CHAPITRE III EXAIV3EN CLINIQUE DE L'APPAREIL OCULAIRE MOTEUR
A. EXAMiîîV DE LA MOTILITÉ DES PAUPIÈRÈS
Ceî examen est fort, simple; il se fera d'ahord hVétatstalique, par observation du sujet. Si les paupières sont écartées, la fente palpébrale élargie, il y a lieu de supposer que l'occlusion palpébrale n'est pas normale : inversemeni, Télévation palpébrale pourra être atteinte si la paupière supérieure est plus basse que celle du côté opposé.
L'examen à Vélal dynamique se fera, pour l'occlusion, en commandant la fermeture simple et la fermeture forcée. Pour l'élévation palpébrale, il faudra commander l'ouverture de l'œil. Si l'exécution en paraît faible, il sera nécessaire de recbercber si le releveur n'est pas paralysé et suppléé par le muscle frontal : on appliquera fortement le pouce sur le sourcil, ainsi immobilisé sur le rebord de l'orbite: si la paupière ne peut plus s'élever, la preuve est donnée que le frontal suppléait au releveur insuffisant.
On devra étudier aussi les mouvements associés des paupières et du globe.
n. EXAMEN DE LA MOTU/ITE' DES YEUX
A rétat statique, l'examen sera d'abord fait par simple inspeclion, après écartement des paupières.
On recherchera si l'œil est à sa place dans le sens antéro-postérieur: autrement dit, s'il n'est pas porté en avant (exophtalmie) ou en ari'ière (énophtalmie). En général, si le déplacement est suffisamment marqué, il est facile de s'en rendre compte, sans autre inensuration précise, par comparaison avec l'œil opposé. Si le déplacement est minime, des mensurations précises (ophtalmostalo-
EUm\ CLLNKJUE DE L'APPAREIL OGLLAIRE MOTEL[|.
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iiiétric) poiiriaienl être faites. Etant donné que, d'une part, ['exophtalmie ou rénophlalinie sont exceptionnellement dues à un trouble de l'appareil moteur de [\vi\: que, d'autre part, lorsqu'elles dépendent de lésions de cet appareil, elles sont toujours minimes en comparaison des autres symptômes de ces paralysies, nous n'y insisterons pas davantage.
La recherche des déviations statiques dans le plan vertical ou dans le plan horizontal donnera des renseignements bien |)liis utiles. Le déjtlacemiMil statique sera minime ou marqué: dans
Fig. io. — Mensuration an périmètre do la déviation strabique.
L'œil gauche, iiiirmal, fixe un point éJoigné de quelques mètres et situé dans le prolongement de la ligne qui unit cet œil au centre du périmètre. L'observateur se déplace et déplace la bougie, jusqu'à ce ([ue le rellct lumineux se forme au centre de la cornée do l'œil droit, strabique.
les deux C£i>, on devra procéder à la mesure de la déviation. On aura recours au périmètre.
Le sujet est assis devant l'arc périmétrique. qu'on oriente dans le plan horizontal ou le plan vertical selon le genre de déviation qu'il
APPAREIL OCULAIRE MOTEUR
s'agit de mesurer: il est placé devant le centre de rinstriniient el fixe, à une distance de quelques mètres, un objet silué de telle sorte que l'axe du regard de l'œil non dévié passe par le zéro du périmètre: il suffit alors de noter, à quel degré du périmètre répond l'axe du regard de l'œil dévié. Pour déterminer ce degré, on déplacera une petite source lumineuse (allumette enflammée ou bougie) en dedans de l'arc périmétrique, en se déplaçant soi-même derrière cet arc, jusqu'au moment où l'image de la flamme sur la siirface de l'oyil observé se formera exactement au centre de la pupille. On dira, selon les résultats obtenus, que l'œil est dévié de 5, 18, 40", etc.. par rapport à l'autre.
La déviation pourra être divergente, les deux axes oculaires ne se rencontrant pas, ou convergente, dans le cas contraire.
A ïétat dynamique, l'examen sera pratiqué de la façon suivante : on fermera un œil du malade et on lui fera fixer le doigt déplacé en haut, en bas, en dehors et en dedans, afin de voir s'il existe une limitation de l'un quelconque de ces mouvements ; on fera de même vis-à-vis de l'autre œil. Puis on examinera les mouvements binoculaires de latéralité, enfin le mouvement de convergence: pour celte dernière recherche, on fera fixer le doigt tenu à un mètre du sujet, puis progressivement rapproché de lui, jusqu'à 15 centimètres environ de son nez.
