

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étalant ses branches (lacrymale, centrale de la rétine, musculaires, sus-orbitaire, ciliaires, ethmoïdales, palpébrales, frontale, nasale) au-dessus du nerf optique ; puis les branches de la veine ophtalmique; le ganglion ciliaire sur la face externe du nerf optique; le nerf oculo-moteur externe, le nerf oculo-moteur commun, divisé en une branche supérieure et une branche inférieure, le tout plongé dans du tissu adipeux; enfin un nerf sensitif, le nerf nasal, accolé au grand obhque.

En somme, au point de vue mnémotechnique, on peut dire ceci : en dehors des muscles : glande lacrymale, nerfs sensitifs (moins le nasal), nerf pathétique ; en dedans des muscles : système vasculaire, ganglion ciliaire, nerfs moteurs (moins le pathétique), nerf nasal.

Les organes, qui se glissent dans les interstices pour passer d'un espace dans l'autre, sont surtout des vaisseaux et n'offrent pas d'intérêt clinique spécial.

Le muscle orbiculaire des paupières est un sphincter, en forme de disque, percé en son centre d'une ouverture ovale, qui est précisément la fente palpébrale. Cet anneau plat dépasse en largeur l'orifice orbitaire. Il prend ses insertions osseuses ou fixes à la partie interne du rebord orbitaire, depuis l'apophyse interne de l'os frontal jusqu'à la branche montante du maxillaire supérieur. La partie moyenne de cette insertion se feil d'une façon très puissante, par l'intermédiaire du ligament palpébral interne, qui se continue en dehors avec le tarse des deux paupières et se bifurque en dedans en deux branches, dont l'une, antérieure, passe au-devant du sac lacrymal, l'autre, postérieure, en arrière de ce sac. Le sac lacrymal est donc pris dans la fourche de ce ligament palpébral interne, véritable tendon d'insertion du muscle orbiculaire; la branche postérieure de cette fourche est même renforcée par une languette de fibres musculaires, le muscle de Duverney-Horner . On conçoit combien les paralysies de l'orbiculaire pourront retentir sur la circulation des larmes. ■

Les insertions mobiles de ce muscle se font à la peau de la région orbitaire externe et sur un tendon, le ligament palpébral externe. Au niveau des paupières, les fibres musculaires s'étalent en un plan, situé entre la peau et l'appareil suspenseur de la paupière (septum orbitale et tarse).

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Les muscles intrinsèques, ou iutra-oculaires, sont au nombre de trois : le sphincter pupiilaire, le muscle ciliaire (muscles à fibres lisses) et la membrane dilatatrice.

Le sphincter pupiilaire est un petit anneau musculaire percé d'un orifice, qui est la pupille; il aune épaisseur de 50 jx et une hauteur de 1 millimètre ; il est logé dans le stroma de l'iris, en arrière de l'endothélium antérieur, en avant de la couche noire (portion iriennede la rétine) qui forme la face postérieure de l'iris.

Le muscle ciliaire, sur une coupe antéro-postérieure de l'œil, peut être comparé à un éventail demi-ouvert, dont le centre serait le tendon, attaché à la face profonde du limbe scléro-cornéen, et dont les lames seraient les fibres, s'étendant en arrière dans la partie antérieure de la choroïde, où elles se terminent insensiblement. A côté de ces fibres longitudinales, qui constituent le muscle de Brûcke, il en est d'autres, mélangt'es à elles et à disposition circulaire, dont l'ensemble (muscle de Mûller) forme comme un grand anneau, dont le plan est perpendiculaire à l'axe antéro-postérieur de l'œil.

Le muscle ciliaire est situé en arrière de la racine de l'iris, en rapport en avant avec l'iris, en arrière avec la choroïde, en dehors avec la sclérotique, en dedans avec les pelotons vasculaires des procès ciliaires.

De la région des procès ciliaires partent de tines et nombreuses fibrilles élastiques dont l'ensemble (zonule de Zinn), forme une nappe étendue entre les procès ciliaires et la périphérie du cristallin. En arrière du plan de l'iris et parallèle à lui est donc un plan, constitué au centre par le cristallin, d'où irradie la zonule de Zinn, insérée périphériquement au cercle des procès ciliaires; on conçoit que le muscle ciliaire, qui leur est immédiatement sous-jacent, puisse facilement relâcher ou tendre cette zonule de Zinn.

