D. EXAMEN DE LA PUNI.LE

Il se fait à l'état statique ou à l'état dynamique.

A l'état statique, on examinera le malade, soit à la lumière du jour, soit à ï celai rage oblique. Rappelons que ce dernier procédé d'examen consiste à projeter sur l'œil, au moyen d'une loupe, les rayons émanés d'une source lumineuse placée latéralement (lig. 17). Les conditions d'un bon examen de la pupille sont : faible éclairage (examen à la chambre obscure) et relâchement de l'accommodation (fixation par le sujet d'un point éloigné de plusieurs mètres).

Il faudra étudier d'abord la forme de la pupille, c'est-à-dire la

APPAREIL OCULAmE MOTEUR.

régularité de sa circonférence, puis ses dimensions. Nous savons qu'une pupille doit être considérée comme étant dans un état anormal si elle a moins de 2 millimètres ou plus de 6 millimètres de diamètre. Ces chiffres s'entendent pour un éclairage moyen; chaque fois qu'on examine les dimensions d'une pupille, il faut avoir présent à l'esprit qu'elles sont fonction de l'intensité de l'éclairage et tenir

Fig. il. — Examen objectif à leclairage oblique.

La loupe projette vin cône lumineux, dont le sommet touclie l'œil au point examiné.

compte de ce facteur : il est donc nécessaire de se mettre toujours dans des conditions identiques d'éclairage, pour obtenir des résultats comparables.

On a proposé divers appareils, ou pupillomèlres, destinés à mesureiexactement les dimensions pupillaires. Ces appareils, bons pour des recherches très précises, sont inutiles en clinique.

Les dimensions d'une pupille devront toujours être coiuparées à celle de l'œil opposé, pour la recherche de l'égalité pupillaire (ou isocorie). L'inégalité pupillaire, ou anisocorie, est presque toujours l'indice d'un état pathologique local ou général. I n certain noinhre d'individus ont une anisocorie congénitale qui, malgré ce caractère de congénitalité, peut être d'ordre pathologique: il seiuble cepen-

EXAMILN CLI.MUl K DK I/AI'PAREIL OClLAiUI': MOTEUR.

dant que dans des cas assez rares il puisse exister une inégalité l»upillaire réelleuient physiologique, sans aucune lésion locale ou à distance. On a prétendu que l'inégalité pupillaire pouvait exisler sans lésions proprement dites, comme manifestation d'un état ditiérent de la réfraction des deux yeux: cette vaiàété d'anisocorie n'existe pas.

C'est surtout dans la recherche de l'inégalité pupillaire qu'il faudra avoir nn éclairage rigoureusement égal pour chaque pupille : on dev^a donc, si l'on recourt à l'éclaii'age oblique, déplacer la lampe de chaque côté du uialade ou la faire tenir ohliqueuient en haut et en face de lui, afin d'obtenir cette é^ialité indispensable de l'éclairage. La meilleure faeon de rechercher l'égalité des pupilles consiste à se placer dans la chauibre noire: la lanq^e, donnant une Irés faible clarté, est séparée du malade par un écran. L'observateur se tient à un mètre de lui, et, au uioyen du miroir plan, projette la lumière alternativement dans l'un et l'autre œil, dont l'oi'ifice pupillaire se détache en rouge vif: l'éclairage est ainsi à la fois faible et rigouieusement égal.

L'un de nous a proposé un procédé, la (( iinjdi iase pi'ovoquée », destiné à mettre en évidence ïiiiécjalilé pupillaire latente, c'est-àdire invisible, ou peu visilde, par les procédés d'exauien ordinaires. H suffi! d'insliller dans les deux yeux un nombre égal de gouttes d'une solution de cocaïne à 4 7o d'euphialminc à "2 -'/^,. Au bout de 8 à 15 minutes, les pupilles se dilatent et l'examen au jour, ou mieux à la chambre noire, montre, dans certains cas, l'inégalité pupillaire, bien mise en évidence paice que le mydriatique a allaibli le muscle constricteur et a pernris au sympalhique de donner sa mesure. Il y a avantage à ne pas trop perdre de vue le malade pendant que se fait cette dilatation pupillaire; l'inégalité est surtout visible lorsque la dilatation commence et peut disparaître qujnd la mydriase a atteint son maximum.