Cet examen n'est qu'approximatif; il faudra le compléter par des mensurations plus précises :
La mensuration du champ du regard a pour but de déterminer exactement jusqu'à quel degré peut être porté le globe dans chacun des méridiens (ou directions). On place le sujet au centre du périmètre, l'œil non observé étant bandé et la tête restant immobile pendant tout l'examen. On fait mouvoir (comme dans la recherche de la déviation statique) une source lumineuse le long de l'arc du périmètre, en engageant le patient à faire tous ses efforts pour la suivre du regard le plus longtemps possible vers la périphérie; l'observateur, placé derrière le périmètre, et se déplaçant en même temps que la source lumineuse, note le degré correspondant à l'excursion périphérique maxima du globe, dans le méridien étudié. On répète cet examen dans huit directions au moins (supérieure, inférieure, externe, interne et les quatre directions obliques
EXA^IE-N CLIMOUE DE L'APPAREIL OCULA[RE MOTEUR.
intermédiaires) ; il sufllt ensuite de réunir par des traits les points notés, pour obtenir un graphique reproduisant le champ du regard. L'examen est répété pour l'autre œil.
Au lieu de mesurer le champ du regard au moyen d'une source lumineuse (procédé objectif), on peut déplacer une lettre le long de l'arc du périmètre, du centre vers la périphéivie, et demander au
Eig. II. — i'^xauien du cliamp du regard au périmètre.
L'œil gauche étant )i]as(|iii'% l'ci'il di-oit lixc la bougi»^ placée d'abord au centre; puis l'observateur se déplace, et dé[ilace [irogiessivement la bougie, veis la j)oripliérie, en engageant le patient à la suivie du rogard le plus loin possible; un aide immobilise la léle du sujet.
sujet de faire ses etîorts pour la lir'e le plus périphériquement possible. Ce procédé subjectif est un peu plus précis que le procédé objectif; mais ce dernier est très suflîsant en clinique et otïre l'avantage de n'avoir pas à tenir compte des réponses du patient, quelquefois peu intelligent ou émotif.
Le champ du regard normal s'étend à dans les méridiens externe, supérieur, interne, obliques inb'ro-exlerne, supéro-externe et supéro-interne, à 7)2" dans le uK'ridien oblique inféro-interne et à 50»^ dans le méridien inférieur. Ces chiffres ne concordent pas exactement avec ceux déjà donnés de la force de chaque muscle (p. 28); c'est qu'il ne s'agit plus de la puissance d'un muscle consi-
DE LAPEUSONNE ET CANTONNET . 4
APPAREIL OCULAIRE MOTEUK.
(lôré isolémenl, mais de rétendiie d'un inoiiveinent complexe, pour lequel plusieurs actions musculaires interviennent.
Il ne faut pas ometire de rechercher si la coordination binoculaire existe toujours. On placera devant un œil (celui dont l'acuité
visuelle est la meilleure, s'ils sont inégaux) un verre rouge et, dans une chambre obscure, on tiendra en face du sujet, à quelques mètres de lui, une source lumineuse. On la déplacera dans les diverses directions et on engagera le sujet à la fixer dans ces déplacements, sans que sa tête quille la position prise au début de la recherche. Si la coordination des mouvements binoculaires est bonne, si aucun muscle n'est fautif, le patient ne verra Champ du regard iiormnl. jamais qu'une seule source lumineuse teintée en rose ; si, par contre, un ou plusieurs muscles sont paralysés, il manifestera de la d'iphpie, ou vision double, et vei'ra une flamnK^ rouge foncé et une flamme de teinte normale.
L'élude de la diplopie et la séméiologie de ses diverses modalités seront développées plus loin (p. 64).