A côté de ces deux muscles intra-oculaires, nous décrirons le muscle dilatateur de la pupille, qui mérite une place un peu à part. Il n'est pas constitué par des fibres musculaires, mais par l'ensemble des cellules de la face postérieure de l'iris, dont seul le pôle antérieur est différencié au point de vue musculaire; ce sont de véritables cellules myo-épiihèliales. Si donc, il ne s'agit pas, au point de vue anatomique, d'un véritable muscle, il n'en est pas moins vrai qu'au point de vue de la fonction, il existe probable-

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ment un appareil dilatateur de la pupille, nié longtemps, aujourd'hui admis par presque tous les auteurs.

Les trois muscles intrinsèques sont d'origine ectodermique.

anatomie de l appareil moteur de transmission (nerfs oculo-moteurs)

Les nerfs oculo-moteurs sont des nerfs céphaliques et non des

nerfs bran- ,/>^^>-^ chiaux; primiti-

vement mixtes, ils ont perdu, au cours de l'évolution ontogénique et phylogénique, leurs territoires sensitifs, qui sont venus grossir celui du trijumeau.

Ils sont au nombre de trois :

oculo-moteur commun j pathétique^ oculo-moteur externe ; nous y joindrons le facial, qui, sans être un oculo-moteur, nous intéresse cependant par son rôle dans les mouvements des paupières, et le sympathique, qui intervient dans les mouvements de l'iris.

r Olfactif.

Optique.

Mot. oc. com.

Pathétique.

Trijumeau.

Mot. oc. ext.

Facial.

Int. WHsberg.

Auditif.

Gl. phar.

Pneumog .

Spinal.

Gr. hypofjl.

ig. 5. — Base de l'encéphale; origine apparente des nerfs crâniens. (D'après Cunéo.)

Les nerfs du système ventral sont en rouge ; ceux du système dorsal en bleu.

ÉTUDE ANATOMIQUE DE L'APPAREIL OCULAIRE MOTEUR. li

Voculo-moteur commun, ou III^ paire, naît de noyaux situés dans les pédoncules cérébraux, autour de laqueduc de Sylvius ; les fibres radiculaires, fort nombreuses, quelques-unes croisées, les plus nombreuses directes, traversent par un trajet incurvé l'épaisseur du pédoncule, c'est-à-dire la partie interne du faisceau longitudinal postérieur et du noyau rouge, pour venir émerger par une trentaine de fdets, dont une moitié sort du pédoncule luimême, l'autre moitié de l'espace interpédonculaire.

La réunion de ces fdets radiculaires, distincts à leur émergence (fig. 6) et pouvant être altérés isolément, forme le tronc du nerf, dont la piemère réfléchie constitue le névrilème. Il chemine alors dans les espaces sous-arachnoïdiens, se glissant entre le pédoncule, en arrière, et l'apophyse basilaire, en avant : dans ce trajet, l'artère cérébrale postérieure passe au-dessus de lui et la cérébelleuse supérieure au-dessous. Il perfore la dure-mère qui, par la jonction des deux circonférences de la tente du cervelet, forme la paroi externe du sinus caverneux: il chemine dans cette paroi en compagnie du pathétique et de l'ophtalmique, branche du trijumeau, et pénètre dans l'orbite par la partie interne de la fente sphénoïdale ou anneau de Zinn. C'est au moment même de sa pénétration dans l'orbite, ou quelquefois avant, qu'il se bifurque. Il donne : une branche supérieure, qui s'avance dans l'entonnoir musculaire, au-dessus du nerf optique, et se divise en deux rameaux pour le muscle droit supérieur et pour le reievéur palpébral; une branche inférieure, plus importante, contenue dans l'entonnoir musculaire au-dessous du nerf optique et se distribuant au droit interne, au droit inférieur et au petit oblique. Du rameau de ce dernier muscle part un fdet anastomotique, allant se jeter dans le ganglion ophtalmique.

Le pathétique, ou IV^ paire, prend origine de son noyau

"Mot. oc. co)ii.