A l'état dynamique, on fera l'exaitien des réfle,rcs pupillaire^.

Le plus important est \o réflexe photo-moteur. La pupille, dia- ])hragme de l'écran irien, se rétrécit dans les cas d'éclairage intense, pour mettre la rétine à l'abri de l'éblouissement et des irradiations lumineuses; lors de changement brusque dans l'intensité de l'éclairage, elle met à l'abri la réfine qui, derrière cet

APPAREIL OCliLAmE MOTEUR.

écran protecteur, s'adapte plus lentement à l'intensité nouvelle.

On voit souvent rechercher ce réflexe au lit du malade, dont le dos est tourné dii côté de la fenêtre; ces condilions d'observation sont défectueuses.

Si le malade peut se lever, on le fait asseoir bien en face de la fenêtre; on masque un œil complètement, l'autre n'étant caché qu'en partie pour permettre à l'observaleur de voir la pupille; puis on déplace brusquement la main qui assombrissait l'œil observé; la pupille doit se contracter aussitôt.

Si le malade ne peut se lever et si son lit n'est pas directement en face d'une fenêtre, on procède ainsi : un œ\\ est masqué complètement; l'autre reste ouvert; une lampe ou un rat de cave sont tenus derrière la tête du patient et brusquement portés devant lui; la pupille observée doit se contracter.

Ces examens peuvent être suiïisants dans certains cas; mais pour des recherches précises ou dans les cas douteux, il faut recourir à l'examen en chambre noire, pour le malade levé, ou pratiqué le soir, pour le malade alité. Si le sujet est examiné en chambre noire, il faudra l'y laisser quelques instants avant de rechercher le réflexe; faute de cette ob.^curation préalable (Babinski), une pupille normale peut avoir des réflexes défectueux. Le patient, assis à côh'' de hi lampe obture un de ses yeux; avec la loupe, on condense, par éclairage oblique, les rayons en un cône lumineux, dont on dirige la pointe sur le sourcil ou la tempe; la pupille est encore dans l'ombre de la monture de la loupe ou des doigts qui la tiennent; puis, brusquement, par un très faible déplacement de la loupe, on projette le cône lumineux sur la pupille; l'œil passe donc d'une obscurité très grande à un éclairage intense et le réflexe photo-moteur est facilement observé.

11 faut avoir soin de faire fixer au patient un point déterminé et un peu éloigné, de façon qu'il ne change pas son accommodation et sa convergence en cours d'examen.

La réaction consensuelle relève du réflexe photo-moteur. Elle consiste en ceci : lorsqu'on éclaire un œil, non seulement sa pupille doit se contracter, mais aussi celle de l'œil resté dans l'obscurité. La recherche de cette réaction peut se faire à l'aide de l'éclaireur pupillaire de Dupont, ou plus simplement dans la chambre noire, en

EXAMEN CLINIQUE DE L APPVREIL OCELAmE MOTEUR. 57

plaçant un écran entre les deux yeux, afin d'en tenir un à l'abri de la lumière; on éclaire un œil et l'on observe l'aulre.

Le réflexe pupillaire à la convergence et à l'accommodation consiste en une contraclion pupillaire lorsque Wv'il fixe un objet plus rapproché qu'auparavant, c'est-à-dire converge et accommode ; voilà pourquoi il faut que l'accommodation et la convergence ne changent pas, pendant qu'on fait varier l'éclairage pour la recherche du réllexe photo-moteur. Inversement, il ne faut pas que l'éclairage se modifie, pendant qu'on recherche le réflexe à Uaccommodation et à la convergence.

La recherche se fait en obsei'vant la pupille pendant (|ue l'œil (ou les deux yeux) fixe le doigt, assez brusquement rap{)rofhé du nez.

Les autres réflexes pupillaires ne sont guère utilis('s en clinique : contraction pupillaire par irritation de la conjonctive ou de la cornée, dilatation par douleur provoquée sur un point du corps, dilatation par idée d'un objet éloigné ou obscur (réflexe psychique de Haab).

APPAREIL OCULAIRE MOTEUR

La connaissance complète de l'anatomie et de la physiologie de l'appareil oculaire moteur est indispensable pour la compréhension de sa pathologie; nous prions donc le lecteur, dans l'étude de ce chapitre, de se reporter fréquemment aux chapitres 1 et II.