L'examen clinique de la convergence se fait en déterminant le nombre (Wtngles métriques dont le sujet peut converger. L'angle métrique, unité de mesure de la convergence, répond à la fixation d'un objet placé à un mètre des yeux (qui doivent accommoder de
1 dioptrie). Si l'objet est à 50 centimètres, la convergence est de
2 angles métriques (et l'accommodation de 2 dioptries) ; si l'objel est à 53 centimètres, la convergence est de 5 angles métriques et l'accommodation de 5 dioptries, etc.... Un sujet normal peut développer environ 11 à 12 angles métriques, c'est-à-dire converger correctement jusqu'à 8 ou 9 centimètres de ses yeux. Lorsque la convergence devient insuffisante, il s'établit de la diplopie croisée. En pratique, on fait fixer au sujet le doigt, progressivement approché du nez: au moment oii le doigt est vu double, la convergence maxima
EXAMEN CLINIQUE DE L APPAREIL OCULAIRE MOTEUR
dont il est capable, est dépassée: on mesure, en centimètres, la dislance entre l'objet et la racine du nez: le chiffre 100, divisé par le noml)re de centimètres trouvés, donne le nombre d'angles liiétritriques dont il converge. L'oplitalmo-dynamomètre de Landolt, basé sur le même principe, rend l'examen plus précis: le malade, un œil recouvert d'un verre rouge, fixe une raie lumineuse progressivement rapprochée, landis qu'un ruban, étendu entrt^ les yeux et la flamme, indique à chaque instant la distance qui les sépare, le nombre de dioptries dont les yeux doivent accommoder et le nombre d'angles métriques dont ils convergent. Au moment où a()paraît la diplopie croisée, il suflil de lire sur le l uban le nond)re d'angles métriques déployés, |)()ui' connaître le maxinunn de convergence dont le sujet est capal)le.
L'examen de la motilité oculaire doit être complété par celui de la vision binoculaire, lonclion sensorielle, mais unie cependant si étroilement aux fonctions oculo-motrices que nous devons en parler ici. On sait que la sensation de lelief naît de la superposition, de la fusion, des images d'un même objet vu par les deux yeux. Dans certains cas anoi'maux, bien que les deux yeux aient une acuité visuelle normale, ils ne fusionnent pas leurs images; c'est le cas de vision simultanée. La vision binoculaire^ n'est donc obtenue que si les deux yeux, non seulement voient, mais fusionnent. Le fonctionnement régulier de l'appareil moteur des yeux, en particulier de la convergence, est naturellement indispensable: nous pourrons donc conclure qu'une vision binoculaire normale est l'indice d'un é(at normal de cet appareil. L'inverse cependant n'est pas vrai et l;i motilité oculaire peut être normale, sans que la vision binoculaire le soit aussi.
On obtient de très bons résultats par le diploscope de Rémij. Cet appareil se compose d'une tige de 1"\2U: une extiémité supporte un carton où sont figurées 4 lettres, deux consonnes et deux voyelles (K 0 L A, parexenq^le) : à l'autre extrémité, le malade appuie la racine du nez : vers le milieu de la tige est un écran percé de plusieurs trous. Si l'on emploie le premier dispositif, ou épreuve à i lettres (2 trous espacés de (> centimètres), le sujet voit de l'œil droit les consonnes KL et du gauche les voyelles OA, et par le fait du fusionnement KOLA. Si Ton emploie le deuxième dispositif, ou
APPAREIL OCULAIRE MOTEUR
épreuve à o lettres (2 trous espacés de 4 centimètres), le sujet voit de l'œil droit KO et du gauche OL, au total KOL.
Si le sujet ne voit dans la première expérience que KL et dans la seconde que KO, l'œil droit seul fixe ; c'est l'inverse s'il ne voit que OA ou OL; dans tous ces cas la vision binoculaire n'existe pas et il faudra en rechercher les causes.
Le procédé de la lecture contrôlée consiste à tenir le doigt ou un crayon à mi-distance d'un texte de grosseur moyenne, placé à la dis-
Fig. IC). — Examen au diploscope de Rém\ .
«, disposition des orifices pour l'épreuve à i leltres. — A, disposition dos orifices pour l'épreuve à 3 lettres.
tance normale de la lecture. Si le sujet ne peut tout lire, sans que la téte ou le livre soient déplacés, c'est que le crayon masque, pour un œil, certains mots; l'autre œil ne fixe donc pas et le sujet ne jouit pas de la vision binoculaire.
Quant à l'examen par le stéréoscope^ il permet évidemment de juger de la vision binoculaire, mais il a moins de valeur, car la vision au stéréoscope s'éloigne des conditions musculaires ordinaires. Rappelons qu'il consiste essentiellement à faire fixer à travers des prisnK^s, augmentés ou non de verres convexes, des tests, dont
EXAMEN CLIMOUE DE 1/APPAPiEIL OCLLAIUE MOTEI R. 5Ô
l'un roprésenle, j);ir exemple, un cheval et l'autre un cavalier; si le sujet a la vision binoculaire, il fusionnera les images de chaque œil et verra le cavalier en place sur le cheval: sil a la vision simultanée, il vei'ra ces deux images plus ou moins superposées, mais non fusionnées; s'il a seulement la fixation monoculaire, l'autre œil étant exclu de la vision commune, il ne verra qu'une des images.