Fig. 4. — Coupe transversale du sinus caverneux. (D'après Langer.)

pédonculaire par des radicules, qui se dirigent, non vers la face ventrale du névraxe, comme les autres nerfs que nous étudions, mais vers sa face dorsale; ils sont très obliquement inclinés vers la ligne médiane et s'entre-croisent à l'intérieur du pédoncule. Le tronc nerveux émerge tout constitué au niveau de la valvule de Vieussens, au-dessous du tubercule quadrijumeau postérieur, ('ette émergence franchement dorsale et cet entre-croisement des pathétiques constituent des particularités uniques dans la série des nerfs crâniens.

Le pathétique, pour passer en avant, doit contourner la face latérale du pédoncule, à laquelle il est accolé: dans ce trajet circumpédonculaire, il est au-dessus du bord supérieur de la protubérance et au-dessous de la bandelette optique. Il chemine dans les espaces sous-arachnoïdiens, pour pénétrer dans la paroi externe du sinus caverneux, un peu au-dessous du point de pénétration de l'oculomoteur commun. Il entre dans l'orbite par la partie supéro-externe de la fente sphénoïdale, c'est-à-dire en dehors de l'anneau de Zinn : il se porte en dedans en suivant le plafond orbitaire, passant audessus du releveur palpébral et du nerf frontal, pour gagner le bord supérieur du muscle grand oblique, dans lequel il pénétre aussitôt.

h oculo-moteur externe, ou Vr paire, ou nerf abducens,

naît d'un noyau protubérantiel par des racines qui ne s'entrecroisent pas et traversent toute l'épaisseur de la protubérance, en passant sur le bord externe du faisceau pyramidal; elles viennent émerger dans le sillon bulbo-protubérantiel, au-dessus des pyramides et en dedans de l'émergence du facial ; l'artère cérébelleuse moyenne passe soit au-dessus, soit au-dessous de lui. Ce nerf, sortant du névraxe plus bas que les IIF et IV*^ paires, perfore la duremère plus bas, c'est-à-dire, non pas à la jonction des deux circonférences de la tente du cervelet, mais au-dessous, juste au bord supérieur de la pyramide du rocher, qu'il est obligé de surcroiser pour pénétrer dans l'étage moyen de la base du crâne. Il est au contact direct de la crête osseuse, sur laquelle le tiennent appliqué le sinus pétreux supérieur et surtout le ligament pétro-sphénoïdal, trousseau fibreux étendu de la pointe du rocher à l'apophyse clinoïde postérieure. On comprend que dans les traumatismes crâniens

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où le rocher tend à « jouer )), même imperceptiblement, sur son articulation avec le sphénoïde, le nerf puisse être lésé (Panas); de même, l'inflammation de la pointe du rocher (ostéite apexienne) peut s'accompagner de paralysie de la VI^ paire.

Aussitôt après ce contact osseux, il ne pénètre pas comme les autres nerfs dans la paroi externe du sinus caverneux, mais dans la cavité de ce sinus ; il baigne dans le sang veineux et y côtoie la face externe de la crosse carotidienne, enlacée par le plexus sympathique péricarotidien. 11 entre dans l'orbite par l'anneau de Zinn (comme tous les autres nerfs qui sont contenus dans l'enton-

.siip. patat. oph. 2^-o/}. N.soi/s-07"b .

Fig. 5. — Nerfs de l'œil dans la paroi externe du sinus caverneux et dans l'orbite. (D'après Hirschfeld.)

noir musculaire; tandis que les nerfs qui sont en dehors de cet entonnoir passent par la partie externe de la fente sphénoïdale, en dehors de cet anneau). Dans l'orbite, il s'applique contre le droit externe et s'y termine aussitôt.

Les nerfs oculo-moteurs contractent, pendant leur passage dans le sinus caverneux ou sa paroi externe, des anastomoses avec les plexus sympathiques péricarotidiens. On a aussi décrit des anastomoses, non absolument prouvées, avec le trijumeau.

Le facial, ou Vil paire, est un nerf mixte, dont la portion sensitive, ou nerf intermédiaire de Wrisberg, ne nous intéresse pas ici.

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Sa portion motrice naît d'un noyau bulbo-protubérantiel par des fibres qui, en grande majorité, sont directes et forment un faisceau se coudant deux fois à l'intérieur du névraxe, pour décrire une figure à 5 branches, en forme d'ii, dont la concavité enserre étroitement le noyau d'origine de la VI*^ paire (fig. 6) ; nous verrons qu'à ces rapports anatomiques étroits correspondent des associations pathologiques fréquentes. On avait pensé que les fdets du facial destinés au muscle orbiculaire des paupières, et qu'on groupait sous le nom de « facial supérieur » ou de « facial oculaire », tiraient leur origine d'autres noyaux que celui dont nous avons parlé; il est démontré actuellement que ce noyau est bien celui de toutes les fibres de la VIl^ paire.

Le tronc du facial émerge au niveau de la fossette latérale du bulbe, en dehors de l'oculo-moteur externe, en dedans du nerf de Wrisberg et de l'auditif ; il s'engage dans le conduit auditif interne et le canal de Fallope, dont il suit les sinuosités ; dans ce trajet intrapétreux, le facial présente un renflement, le ganglion géniculé, qui appartient au nerf de Wrisberg et n'a que des rapports de contiguité avec le nerf grand pétreux superficiel, branche du facial moteur. Nous devons signaler en passant la vulnérabilité du tronc du facial dans les fractures du rocher et son voisinage avec la caisse du tympan, dont les lésions retentissent fréquemment sur lui. Il sort du crâne entre l'apophyse mastoïde en arrière et la styloïde en avant; il s'engage, oblique en avant et en bas, dans la parotide et s'y partage en deux branches terminales, dont seule la supérieure, ou temporo-faciale, est à étudier ici. Elle se divise immédiatement en de nombreux rameaux, qui s'anastomosent entre eux pour constituer le plexus parotidien, d'où naissent des filets destinés aux muscles peauciers de la moitié supérieure de la face; les filets palpébraux forment deux groupes : l'un supérieur, qui innerve la moitié supérieure de l'orbiculaire, le sourcilier et le pyramidal ; l'autre inférieur, qui se rend à la moitié inférieure de l'orbiculaire et au muscle de Horner.

Parmi les anastomoses du facial, l'une surtout nous intéresse ; c'est le nerf grand pétreux superficiel, unissant le facial au ganglion sphéno-palatin, annexé au nerf maxillaire supérieur; nous en reparlerons à propos de la sécrétion des larmes (p. 249 et fig. 92).

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Le nerf grand sympathique, en ce qui nous concerne, est constitué par le tronc sympathique cervical et les racines qu'il reçoit de la moelle par l'intermédiaire des VIIl*^ paire cervicale, I"' et 11*^ paires dorsales. Du ganglion cervical supérieur part le plexus péricarotidien qui, arrivé dans le sinus caverneux, émet des

Fig. 6. — Vue d'ensemble des appareils nerveux de l'œil (voies et centres moteurs, sensoriels, sensitifs).

1, bulbe. — 2, protubérance. — 3, pédoncule cérébral. — i, septum lucidura. — 5, infundibulum du 3» ventricule. — 6, couche optique. — 7, corps calleux. — 8, lobe frontal. — 9, cervelet. — 10, scissure calcarine gauche. — 11, cuneus. — 12, lobule lingual. — 13, lobule fusiforme. — 11, nerf optique gauche. — lo, ganglion ophtalmique, ses racines motrice et sensitive et les nerfs ciliaires courts. — 16, glande pituitaire. — 17. coupe du chiasma optique. — 18, glande pinéale. — 19, coips genouillé externe (un peu en dehors de la coupe). — 20, pulvinar de la couche optique (un peu en dehors de la coupe.) — III, IV, V, VI, VII : paires crâniennes correspondantes. — Le sympathique n'a pas été représenté.

branches pénétrant dans l'orbite par deux ordres de voies : la voie vasculaire (plexus entourant l'artère ophtalmique) et la voie nerveuse. Celle-ci est représentée par des filets anastomotiques envoyés aux nerfs moteurs et sensitifs de l'orbite; ils arrivent au ganglion ophtalmique par le rameau du petit oblique et par le nerf nasal, mais aussi par un tronc distinct, racine sympathique du ganglion; enfin, des filets sympathiques atteignent l'œil par la voie des nerfs

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ciliaires longs (filets du nasal), sans passer par le ganglion ophtalmique.